LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

CVA (CEREBRO VASKULER ACCIDENT)

DI RUANG 24B RUMAH SAKIT SAIFUL ANWAR MALANG

OLEH:
RIZKY EKA SAVITRI

NIM:
1301200020

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG

JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI DIII KEPERAWATAN LAWANG
 BAB I
TINJAUAN PUSTAKA
CEREBRO VASKULER ACCIDENT

1.1 Pengertian
1.1.1 CVA disebut juga stroke adalah suatu gangguan neurologis akut, yang
disebabkan oleh karena gangguan peredaran darah ke otak dimana
secara mendadak (dalam beberapa detik), atau secara tepat (dalam
beberapa jam) timbul gejala dan tanda sesuai dengan daerah fokal di
otak yang terganggu. (Prof. Dr. dr. B. Chandar, hal 181)

1.1.2 Stroke merupakan cedera otak yang berkaitan dengan obstruksi aliran
darah otak, (Elisabeth, J, Corian, hak 181)

1.1.3 CVA merupakan gangguan sirkulasi cerebral dan sebagai salah satu
manifestasi neurologi yang umum dan timbul secara mendadak
sebagai akibat adanya gangguan suplay dalam ke otak (Depkes RI
1996, hal 149)

1.2 Klasifikasi
CVA pada dasarnya dibagi 2 kelompok besar
1.2.1 Stroke Iskemik
Secara patogenesis dibagi menjadi
1) Stroke trombolik
Yaitu stroke yang disebabkan karena tombosis di arteri karotis
interna secara langsung masuk ke arteri serebri media
Stroke jenis ini sering dijumpai pada kelompok usia 60 - 90 tahun.
Serangan gejala CVA sekunder dari trombosis sering datang pada
waktu tidur atau waktu mulai bangun
2) Stroke embolik
 Yaitu stroke iskemik yang disebabkan oleh karena emboli yang
pada umumnya berasal dari jantung.
Emboli biasanya mengenai pembuluh-pembuluh kecil dan sering
dijumpai pada titik bifurkasi dimana pembuluh darah menyempit.
Stroke iskemik secara lazim dibagi menjadi :
1) TIA (Transient Iskhemik Attach)
Gangguan neurologik yang timbul secara tiba-tiba dan
menghilang dalam beberapa menit sampai beberapa jam (tidak
melebihi 24 jam)
Disfungsi neurologi bisa sangat parah disertai tidak sadar sama
sekali dan hilang fungsi sensorik serta fungsi motorik.
2) RIND (Reversible Iskhemic Neurologic Deficit)
gejala neurologik menghilang dalam waktu lebih 24 jam
3) Progressive Stroke
Gejala neurologik bertambah lama bertambah berat
4) Completed Stroke
Gejala neurologik dari permulaan sudah maksimal (stabil)

1.2.2 Stroke hemoragik, dibagi menjadi

1) Perdarahan Intraserebral
yaitu perdarahan di dalam jaringan otak
 2) Perdarahan subaraknoid
Yaitu pendapatan di ruang subaraknoid yang disebabkan oleh
karena pecahnya suatu aneurisma atau arterio - venosus
mallformation (AUM)

1.3 Etiologi
1.3.1 Thrombosis Otak
Thrombosis merupakan penyebab yang paling umum ari CVA dan
yang paling sering menyebabkan thrombosis otak adalah
atherosklerosis. Penyakit tambahan yang paling sering kali dijumpai
pada trombosis hipotensi da tipe lain-lain cidera vaskuler seperti
arteritis.

1.3.2 Emboli Serebral

Merupakan penyumbatan pembuluh darah otak, oleh bekuan darah
atau lemak, udara pada umumnya emboli berasal dari trombus di
jantung yang terlepas dan menyumbat sistem nyeri serebral. Emboli
serebral pada umumnya berlangsung cepat dan gejala yang timbul
kurang dari 10 - 30 detik.

1.3.2 Perdarahan Intraserebral

Terjadi akibat pecahnya pembuluh darah otak, hal ini terjadi karena
aterosklerosis dan hipertensi. Keadaan ini pada umumnya terjadi pada
usia di atas 50 tahun sehingga akibat pecahnya pembuluh darah arteri
otak.

1.3.4 Ruptura Aneurisma Sekuler (Gerry)

Merupakan lepuhan yang lemah dan berdinding tipis yang menonjol
pada tempat yang lemah.
1.4 Tanda dan Gejala
1.4.1 Serangan iskemik sepintas
Berlangsung hanya beberapa menit, sembuh dengan sempurna dan
tidak terdapat gangguan neurologis yang menetap
1.4.2 Iskomia pada hemisfer serebral
- Kelemahan wajah bagian bawah, jari-jari tangan, lengan dan
tungkai, kontralateral dan singkat.
- Nyeri pegal pada bagian tubuh kontralateral terhadap tempat
iskemia
1.4.3 Iskemia pada batang otak
- Ditandai dengan vertigo, tinitus, diplopia, disartia, dipsnoe, iskemia
arteri, arteri vertebralis.
- Potensial untuk terjadinya iskemik reversibel
1.4.4 Gangguan neurologi iskemik reversibel
Berlangsung lebih lama dengan kesembuhan tetapi dan gangguan
minimal
1.4.5 Stroke involution
Gangguan neurologi tambahan yang terjadi secara berangsur-angsur
bisa bertambah buruk atau terbentuknya kelainan baru
1.4.6 Stroke lengkap
Gangguan neurologi menetap, menentukan infark pada jaringan otak.
1.5 Patofisiologi

