ISSN 2540-8313 URL:http.\\ojs.unud.co.id\index.

php\eum Volume 51 Nomor 2mei 2016

Manajemen anestesi pada clipping aneurisma serebral

Rinal Pardomuan Purba, IB Krisna Sutawan

Bagian/SMF Instalasi Anestesi dan Terapi Intensif, Fakultas Kedokteran Universitas
Udayana/Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar Bali
e-mail:medicina_fkudayana@yahoo.co.id

Abstrak
Aneurisma serebral adalah adanya kantong atau balon pada arteri di ruang subarakhnoid. Sebagian
besar aneurisma serebral tidak menunjukan gejala klinis dan ditemukan secara tidak sengaja.
Penatalaksanaan aneurisma serebral memerlukan pendekatan komprehensif dan multidisiplin.
Evaluasi secara menyeluruh harus dilakukan dengan teliti karena penatalaksanaannya memerlukan
pemahaman tentang patofisiologi aneurisma serebral agar memberikan hasil yang optimal. Pasien
perempuan 45 tahun dilakukan clipping aneurisma dengan anestesi umum. Dilakukan monitoring dan
intervensi agar tidak terjadi gejolak hemodinamik dari mulai induksi sampai sesaat sebelum dilakukan
clipping temporer. Tekanan darah dikendalikan lebih tinggi sekitar 20% dari tekanan darah basal pada
saat clipping temporer. Pasca-pembedahan pasien dirawat di ruang terapi intensif dengan bantuan
napas kendali dan diekstubasi empat jam kemudian.
[MEDICINA.2016;50(2):163-8]
Kata kunci: aneurisma serebral, anestesi, clipping aneurisma
Abstract
Cerebral aneurysm is the pockets or balloon in an artery in the subarachnoid space. Most cerebral
aneurysms do not show clinical symptoms and discovered accidentally. Management of cerebral
aneurysm requires a comprehensive and multidisciplinary approach. A thorough evaluation must be
done carefully because its management requires an understanding of the pathophysiology of cerebral
aneurysm in order to provide optimal results. Female patients 45 years old planned for clipping the
aneurysm under general anesthesia. Monitoring and intervention to prevent hemodynamic fluctuation
of starting induction until prior to the temporary clipping. Blood pressure was controlled so that an
increase of approximately 20% of basal blood pressure during temporary clipping. Patients post-
operatively treated in the intensive therapy with the help of breath control and extubated four hours
later. [MEDICINA.2016;50(2):163-8]
Keywords: cerebral aneurysm, anesthetic, clipping aneurysms
Pendahuluan
neurisma serebral adalah media (20%), arteri basiler dan sisanya
A adanya kantong atau balon pada sirkulasi arteri posterior (5-1 sampai 0%).1
arteri di ruang subarakhnoid. Aneurisma Aneurisma dapat diklasifikasikan menjadi
serebral biasanya terbentuk akibat stres 3 tipe yaitu: kongenital, arteriosklerotik,
hemodinamik atau adanya aliran turbulen. dan mikotik. Berdasarkan ukurannya,
Angka kejadian aneurisma serebral lebih aneurisma serebral dapat diklasifikasikan
besar dijumpai pada wanita, pasien dengan menjadi: aneurisma kecil dengan ukuran <
polikistik ginjal, dan pasien dengan 11 mm, aneurisma besar dengan ukuran 11
riwayat keluarga terkena aneurisma sampai 25 mm, dan aneurisma raksasa
intrakranial atau perdarahan subarakhnoid. dengan ukuran >25 mm. Aneurisma yang
Multipel aneurisma ditemukan pada berukuran >7 mm lebih mudah ruptur.
