Nama :
NIP :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pangkat/Gol. Ruang :
Bid. Studi Sertifikasi :
Unit Kerja : SDN/SMPN…..
Adalah benar aktif melaksanakan tugas di SD/SMP…… sejak Januari s/d Maret 2021.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan
sebagamaina mestinya
…….., 2021
Kepala SD/SMP
Materai 10.000
Nama ..
NIP..