Usila Bekuan darah, Lemak Arterosklerosis,

udara hypertensi
  
Penurunan aktivitas Penyempitan pembuluh Tekanan pembuluh darah
simpatis 
 Darah otak 
Penurunan tekanan darah  Aneurisma
 Emboli 
Suplay darah otak Pecahnya pembuluh
menurun darah
 
Iskhemi jaringan otak Perdarahan intraserebral

Gangguan sirkulasi serebral


Perubahan perfusi jaringan serebral

Gangguan pada otak sbg pusat koordinasi
tubuh

Gangguan semua sistem

N. VII Gangguan Gangguan N. X

transmisi koordinasi otak
   
Kerusakan Persepsi sensori Kelemahan Kerusakan
komunikasi verbal menelan
 
Perubahan Kerusakan
persepsi sensori mobilitas fisik

Kurang perawatan
- Gangguan harga diri
- Kurang pengetahuan
1.6 Prognosa
1.6.1 Tergantung pada luas jaringan yang mengalami infark
1.6.2 30 - 40% penderita pada TIA lebih dari satu kali mengalami infark
serebral dalam 5 tahun
1.6.3 TIA yang amat sering, seringkali jinak

1.7 Komplikasi
1.7.1 Dini (0-48 jan pertama)
Odema serebri, defisit neorologis memperberat, mengakibatkan
peningkatan TIK, herniasi dan akhirnya kematian
1.7.2 Jangka pendek
Pnemonia (akibat imobilisasi) infark miokard, emboli paru (cenderung
terjadi 7-14 hari paska stroke)

1.8 Pemeriksaan Penunjang

1.8.1 CT-Scan
Akan dapat menemukan daerah yang kepadatannya menurun,
digunakan untuk membedakan adanya perdarahan infark, iskemia,
hematom, odema.
1.8.2 Angiografi
Gunakan mencari penyumbatan darah dan menentukan penyebab
stroke
1.8.3 Position Scanning
Untuk memberikan gambaran metabolisme cerebral
1.8.4 Pungsi Lumbal
Menunjukkan adanya tekanan normal

1.8.5 EEG
Untuk melihat area yang spesifik dari lesi otak
1.8.6 Ultra Sonografi
Mengidentifikasi penyakit arterio vena, arterio sklerosis
 1.8.7 Sinar - X Tengkorak
Klasifikasi partial penyakit arterio vena, arterio sklerosis
1.8.8 Teknik Doppler
Untuk mengetahui arteri sklerosis yang rusak

1.9 Penatalaksanaan
1.9.1 Empat tujuan pengobatan, menyelamatkan jiwa, membatasi kerusakan
otak, mengurangi ketergantungan dan deformitas, mencegah
terjadinya penyakit.
1.9.2 Pertahankan agar jalan nafas selalu bebas, pemberian cairan elektrolit
dan kalori adekuat, hindari ulcus decubitus
1.9.3 Larutan urea hipertonik 1 - 1,5 9 /Kg, IV
1.9.4 Rehabilitasi dan latihan termasuk fisioterapi, tetapi pekerjaan dan
terapi biara
1.9.5 Obat dari koagulan
1.9.6 Tirah baring dan penurunan rangsangan eksternal
 BAB II
ASUHAN KEPERAWATAN
TEORI

2.1 Pengkajian
Data yang dikumpulkan akan bergantung pada letak, keparahan, durasi
patologi.
2.1.1 Riwayat kesehatan yang berhubungan dengan faktor resiko, keadaan
biopsiko-sosio-spiritual
2.1.2 Aktivitas / istirahat
Gejala : Kesulitan untuk melakukan aktivitas karena 'kelemahan,
kehilangan sensori atau paralisis
Tanda : gangguan tonus otot dan kelemahan umum, gangguan
penglihatan, gangguan tingkat kesadaran
2.1.3 Sirkulasi
Gejala : adanya penyakit jantung, polisitemia, riwayat hipotensi
postural,
Tanda : Hipertensi, frekuensi nadi bervariasi disritmia
2.1.4 Integritas Ego
Gejala : perasaan tidak berdaya, putus asa
Tanda : emosi yang labil, kesulitan untuk mengekspresikan diri
2.1.5 Eliminasi
Gejala : perubahan pola berkemih, distensi abdomen
2.1.6 Makanan / Cairan
Gejala : nafsu makan hilang, mual muntah, kehilangan sensasi,
adanya riwayat diabetes, peningkatan lemak dalam darah
Tanda : kesulitan menelan, obesitas
2.1.7 Neurosensori
Gejala : pusing, nyeri kepala, penglihatan menurun, gangguan rasa
pengecapan dan penciuman.
 Tanda : status mental / tingkat kesadaran : coma ekstremitas
lemah, paralise wajah, aphasia, pendengaran, reflek pupil
dilatasi
2.1.8 Nyeri / kenyamanan
Gejala : sakit kepala
Tanda : tingkah laku yang tidak stabil, gelisah
2.1.9 Pernafasan
Gejala : merokok (faktor risiko)
Tanda : batuk, ketidakmampuan menelan, hambatan jalan nafas,
ronki
2.1.10 Keamanan
Gejala : gangguan dalam penglihatan perubahan persepsi terhadap
orientasi tempat tubuh, gangguan berespon terhadap panas
dan dingin.
2.1.11 Interaksi Sosial
Tanda : gangguan dalam berbicara, ketidakmampuan untuk
berkomunikasi
2.1.12 Penyuluhan
Gejala : adanya riwayat hipertensi pada keluarga, stroke,
pemakaian kontrasepsi