20-30% pasien. Sekitar 85% aneurisma Berdasarkan bentuknya aneurisma serebral
serebral terdapat pada sirkulasi Willis, dapat dibagi menjadi: saccular, fusiform,
paling banyak terletak pada arteri serebral dan disecting.1,2Pasien yang menderita
anterior dan arteri komunikan anterior aneurisma serebral merupakan kasus yang
(30-35%), arteri karotis interna dan arteri jarang dan angka mortalitasnya tinggi.
komunikan posterior (25%), arteri serebral Lima puluh persen meninggal pada 4

163
minggu pertama, dan hanya 30% dari
pasien yang dapat bertahan hidup tanpa
disertai komplikasi neurologis. Hasil yang
optimal dapat dicapai bila dilakukan
evaluasi, persiapan, monitoring, dan
manajemen anestesi secara khusus
berdasarkan pemahaman patofisiologi
aneurisma serebral secara komprehensif.1,2
Fokus perhatian manajemen anestesi
clipping aneurisma memiliki perbedaan
prinsip yang mendasar dibandingkan
manajemen anestesi kasus pembedahan
yang lain.
Ilustrasi kasus
Perempuan 45 tahun, rujukan dari
salah satu Rumah Sakit Umum Daerah
(RSUD), tiba di Instalasi Gawat Darurat
Rumah Sakit Umum Pusat (IGD RSUP)
Sanglah dengan diagnosis stroke
hemoragik.
Riwayat empat hari sebelumnya,
pasien mengeluhkan sakit kepala hebat,
disertai muntah sebanyak dua kali,
kemudian pasien dibawa oleh suaminya
untuk mendapatkan pengobatan ke
puskesmas. Dalam perjalanan ke
puskesmas pasien mengalami penurunan
kesadaran. Oleh petugas puskesmas
kemudian pasien dirujuk ke salah satu
RSUD untuk mendapatkan pengobatan
yang lebih lengkap. Pasien dirawat selama
3 hari di RSUD tersebut, dan selama
perawatan mendapatkan terapi cairan
tetesan intravena NaCl 0,9%, 1500
mL/hari, sitikolin 250 mg tiap 8 jam
intravena, ranitidin 50 mg tiap 12 jam
intravena, dan asam traneksamat 1000 mg
tiap 6 jam intravena. Selama perawatan
kesadaran pasien semakin memburuk.
Saat tiba di RSUP Sanglah pasien
dengan nilai kesadaran Glasgow Coma
Scale (GCS) Eye1, Verbal 1, Motoris 2,
napas spontan frekuensi napas 18x/menit,
tekanan darah 160/100 mmHg.
Pemeriksaan status neurologis ditemukan
kesan parese nervus VII kiri supranuklear
dan lateralisasi hemiparesis kiri flaksid.
Pemeriksaan computerized tomograhy
(CT) scan kepala tampak gambaran
perdarahan intrakranial dan perdarahan
subaraknoid. Pasien diterapi dengan O2 8
liter per menit, NaCl 0,9% 1500 ml/24
jam, parasetamol 1 gram tiap 6 jam
intravena, manitol 20% 100 ml tiap 4 jam
intravena, nimotop 10 mg tiap 24 jam,
asam traneksamat 1 gram tiap 6 jam
intravena, dan omeprazol 40 mg tiap 24
jam. Pasien dilakukan trepanasi evakuasi
clots cito dengan anestesi umum, dan
pascaoperasi pasien dirawat di ruang terapi
intensif dengan bantuan ventilasi mekanik.
Pasien dirawat di ruang terapi intensif
selama 7 hari, kemudian setelah
kondisinya membaik pasien dipindah ke
ruang perawatan biasa.
Di ruang perawatan dilakukan
pencitraan CT-angiografi, dan ditemukan
adanya aneurisma leher sempit multipel
pada segmen dan cabang arteri serebri
media kanan, dengan ukuran masing-
masing adalah 6 mm dan 10 mm.
Kemudian pasien direncanakan untuk
dilakukan clipping aneurisma.
Saat evaluasi praanestesi dari
pemeriksaan fisis ditemukan pasien
dengan kesadaran kompos mentis,
frekuensi napas 14 kali per menit, suara
napas vesikuler tidak terdengar suara
tambahan di paru. Suara jantung ke-1 dan
ke-2 tunggal reguler, tidak ada murmur,
denyut nadi 92 kali per menit, tekanan
darah 160/90 mmHg.
