SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama orang tua/wali : Mugiyanto Diswan
Tempat, Tgl. Lahir : Banyumas, 10 Oktober 1969
No KTP : 3302151010690001
Pekerjaan : Petani/pekebun
Jumlah Anak : 2 (dua)
No. Handphone : 081391032058
Alamat : Cilangkap RT 05 RW 03, Gumelar, Banyumas, Jawa Tengah,
Indonesia, 53165

Adalah orang tua dari

Nama : Dwi Utami
NISN/NIM : I1J019014
Sekolah/Universitas : Universitas Jenderal Soedirman :
Tempat, Tgl. Lahir : Banyumas, 21 April 2001

Menyatakan bahwa saat ini, saya selaku orang tua/wali yang berpenghasilan sebesar Rp
650.000/ bulan.
Surat pernyataan ini diberikan kepada yang bersangkutan sebagai persyaratan Beasiswa
IDEAS. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila terdapat
pernyataan yang tidak benar maka saya bersedia mendapatkan sanksi gugur dalam Beasiswa
IDEAS.
Gumelar, 8 Februari 2021
Orang Tua/Wali

(Mugiyanto Diswan)