2.2 Diagnosa dan intervensi keperawatan

2.2.1 Perubahan perfusi jaringan
1) Dapat dihubungkan dengan : interupsi aliran darah, vasospasme
serebral, edema serebral
2) Kemungkinan dibuktikan oleh : perubahan tingkat kesadaran,
perubahan dalam respon motorik/sensorik; gelisah, perubahan
tanda-tanda vital.
3) Kriteria Evaluasi
- Mempertahankan tingkat kesadaran fungsi kognitif dan
motorik / sensori
 - Mendemontrasikan tanda-tanda vital stabil.
4) Intervensi keperawatan
(1) kaji faktor-faktor yang berhubungan dengan penyebab
terjadinya koma atau menurunnya perfusi jaringan otak
R/ mempengaruhi intervensi
(2) Catat status neurologis dan bandingkan dengan keadaan
normal
R/ mengetahui kecenderungan tingkat kesadaran dan
potensial peningkatan TIK dan mengetahui lokasi luas dan
kemajuan kerusakan SSP
(3) Pantau tanda-tanda vital
R/ reaksi mungkin terjadi oleh karena tekanan / trauma
serebral pada daerah vasomotor otak
(4) Evaluasi pupil : ukuran, bentuk, kesamaan dan reaksi
terhadap cahaya
R/ reaksi pupil berguna dalam menentukan apakah batang
otak tersebut masih baik. Ukuran dan kesamaan pupil
ditentukan oleh keseimbangan antara persyaratan simpatis
dan parasimpatis yang mempersarafinya
(5) Catat perubahan dalam penglihatan : kebutuhan, gangguan
lapang pandang
R/ gangguan penglihatan yang spesifik mencerminkan daerah
otak yang terkena dan mempengaruhi intervensi yang akan
dilakukan
(6) Kaji fungsi bicara jika pasien sadar
R/ perubahan dalam isi kognitif dan bicara merupakan
indikator dari lokasi
(7) Letakkan kepala engan posisi agak ditinggikan dan dalam
posisi anatomis
R/ menurunkan tekanan arteri dengan meningkatkan drainase
dan meningkatkan sirkulasi
 (8) Pertahankan keadaan tirah baring : ciptakan lingkungan yan
tenang
R/ aktivitas yang kontinu dapat meningkatkan TIK, istirahat
dan ketenangan diperlukan untuk pencegahan terhadap
perdarahan dalam kasus stroke hemoragik
(9) Cegah terjadinya mengejan saat defekasi dan pernafasan
yang memaksa
R/ manuver valsava dapat meningkatkan TIK dan
memperbesar risiko terjadinya perdarahan
(10) Kaji adanya kedutan, kegelisahan yang meningkat, peka
rangsang dan serangan kejang
R/ merupakan indikasi adanya meningeal kejang dapat
mencerminkan adanya peningkatan TIK /trauma serebral
yang memerlukan perhatian dan intervensi selanjutnya.

Kolaborasi
- Beri oksigen sesuai indikasi
- Beri obat sesuai indikasi anti koagulasi, antifibrolitik, antihipertensi
- Pantau pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi
2.2.2 Kerusakan mobilitas fisik
1) Dapat dihubungkan dengan : keterlibatan neuromuskuler
kelemahan, parestesia, kerusakan perseptual/kognitif
2) Kemungkinan dibuktikan oleh : ketidakmampuan bergerak dengan
tujuan dalam lingkungan fisik, kerusakan koordinasi
3) Kriteria evaluasi
- Mempertahankan posisi optimal dari fungsi yang dibuktikan
oleh tak adanya kontraktur
- Meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang terkena
- Mendemonstrasikan teknik yang memungkinkan melakukan
aktivitas
- Mempertahankan integritas kulit
 4) Intervensi keperawatan
(1) kaji kemampuan pasien dalam melakukan aktifitas secara
fungsional / luasnya kerusakan awal dan dengan cara yang
teratur
R/ mengidentifikasi kekuatan dan dapat memberikan
informasi mengenai pemulihan
(2) Ubah posisi pasien etiap 2 jam
R/ menurunkan risiko terjadinya trauma / iskemia jaringan
(3) Letakkan pasien pada posisi telungkup satu kali atau dua kali
sehari jika pasien dapat mentoleransinya
R/ membantu mempertahankan ekstensi pinggul fungsional
(4) Latih pasien untuk melakukan pergerakan ROM atif dan pasif
untuk semua ekstremitas
R/ : Meminimalkan atrofi otot, meningkatkan sirkulasi,
membantu mencegah kontraktur
(5) Gunakan penyangga dengan ketika pasien berada dalam
posisi tegak, sesuai indikasi
R/ : penggunaan penyangga dapat menurunkan resiko
terjadinya subluksasi lengan
(6) Evaluasi penggunaan dari / kebutuhan alat bantu untuk
pengaturan posisi
R/ : kontraktur fleksi dapat terjadi akibat dari otot fleksor
lebih kuat dibandingkan dengan otot ekstensor
Tindakan Kolaborasi
- berikan tempat tidur khusus sesuai indikasi
- Konsultasikan dengan ahli fisioterapi secara aktif, latihan
resistif, ambulan pasien
- Berikan obat relaksan otot, antispasmodik, sesuai indikasi