Pemeriksaan penunjang didapatkan
hasil sebagai berikut: leukosit 7.630/µL,
hemoglobin 10,2 g/dL, hematokrit 29,7%,
trombosit 409 x103/uL, waktu perdarahan
1 menit, waktu pembekuan 9 menit 30
detik, PT 11,1 (10,6), APTT 33,4 (37,2),
INR 0,96, albumin 3,77 g/dL SGOT 29,7
U/L, SGPT 40,6 U/L, ureum 5 mg/dL,
kreatinin 0,56 mg/dL, Na+ 139 mmol/L,
K+3,99 mmol/L. Pemeriksaan rontgen
toraks posisi anterior posterior ditemukan
kesan kardiomegali, gambaran paru tidak
tampak kelainan. Pemeriksaan
elektrokardiografi didapatkan irama sinus
denyut jantung 78 kali per menit, aksis
normal.
Di ruang operasi dilakukan
monitoring, dengan pemasangan
164
elektrokardiografi, saturasi perifer,
pemeriksaan tekanan darah invasif, dan
kateter vena sentral.
Tehnik anestesi yang dilakukan
adalah anestesi umum dengan pemasangan
pipa oro-trakhea. Untuk menumpulkan
refleks laringioskopi intubasi diberikan
fentanyl 4 µg/kgbb, kemudian diinduksi
dengan target control infussion (TCI)
propofol model schnider dengan target
efek 3 µg/ml, sampai pasien terinduksi.
Untuk memfasilitasi laringoskopi intubasi
diberikan rokuronium 0,6 mg/kgBB dan
penyemprotan lidokain intratrakea 1,5
mg/kgBB. Pemeliharaan anestesi
dilakukan dengan oksigen, udara, TCI
propofol schinider target efek 2,5 µg/ml,
dan sevofluran 0,2 volume persen, fentanyl
berkala 50 µg tiap 30 menit dan
rokuronium kontinu 10 µg/kgBB/menit.
Ventilasi tekanan positif diberikan dengan
continous mandatory ventilation (CMV)
dengan pengaturan volume tidal 6
ml/kgBB dan frekuensi napas 14 x/menit.
Sekitar 30 menit sebelum membuka
duramater, diberikan manitol 20%
sebanyak 200 ml, bertujuan untuk
memberikan lapangan operasi yang
optimal.
Pada saat dilakukan clipping
temporer diberikan norepinefrin sebesar
0,05 µg/kgBB/menit, untuk menjaga
tekanan darah pasien berada pada kisaran
20% lebih tinggi dari tekanan darah
basalnya.
Operasi berlangsung selama 4 jam
10 menit, pascaoperasi pasien dirawat di
ruang terapi intensif dengan bantuan
napas ventilasi mekanik. Setelah empat
jam dirawat di ruang terapi intensif, pasien
diekstubasi dan kemudian dirawat sampai
5 hari di ruang terapi intensif. Hari ke-
enam pasien dipindahkan untuk dirawat
diruang perawatan biasa, karena
kondisinya sudah stabil.
Diskusi
Pada saat evaluasi praanestesi
pasien aneurisma serebral, seorang ahli
anestesiologi harus mengetahui jumlah,
lokasi, dan ukuran aneurisma. Ahli
anestesi melakukan pemeriksaan tanda
vital dan defisit neurologis, tidak hanya
komplikasi neurologis, tetapi komplikasi
non-neurologis juga harus dievaluasi dan
harus dicari informasi tentang pengobatan
yang sedang diberikan. Pasien dan
keluarga harus diinformasikan tentang
risiko yang berkaitan dengan anestesi.
Dijelaskan bahwa ruptur aneurisma hebat
atau perdarahan ulangan dapat terjadi
walaupun angka kejadiannya kecil. Pasien
dan keluarga juga diinformasikan tentang
kemungkinan transfusi darah, dan
perawatan dengan ventilasi mekanik
pascaoperasi.1,3 Pada kasus ini posisi,
lokasi dan ukuran aneurisma sudah
diketahui dari hasil pencitraan CT-
angiografi. Pasien dan keluarga telah
dijelaskan tentang segala risiko dan
komplikasi yang mungkin terjadi.
Monitor standar, kateter urin, dan
alat pengukur temperatur harus disiapkan.