2.2.3 Kerusakan komunikasi Verbal

1) Dapat dihubungkan dengan kerusakan sirkulasi serebral, kerusakan
beuromuskuler, kehilanga tonus
2) Kemungkinan dibuktikan oleh kerusakan artikulasi,
ketidakmampuan untuk bicara, ketidakmampuan menghasilkan
komunikasi tertulis
3) Kriteria Evaluasi
- Mengindikasikan pemahaman tentang masalah komunikasi
- Membuat metode komunikasi dimana kebutuhan dapat
diekspresikan
- menggunakan sumber dengan tepat
4) Intervensi keperawatan
(1) Kaji derajat disfungsi
R/ : membantu menentukan daerah dan derajat kerusakan
serebral yang terjadi dan kesulitan pasien dalam beberapa
proses komunikasi
(2) berikan metode komunikasi alternatif
R/ : memberikan komunikasi tentang kebutuhan berdasarkan
keadaan yang mendasarinya
(3) Antisipasi dan penuhi kebutuhan pasien
R/ : bermanfaat dalam menurunkan frustasi bila tergantung
pada orang lain
(4) Diskusikan mengenal hal-hal yang dikenal pasien, pekerjaan,,
keluarga, hobi
R/ : meningkatkan percakapan yang bermakna dan
memberikan kesempatan untuk keterampilan praktis
Kolaborasi
- Konsultasikan dengan /rujuk kepada ahli terapi wisata
R/ : pengkajian secara individual kemampuan bicara dan
sensori, motorik, dan kognitif berfungsi untuk mengidentifikasi
kekurangan kebutuhan terapi.
2.2.4 Perubahan Persepsi Sensori
1) Dapat dihubungkan dengan perubahan persepsi sensori transmisi,
integrasi, stres psikologis.
2) Kemungkinan dibuktikan oleh disorientasi terhadap waktu, tempat,
orang, perubahan dalam pola perilaku, konsentrasi buruk,
perubahan pola komunikasi, inkoordinasi motor.
3) Kriteria evaluasi
- memulai / mempertahankan tingkat kesadaran
- mengakui perubahan dalam kemampuan
4) Intervensi keperawatan
(1) Evaluasi adanya gangguan penglihatan
R/ : munculnya gangguan penglihatan dapat berdampak
negatif terhadap kemampuan pasien untuk menerima
lingkungan
(2) Kaji kesadaran sensorik
R/ : penurunan kesadaran terhadap sensorik dan kerusakan
perasaan berpengaruh buruk terhadap keseimbangan posisi
tubuh
(3) Berikan stimulasi terhadap rasa suntikan
R/ : membantu melatih kembali jaras sensorik untuk
mengintegrasikan persepsi
(4) Observasi respon perilaku pasien seperti rasa bermusuhan,
menangis, afek tidak sesuai halusinasi
R/ : respon individu dapat bervariasi tetapi umumnya yang
terlihat seperti emosi labil, apatis
(5) Lakukan validasi terhadap persepsi pasien
R/ : membantu pasien untuk mengidentifikasi
ketidakkonsistenan dari persepsi dan integrasi stimulus

2.2.5 Kurang perawatan diri

1) Dapat dihubungkan dengan : kerusakan neuromuskuler, penurunan
kekuatan dan ketahanan, kehilangan kontrol, nyeri, depresi
2) Kemungkinan dibuktikan leh : kerusakan kemampuan melakukan
ADL
3) Kriteria evaluasi
- mendemonstrasikan teknik untuk memenuhi kebutuhan
perawatan diri
- melakukan aktivitas perawatan diri dalam tingkat kemampuan
sendiri
- mengidentifikasi sumber pribadi
4) Intervensi Keperawatan
(1) Kaji kemampuan dan tingkat kekurangan untuk melakukan
kebutuhan sehari-hari
R/ : membantu dalam mengantisipasi pemenuhan kebutuhan
secara individual
(2) Pertahankan dukungan sikap, yang tegas , beri pasien waktu
ya cukup untuk mengerjakan tugasnya
R/ : Pasien akan memerlukan empati tetap perlu untuk
mengetahui pemberi asuhan yang akan membantu pasien
secara konsisten
(3) Kaji kemampuan pasien untuk berkomunikasi tentang
keutuhannya
R/ : tidak dapat mengatakan kebutuhannya pada fase
pemulihan akut tetapi biasanya dapat mengontrol kembali
fungsi sesuai perkembangan proses penyembuhan.
(4) Buat rencana terhadap gangguan penglihatan yang ada
Kolaborasi
- Berikan obat suppositori dan pelunak feces
R/ : dibutuhkan pada awal untuk membantu menciptakan .
merangsang fungsi defekasi teratur
- Konsultasikan dengan ahli fisioterapi
R/ : memberikan bantuan untuk mengembangkan rencana terapi
dan mengidentifikasikan kebutuhan alat penyokong khusus
 DAFTAR PUSTAKA

Depkes RI, 1996, Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Gangguan Sistem
Persarafan, Diknakes, Jakarta.

Engram, Barbara, 1998, Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah, Volume

3, EGC, Jakarta.

Doenges, M.E., Moorhouse M.F.,Geissler A.C., 2000, Rencana Asuhan

Keperawatan, Edisi 3, EGC, Jakarta.
 FORMAT PENGKAJIAN DATA
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

BIODATA
Nama : Tn.SP
Jenis Kelamin : laki-laki
Umur : 53 tahun
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Satpam
Agama : islam
Pendidikan terakhir : SMA
Alamat : Lawang
No. Register : 102490xx
Tanggal MRS : minggu, 6 September 2015
Tanggal Pengkajian : Senin, 7 September 2015

KESEHATAN KLIEN RIWAYAT

1. Keluhan utama / alasan masuk rumah sakit :nyeri di lengan kanan skala
nyeri 7, P: sejak kamis 4 hari yang lalu, Q : seperti tertusuk tusuk, R : di
lengan kanan atas, S : skala 7, T : nyeri menetap. Alasan masuk rumah
sakit tangan dan kai kanan tidak bisa digerakkan dan lengan kanan atas
sakit
2. Riwayat Penyakit Sekarang : pada hari kamis 3 September 2015 tangan
dan kaki kanan klien tiba-tiba tidak bisa digerakkan dan lemas kemudian
dibawa ke RSUD Lawang, pada tanggal 6 September dirujuk ke RSSA
dan dibawa ke UGD kemudian dirawat di 24b saat ini tangan dan kaki
kanan masih lemas dan bicara pelo.
3. Riwayat kesehatan yang lalu : Hipertensi, DM type 2 sejak 5 tahun yang
lalu
4. Riwayat kesehatan keluarga : kedua kakak kandung klien menderita DM
dan Hipertensi
POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI
A. POLA TIDUR/ISTIRAHAT
1. Waktu bangun : 21.00
2. Waktu bangun : 04.00
3. Masalah tidur : tidak ada
4. Hal-hal yang mempermudah tidur : merasa lelah
5. Hal-hal yang mempermudah klien terbangun : gelisah
B. POLA ELIMINASI
1. BAB : bewarna kuning, padat, tidak ada darah
2. BAK : bewarna kuning, 5x/hari volume +- 2000ml
3. Kesulitan BAB dan BAK : belum BAB sejak sabtu (2 hari yang lalu)
4. Upaya mengatasi masalah tersebut : -
C. POLA MAKAN DAN MINUM
1. Jumlah dan jenis makanan : +- 10 sendok makan, jenis : bubur dengan
soto/sayur bening dengan lauk ikan/daging
2. Waktu pemberian makan : pagi 07.00, siang 12.00, sore 17.00
3. Jumlah dan jenis cairan : enteral 1500ml/hari, oral 750ml
4. Waktu pemberian cairan : enteral 20 tetes/menit, oral pagi dan siang
5. Pantangan : pantangan makanan untuk penyakit DM (gula berlebih)
HT (jerohan, berlemak)
6. Masalah makan dan minum
a. Kesulitan mengunyah : tidak ada
b. Kesulitan menelan : ada
c. Mual muntah : tidak ada
d. Tidak dapat makan sendiri : bisa
7. Uapay mengatasi masalah : makan bubur/makan yang halus-halus, diit
rendah garam rendah lemak
D. KEBERSIHAN DIRI/PERSONAL HYGIENE
1. Pemeliharaan badan : seka diatas tempat tidur pagi dan sore
2. Pemeliharaan gigi dan mulut : bersih
3. Pemeliharaan kuku : bersih dan tidak panjang
 E. POLA KEGIATAN/AKTIVITAS LAIN
Tidak ada/bed rest total

DATA PSIKOSOSIAL
A. Pola komunikasi : kurang baik, bicara pelo dan tidak banyak bicara
B. Orang yang paling dekat dengan klien : istri klien
C. Rekreasi : -
hobby : bekerja
penggunaan waktu senggang : berdiam diri
D. Dampak dirawat di RS : jenuh
E. Hubungan dengan orang lain/ interaksi sosial : kurang
F. Keluarga yang dihubungi bila diperlukan : istri klien

DATA SPIRITUAL
A. Ketaatan beribadah : saat sehat taat beribadah, saat sakit tidak solat
B. Keyakinan terhadap sehat sakit : sakit merupakan cobaan dari allah
sehingga harus sabar dan ikhlas
C. Keyakinan terhadap penyembuhan : klien meyakini bisa sembuh

PEMERIKSAAN FISIK
A. Kesan umum/kesadaran umum : CM / keadaan umum lemah
TTV
Suhu : 37o C TD : 180/100 mmHg RR : 20x/mnt nadi : 78x/mnt
TB : 169 cm BB : 68 kg
B. Pemeriksaan kepala dan leher :
1. Kepala dan rambut
a. Bentuk kepala : simetris, tidak ada lesi
Ubun-ubun : tidak ada massa abnormal
Kulit kepala : normal
b. Rambut : hitam dan sedikit putih
Penyebaran dan keadaan rambut : merata
 Bau : tidak sedap
Warna : hitam dan sedikit putih
c. Wajah : simetris kanan kiri
Warna kulit : sawo matang
Struktur wajah : normal
2. Mata
a. Kelengkapan dan kesimetrisan : lengkap, tidak ada kontak mata
b. Kelopak mata (palbebra) : baik
c. Konjungtiva dan sclera : konjungtiva merah muda, sclera : putih
d. Pupil : bewarna hitam normal
e. Kornea iris: normal
f. Ketajaman penglihatan/ visus : tidak terkaji
g. Tekanan bola mata : tidak terkaji
3. Hidung
a. Tulang hidung dan posisi septum nasi : normal
b. Lubang hidung : normal
c. Cuping hidung : tidak ada pernafasan cuping hidung
4. Telinga
a. Bentuk telinga : simetris kanan kiri , ukuran normal,
ketegangangan telingan normal
b. Lubang telinga : normal
c. Ketajaman pendengaran : kurang baik
5. Mulut dan faring
a. Keadaan bibir : tidak simetris, bibir kanan agak jatuh
b. Keadaan gusi dan gigi : gig lengkap tidak ada perdarahan gusi
c. Keadaan lidah : bewarna merah muda
6. Leher
a. Posisi trakhea : normal tidak bergeser
b. Tiroid : tidak ada pembesaran
c. Suara : pelo
d. Kelenjar lymphe : tidak ada pembesaran
 e. Vena jugularis ; teraba tidak ada pembesaran
f. Denyut nadi karotis : teraba