Dipasang minimal dua kateter intravena
perifer dengan ukuran besar (14-18) dan
pemasangan monitoring invasif tekanan
darah. Pemasangan kateter vena sentral
tidak terlalu penting, namun pada kasus ini
dilakukan pemasangan kateter vena sentral
dengan pertimbangan kemungkinan
diperlukan pemberian vasopressor dan
untuk mengantisipasi bila terjadi
kehilangan darah yang cukup besar.
Pada pembedahan clipping
aneurisma tujuan umum anestesi adalah:
[1] Mengontrol agar tidak banyak
perubahan pada tekanan gradien
transmural aneurisma, [2] Memelihara
tekanan vena sentral dan penghantaran
oksigen yang adekuat, [3] Menghindari
gejolak yang besar dan tiba-tiba pada
tekanan intrakranial, [4] Memfasilitasi
kondisi yang optimal pada lapangan
pembedahan, [5] Turunkan tekanan
aneurisma selama clipping (hipotensi dan
clipping sementara), [6] Manejemen
iskemik sementara, dan [7] Smooth
emergence serta evaluasi neurologik
segera.
Gradien transmural adalah
perbedaan antara tekanan pada aneurisma
165
(tekanan arteri rerata) dan tekanan diluar
aneurisma (tekanan intrakranial).
Peningkatan tekanan darah dan turunnya
tekanan intrakranial yang tiba-tiba harus
dihindari dan segera diterapi dengan obat
yang memiliki awitan cepat, karena hal ini
dapat memicu ruptur aneurisma.1 Periode
yang kemungkinan besar menimbulkan
gejolak hipertensi adalah saat melakukan
laringoskopi intubasi, pemasangan
pinning, dan insisi kulit. Pemberian opioid
fentanyl dosis tinggi pada kasus ini
diharapkan dapat menumpulkan gejolak
hipertensi yang dapat terjadi pada periode-
periode tersebut.
Dalam manajemen anestesi salah
satu tujuan induksi adalah untuk
menumpulkan respon hipertensi akibat
laringoskopi atau intubasi trakea. Selama
induksi penurunan atau peningkatan yang
dapat ditoleransi adalah 20% dari nilai
awal pasien.2,3 Untuk mencegah terjadinya
peningkatan gradien transmural pada saat
intubasi dapat dilakukan dengan cara: [1]
Intubasi hanya dilakukan bila sudah
tercapai relaksasi penuh, [2] Berikan
opioid tinggi sebelum dilakukan intubasi,
[3] Intubasi dilakukan dengan lembut dan
cepat oleh seorang ahli anestesi yang
berpengalaman, dan [4] Bila tekanan darah
naik selama intubasi berikan dosis opioid
tambahan sampai tekanan darah terkontrol.
Pada kasus ini pasien diinduksi dengan
propofol. Efek merugikan dari penggunaan
propofol adalah terjadinya penurunan
tekanan darah yang besar. Namun dengan
pemberian opioid fentanyl dosis tinggi
dosis propofol dapat dikurangi, sehingga
tidak terjadi perubahan tekanan darah yang
berarti. Kami menggunakan mesin TCI
untuk dapat mengontrol dosis propofol
yang diberikan sesuai dengan konsentrasi
yang diharapkan di plasma.
Tekanan perfusi serebral adalah
perbedaan antara tekanan arteri rerata dan
tekanan intrakranial. Tekanan perfusi
serebral yang adekuat menyediakan
oksigenasi otak dan mencegah iskemia.
Memelihara tekanan perfusi penting
dilakukan karena pada otak yang terkena
cidera dapat terjadi kerusakan
autoregulasi. Tekanan perfusi harusnya
dipelihara dengan euvolemia dan
vasopresor seperti penilefrin atau
norepinefrin. Dapat pula disiapkan obat-
obat penurun tekanan darah onset cepat
seperti esmolol, hidralazin, nicardipine,
sodium nitroprusside sebelum intubasi.2,4
Pada kasus ini disiapkan vasopressor
norepinefrin dan penurun tekanan darah
nicardipine, namun selama operasi tidak
terjadi perubahan tekanan arteri rerata
yang bermakna, sehingga obat-obat
tersebut tidak digunakan selama periode
pembedahan.