C. Pemeriksaan integumen (kulit)

a. Kebersihan : bersih
b. Kehangatan : hangat
c. Warna : sewo matang
d. Turgor ; kembali< 2 detik
e. Tekstur : normal
f. Kelembapan : lembap
g. Kelainan pada kulit : tidak ada
D. Pemeriksaan payudara dan ketiak
a. Ukuran dan bentuk payudara : tidak terkaji
b. Warna payudara dan areola : tidak terkaji
c. Kelaian pada payudara dan puting : tidak terkaji
d. Axila dan clavikula : tidak terkaji
E. Pemeriksaaan torak/ dada
1. Inspeksi torak
a. Bentuk torak : simetris, tidak ada edema, tidak ada massa abnormal
b. Pernafasan : frekuensi 20x/mnt irama ronkhi
c. Tanda kesulitan bernafas : klien batuk-batuk
2. Pemeriksaan paru
a. Palpasi getaran suara (vokal fremitus)
Tidak sama, lebih cepat yang kanan
+ -
+ -
b. Perkusi : resonan
c. Auskultasi
- Suara nafas : vesikuler
- Suara ucapan : -
- Suara tambahan :
Ronchi
 + -
- -
- -
Whezing
- -
- -
- -
 3. Pemeriksaan jantuung
a. Inspeksi dan palpasi
- Pulpasi : denyutan aorta teraba
- Ictus cordis : ICS V mid clavikula sinistra
b. Perkusi
- Batas jantung : tidak lebih dari 4 cm ke arah kiri dari garis mid
sterna
c. Auskultasi
- Bunyi jantung I : reguler
- Bunyi jantung II : Reguler
- Bising/murmur : tidak ada
- Frekuensi denyut jantung : 78x/mnt
F. Pemeriksaan abdomen
a. Inspeksi
- Bentuk abdomen : gemuk, tidak ada lesi, tidak ada masa
abnormal
- Benjolan/massa : tidak ada
b. Auskultas
- Peristaltik usus : 5-20 x/mnt
- Bunyi jantung anak/BJA : tidak ada
c. Palpasi
- Tanda nyeri tekan : tidak ada
- Benjolan/massa : tidak ada
- Tanda ascites : tidak ada
- Hepar : tidak teraba
- Lien : tidak teraba
- Titik mc. Burne : tidak ada nyeri
d. Perkusi
- Suara abdomen : timpani
- Pemeriksaan ascites : tidak ada ascites
G. Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya
1. Genetalia
a. Rambut pubis : tidak terkaji
b. Meatus urethra : tidak terkaji
c. Kelainan-kelainan pada genetalia eksterna dan daerah inguinal :
tidak ada
2. Anus dan perineum
a. Lubang anus : tidak terkaji
b. Kelainan pada anus : tidak terkaji
c. Perenium :tidak terkaji
H. Pemeriksaan muskuloskeletal (ekstremitas)
a. Kesimetrisan otot : simetris kiri kanan
b. Pemeriksaan oedema :
- -
- -
c. Kekuatan otot
331 555
333 555
d. Kelainan pada ekstremitas dan kuku : pengisian kapiler lebih dari 3
detik
I. Pemeriksaan nerologi
a. GCS : 456
b. Meningeal sign : kaku kuduk (-) kernign sign (-) brudzinski sign (-)
c. Fungsi motorik : massa otot normal, tonus otot normal, kekuatan otot 3
d. Fungsi sensorik : NII : pupil iso 3mm, NIII, IV, VI : intack, N VII :
intack, N IX, X : defiasi, NXI : intack, NXII : paralise
e. Refleks : fisiologis normal, patologis tidak ada
J. Pemeriksaan status mental
a. Kondisi emosi/perasaan : gelisah, mengerang
b. Orientasi : tidak ada gangguan
c. Proses pikir : baik
d. Persepsi : penyakit yg diderita merupakan cobaan
 e. Bahasa : indonesia

PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Diagnosa medis : CVA trombosis + DM
B. Pemeriksaan diagnostik
a. Labolatorium : GD sewaktu : 418 mg/dl, kolesterol : 164 mg/dl, Hb :
14,7 g/dl, leukosit : 10,06 103/ml, trombosit : 281 103/ml, GD puasa
304 mgdl, GD 2 jam pp : 385 mg/dl, asam urat : 6,9 mg/dl, HDL : 37
mg/dl, LDL : 97 mg/dl, trigliserida : 89 mg/dl
b. CT scan : infark subakut di corona radiata kiri, capsula interna limb
anterior kiri, suspeck infantile type mastoid kiri
c. Foto thorax AP : jantung dalam batas normal, paru dalam batas
normal, sinus dan diafragma normal
PENATALAKSANAAN DAN TERAPI
Peroral : aspilet 160 mg, simustatin 20mg, omeprazole 20mg, amitriptiline 12,5
mg, citicolin 250 mg
Inject : citicolin 250 mg, insulin 0-0-10unit, IUFD NS 0,9% 20 tpm

Malang, 7 September 2015

Perawat
Rizky Eka Savitri
NIM : 1301200020
 ANALISA DATA
Nama pasien : Tn. SP
Umur : 53 tahun
No. Reg : 102490xx
DATA PENUNJANG MASALAH ETIOLOGI
S: “tangan kanan saya sakit yang atas” Nyeri akut Gangguan
O: grimace sirkulasi
TTV : TD = 180/100mmhg serebral
S : 37o C nadi : 78x/mnt RR : ↓
20x/mnt Gangguan
kooordinasi otak
↓
Kelemahan
↓
Kerusakan
mobilitas fisik
↓
nyeri akut

S:- Kerusakan gangguan

O : bicara pelo, bicara tidak jelas, komunikasi sirkulasi
mengerang, gelisah, tidak ada kontak verbal serebral
mata, bibir tidak simetris, CT scan: ↓
infark subakut di corona radiata kiri Perubahan
perfusi jaringan
serebral
↓
Gangguan pada
otak sbg pusat
koordinasi tubuh
↓
 NVII
↓
Kerusakan
komunikasi
verbal

Gangguan
S : “tangan dan kaki lemes” Kerusakan sirkulasi
O : kekuataan otot mobilitas fisik serebral
331 555 ↓
333 555 Gangguan pada
Keterbatasan pergerakan sendi
otak
↓
Gangguan
koordinasi otak
↓
Kelemahan
↓
kerusakan
mobilitas fisik

HT
S : “lengan saya sakit”
Ketidakefektifan ↓
O : pengisian kapiler lebih dari 3 detik,
perfusi jaringan Tekanan
bronkospasme, TTV : TD =
serebral pembuluh darah
180/100mmhg
↓
S : 37o C nadi : 78x/mnt RR :
Aneurisma
20x/mnt
↓
CT scan : infark akut di corona radiata
Pecahnya
kiri
pembuluh darah
↓
Gangguan
sirkulasi
serebral
↓
Perubahan
perfusi jaringan
serebral
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama pasien : Tn. SP
Umur : 53 tahun
No. Reg : 102490xx

No tanggal Rumusan diagnosa keperawwatan TTD

1. 7 Sept Nyeri akut b/d kerusakan mobilitas fisik d/d nyeri
2015 lengan kanan atas, skala nyeri 7, nyeri menetap,
meringis, TD 180/100 mmHg
2. 7 Sept Kerusakan komunikassi verbal b/d gangguan pada
2015 sistem saraf pusat d/d bicara pelo, bibir tidak simetris
3. 7 Sept Kerusakan mobilitas fisik b/d gangguan pada sistem
2015 saraf pusat d/d keterbatasan pergerakan sendi,
kekuatan otot
331 555
333 555
4. 7 Sept Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b/d
2015 gangguan sirkulasi serebral d/d pengisian kapiler
lebih dari 3 detik, bronkospasme, TD 180/100mmHg
 PRIORITAS MASALAH

Nama pasien : Tn. SP

Umur : 53 tahun
No. Reg : 102490xx

No tanggal Rumusan diagnosa keperawwatan TTD

1. 7 Sept Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b/d
2015 gangguan sirkulasi serebral d/d pengisian kapiler
lebih dari 3 detik, bronkospasme, TD 180/100mmHg
2. 7 Sept Nyeri akut b/d kerusakan mobilitas fisik d/d nyeri
2015 lengan kanan atas, skala nyeri 7, nyeri menetap,
meringis, TD 180/100 mmHg
3. 7 Sept Kerusakan mobilitas fisik b/d gangguan pada sistem
2015 saraf pusat d/d keterbatasan pergerakan sendi,
kekuatan otot
331 555
333 555
4. 7 Sept Kerusakan komunikassi verbal b/d gangguan pada
2015 sistem saraf pusat d/d bicara pelo, bibir tidak simetris
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama pasien : Tn. SP