Relaksasi otak adalah upaya
membuat lapangan operasi yang baik
dengan meminimalkan retraksi otak.
Secara umum dihindari penggunaan
anestesi yang berpotensi menyebabkan
vasodilator serebrovaskular, penggunaan
serebrovasokontriktif, dan
serebrodepresan. Pada kasus ini upaya
menciptakan kondisi relaksasi otak
dilakukan dengan mekanik dan
farmakologi. Secara mekanik diupayakan
dengan memposisikan kepala dan leher
sedemikian rupa agar tidak terjadi
obstruksi pada aliran balik serebral dan
memberikan tekanan ventilasi normal.
Secara farmakologi pemeliharaan anestesi
tanpa menggunakan N2O, karena bersifat
vasodilator serebral. Untuk
mengoptimalkan relaksasi otak diberikan
pemeliharaan sevofluran dosis kurang dari
1 minimum alveolar consentration (MAC),
karena penggunaan dosis yang lebih besar
dari 1 MAC, dapat menyebabkan
vasodilatasi serebral sehingga volume
darah serebral meningkat dan otak
menjadi kembung. Propofol digunakan
sebagai obat induksi dan pemeliharaan
anestesi yang utama, diharapkan dapat
menurunkan volume darah serebral
sehingga relaksasi otak dapat optimal.
Penggunaan kombinasi agen volatil dosis
rendah dan propofol kontinu untuk
pemeliharaan anestesi pada kasus ini
diharapkan dosis masing-masing obat
dapat dikurangi, sehingga gejolak
166
hemodinamik tidak terlalu besar sementara
efek anestesinya tetap optimal.
Untuk mengoptimalkan relaksasi
otak pada kasus ini diberikan manitol 20%
sebanyak 200 ml. Manitol akan
meningkatkan gradien tekanan osmotik
pada sawar darah otak yang masih utuh
agar dapat menggeser air ke jaringan
longgar. Dosis yang digunakan adalah
0,5-1 g/kgBB diberikan sebelum membuka
duramater. Efek manitol mulai setelah
10-15 menit, puncaknya 30-45 menit dan
berakhir 2-4 jam, pemberian dosis yang
lebih besar akan memperpanjang lama
kerja manitol. Bila digunakan pada sawar
otak yang cidera, manitol dapat
menimbulkan rebound edema dan
hipertensi intrakranial sekunder. Manitol
seharusnya tidak digunakan bila
osmolaritas serum plasma lebih besar dari
330 mOsm/L. Furosemid dosis 1 mg/kgBB
atau dengan kombinasi manitol 5-20 gram
dapat menurunkan tekanan intrakranial dan
mencegah otak kembung. Terapi
kombinasi lebih efektif daripada
menggunakan kedua obat ini secara
tunggal, tetapi hal ini dapat menimbulkan
efek keluarnya cairan bebas dan elektrolit
yang lebih besar, sehingga kemungkinan
menimbulkan hipovolemia dan hipotensi.
Efektivitas dari larutan hiperosmolar
tergantung pada “reflection coefficient”.1
Hiperventilasi yang ringan dan
bersifat sementara, dapat digunakan
dengan hati-hati, karena tehnik ini
berpotensi menyebabkan penurunan aliran
darah otak. Saat lapangan pembedahan
sudah adekuat, PaCO2 sebaiknya dijaga
pada nilai antara 35-38 mmHg. PaCO2
yang lebih rendah memperbaiki
komplians, namun PaCO2 seharusnya
tidak diturunkan sampai di bawah 25
mmHg.2 Pada kasus ini ventilasi tekanan
positif diberikan dengan pola CMV, laju
napas 14x/menit dan volume tidal 6
ml/kgBB. Tidak dilakukan tehnik
hiperventilasi karena target PaCO2 terjaga
antara 36-38 dan tidak terdapat gangguan
pada lapangan pembedahan.
Aneurisma berukuran besar akan
berisiko terjadi ruptur selama intraoperatif,
maka dokter bedah biasanya melakukan
oklusi sementara di proksimal arteri untuk
memfasilitasi diseksi dan clipping. Untuk
mengurangi risiko iskemia fokal di otak,
periode oklusi tidak boleh terlalu lama.