Umur : 53 tahun
No. Reg : 102490xx
no DX KEP TUJUAN INTERVENSI RASIONAL TT
1. Ketidakefektifan Setelah dilakukan (1) kaji faktor-faktor yang 1. mempengaruhi intervensi
perfusi jaringan tindakan berhubungan dengan penyebab 2. mengetahui kecenderungan tingkat
serebral b/d keperawatan selama terjadinya koma atau menurunnya kesadaran dan potensial peningkatan
gangguan x24 jam klien perfusi jaringan otak TIK dan mengetahui lokasi luas dan
sirkulasi serebral menunjukkan status (2) Catat status neurologis dan kemajuan kerusakan SSP
d/d pengisian sirkulasi bandingkan dengan keadaan 3. reaksi mungkin terjadi oleh karena
kapiler lebih dari KH : normal tekanan / trauma serebral pada daerah
3 detik, - Menunjukkan (3) Pantau tanda-tanda vital vasomotor otak
bronkospasme, TTV stabil (4) Evaluasi pupil : ukuran, bentuk, 4. reaksi pupil berguna dalam
TD - Mempertahanka kesamaan dan reaksi terhadap menentukan apakah batang otak
180/100mmHg n tingkat cahaya tersebut masih baik. Ukuran dan
kesadaran (5) Catat perubahan dalam penglihatan kesamaan pupil ditentukan oleh
fungsi kognitif : kebutuhan, gangguan lapang keseimbangan antara persyaratan
 dan pandang simpatis dan parasimpatis yang
motorik/sensori (6) Kaji fungsi bicara jika pasien sadar mempersarafinya
k (7) Letakkan kepala engan posisi agak 5. gangguan penglihatan yang spesifik
ditinggikan dan dalam posisi mencerminkan daerah otak yang
anatomis terkena dan mempengaruhi intervensi
(8) Pertahankan keadaan tirah baring : yang akan dilakukan
ciptakan lingkungan yang tenang 6. perubahan dalam isi kognitif dan
(9) Kolaborasi bicara merupakan indikator dari lokasi
- Beri oksigen sesuai indikasi 7. menurunkan tekanan arteri dengan
- Beri obat sesuai indikasi anti meningkatkan drainase dan
koagulasi, antifibrolitik, meningkatkan sirkulasi
antihipertensi 8. aktivitas yang kontinu dapat
- Pantau pemeriksaan laboratorium meningkatkan TIK, istirahat dan
sesuai indikasi ketenangan diperlukan untuk
pencegahan terhadap perdarahan
dalam kasus stroke hemoragik
9. terapi farmakologis sangant penting
untuk kesembuhan klien
2. Nyeri akut b/d Setelah dilakukan 1. Kaji skala nyeri 1. Untuk mengetahui tingkat nyeri klien
kerusakan tindakan 2. Pantau TTV 2. Untuk mengetahui keadaan umum
mobilitas fisik d/d keperawatan x24 jam 3. Ajarkan teknik distraksi dan pasien
nyeri lengan klien menunjukkan relaksasi 3. Untuk mengalihkan perhatian nyeri
kanan atas, skala tingakt nyeri ringan 4. Kolaborasi pemberian analgetik klien
nyeri 7, nyeri KH: 5. Berikan posisi yang nyaman 4. Menghilangkan nyeri dg terapi
menetap, - tingkat nyeri farmakologis lebih efektif
meringis, TD ringan 5. Agar klien merasa lebih nyaman
180/100 mmHg - TTV normal
 IMPLEMENTASI

Nama pasien : Tn. SP

Umur : 53 tahun
No. Reg : 102490xx
NO TANGGAL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TT
1. 7 Sept 2015 1. mengkaji faktor yang b/d penyebab terjdinya penurunan fungsi jaringan otak . hasil =
Dx 1 DM dan HT
08.00 3. memantau TTV
TD : 180/100mmHg, RR : 20x/mnt, nadi: 78x/mnt, S: 37o C
4. mengevaluasi pupil : simetris, reaksi terhadap cahaya +
5. mencatat perubahan penglihatan
6. mengkaji fungsi bicara = biacara pelo
7. memposisikan kepala agak tinggi dan posisi anatomis
8. mempertahankan tirah baring total
9. melakukan kolaborasi O2, obat-oabatan peroral: simustatin 20mg, citicolin 250 mg infus
NS 0,9% 20 tpm

Dx 2 1. Mengkaji skala nyeri, skala 7

 10.00 2. memantau TTV
TD : 180/100mmHg, RR : 20x/mnt, nadi: 78x/mnt, S: 37o C
3. Mengajarkan teknik distraksi dan relaksasi yaitu mengobrol bersama keluarga,
kompres hangat di lokasi nyeri
4. Melakukan kolaborasi, aspilet 160 mg
5. Memberikan posisi yang nyaman
8 Sept 2015 3. memantau TTV
Dx 1 TD : 190/100mmHg, RR : 20x/mnt, nadi: 96x/mnt, S: 36o C
08.00 4. mengevaluasi pupil : simetris, reaksi terhadap cahaya +
5. mencatat perubahan penglihatan
6. mengkaji fungsi bicara = biacara pelo
9. melakukan kolaborasi O2, obat-oabatan peroral: simustatin 20mg, citicolin 250 mg infus
NS 0,9% 20 tpm

Dx 2 1. Mengkaji skala nyeri, skala 7

10.00 3. Mengajarkan teknik distraksi dan relaksasi yaitu mengobrol bersama keluarga, kompres
hangat di lokasi nyeri
4. Melakukan kolaborasi, aspilet 160 mg
5. Memberikan posisi yang nyaman
EVALUASI
TANGGAL/JAM EVALUASI TT
7 september 2015 DX 1
S : “tangan dan kaki kanan saya masih lemas”
O : TTV: 180/100mmHg, RR : 20x/mnt, nadi : 78x/mnt, suhu : 37o C
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi 3,4,6,9
DX 2
S: “lengan kanan saya masih sakit”
O : nyeri skala 7, TTV: 180/100mmHg, RR : 20x/mnt, nadi : 78x/mnt, suhu : 37o C
A : masalah belum tertasi
P : lanjutkan intervensi 1,3,4,5
7 Sept 2015 DX 1
S : “tangan dan kaki kanan saya masih lemas”
O : TTV: 190/100mmHg, RR : 20x/mnt, nadi : 96x/mnt, suhu : 36o C
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi 3,4,6,9
DX 2
S: “lengan kanan saya masih sakit”
O : nyeri skala 7, TTV: 190/100mmHg, RR : 20x/mnt, nadi : 96x/mnt, suhu : 36o C
A : masalah belum tertasi
P : lanjutkan intervensi 1,3,4,5