Lama oklusi selama 10 menit dikatakan
aman, namun ketika lebih dari 20 menit
oklusi menyebabkan hasil yang lebih jelek.
Hipertensi terkendali mungkin diperlukan
selama oklusi untuk memaksimalkan aliran
kolateral. Hipertensi hanya diperbolehkan
setelah clipping temporer telah dilakukan.
Biasanya digunakan penilefrin, epedrin
atau norepinefrin intravena.1,3 Pada kasus
ini untuk menaikan tekanan darah secara
terkendali digunakan norefineprin dosis
0,05 µg/kgBB/menit. Tekanan darah naik
sekitar 20% selama clipping temporer
sehingga aliran kolateral dapat
dimaksimalkan.
Batuk, bucking, muntah, dan
hipertensi seharusnya dihindari untuk
meminimalkan udem otak. Pasien
seharusnya dirawat di ruang intensif untuk
monitoring dan pemeriksaan neurologis.
Setelah pembedahan pasien harus dapat
merespon perintah verbal sesegera
mungkin agar dapat dilakukan penilaian
status neurologis. Waktu sadar dari
pengaruh anestesi yang memanjang atau
ditemukan defisit neurologis yang baru,
adalah indikasi untuk dilakukan CT
angiografi untuk menyingkirkan adanya
perdarahan intraserebral atau oklusi
pembuluh darah. Peningkatan 20-30%
tekanan darah dari nilai preoperatif
berisiko perdarahan intrakranial dan udem.
Hal ini dapat dicegah dengan pemberian
anelgesia, obat-obat antihipertensi, atau
lidokain.3,4 Pada kasus ini, pascaoperasi
pasien dirawat diruang terapi intensif,
diberikan analgesia kontinu intravena
opioid fentanyl 0,5 µg/kgBB/jam dan
pasien diobservasi dengan monitoring
yang ketat. Setelah empat jam dirawat
tidak ditemukan gangguan status
neurologis, pasien dapat merespon
167
perintah verbal dan memenuhi kriteria
ekstubasi.
Ringkasan
Dilaporkan penatalaksanaan
anestesi pada pasien wanita usia 45 tahun
yang dilakukan tindakan pembedahan
clipping aneurisma. Tehnik anestesi
pilihan pada kasus ini adalah anestesi
umum napas kendali dengan menggunakan
opioid sebagai regimen utama. Dilakukan
monitoring hemodinamik secara ketat
dengan pemasangan monitoring tekanan
darah invasif. Intervensi farmakologi
dilakukan untuk menjamin tidak terjadi
gejolak hemodinamik. Relaksasi otak
dicapai dengan menggunakan tehnik
mekanik yaitu mengendalikan ventilasi,
dan secara farmakologi dengan
menggunakan manitol 20%. Kondisi
pasien pascaoperasi stabil dan dilanjutkan
dengan monitoring pascaoperasi di ruang
terapi intensif. Pasien kembali ke ruang
perawatan setelah kondisi secara umum
membaik.
Daftar pustaka
1. Lecours M, Gelb WA. Anesthesia for
the surgical treatment of cerebral
aneurysms. Colombian Journal of
Anesthesiology. 2015;43:45-51.
2. Vrasjkov V, Kolak R, Uram BA,
Uvelin A, Kiselicki J. Anesthesia
complications and clinical outcome for
ruptured intracranial aneurysms: a
retrospective comparison between
endovascular coiling and neurosurgical
clipping. Turk J. 2012;42(3):477-83.
3. Feng LB, Yang KC, Fu WZ. Review
of aneurysmal subarachnoid
hemorrhage focus on treatment,
anesthesia, cerebral vasospasm
prophylaxis, and therapy. Acta
Anaesthesiologica Taiwanica.
2014;52:77-84.
4. Chowdhury T, Petropolis A, Wilkinson
M, Schaller Bernhard, Sandu Nora,
Ronald B Cappelani. Controversies in
the Anesthetic Management
Intraoperative Rupture of Intracranial
Aneurysm. Anesthesiology Research
and Practice. 2014;3:1-10.
168