Jurnal

Emfisema dan Pengurangan Volume Paru: Peran Radiologi

Oleh :
Marlisha Cleary Benedicte Liono
20014101005

Masa KKM :
23 November – 6 Desember 2020

Pembimbing :
dr. Yovana Mamesah M.Kes Sp.Rad

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN RADIOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SAM RATULANGI
MANADO
2020
 Emfisema dan pengurangan volume paru: peran radiologi

Katharina Martini, Thomas Frauenfelder

Institut Radiologi Diagnostik dan Intervensional, Rumah Sakit Universitas Zurich,

Zurich, Swiss Kontribusi: ( I) Konsepsi dan desain: T Frauenfelder; (II) Dukungan
administratif: T Frauenfelder (III) Penyediaan bahan studi atau pasien: Semua
penulis; (IV) Pengumpulan dan perakitan data: K Martini; (V) Analisis dan
interpretasi data: Semua penulis; (VI) Penulisan naskah: Semua penulis; (VII)
Persetujuan akhir naskah: Semua penulis.
Korespondensi dengan: Thomas Frauenfelder. Institut Radiologi Diagnostik dan
Intervensional, Rumah Sakit Universitas Zurich, Rämistrasse 100, 8091 Zurich,
Swiss. Email: thomas.frauenfelder@usz.ch.

Abstrak: Penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) adalah salah satu penyebab utama
kematian di seluruh dunia. Salah satu temuan utama adalah emfisema paru yang
berhubungan dengan bronkitis kronis. Tanda-tanda klinis, tes fungsi paru dan
pencitraan adalah metode yang saat ini digunakan untuk mendiagnosis dan
menentukan stadium emfisema. Pengurangan volume paru-paru (LVR) dan
pengurangan volume paru-paru endoskopi (ELVR) adalah pilihan terapeutik saat
ini selain transplantasi paru dalam kasus emfisema berat. Saat ini pencitraan adalah
salah satu faktor kunci keberhasilan terapi ini. Terutama computed tomography
(CT) kuantitatif dengan kemungkinannya yang meningkat telah menjadi alat yang
layak, memberikan informasi yang rinci tentang distribusi dan heterogenitas
emfisema. Teknik pencitraan lain seperti dual-energy CT (DECT) dan fungsional
resonansi magnetik (MR) telah terbukti menambah informasi fungsional. Informasi
struktural dan fungsional ini mendukung ahli bedah toraks dan ahli paru intervensi
dalam memilih pasien dan mengoptimalkan prosedur LVR, tetapi juga
memungkinkan pengembangan terapi endobronkial baru. Pencitraan selanjutnya
akan meningkatkan hasil individu dengan mendukung pilihan terapi yang optimal.

Kata kunci: Pengurangan volume paru-paru (LVR); prosedur endobronkial;

computed tomography (CT); pencitraan pra-intervensi

Dikirim pada 08 November 2017. Diterima untuk publikasi 15 Mei 2018. doi:
10.21037/jtd.2018.05.117
Lihat artikel ini di: http://dx.doi.org/10.21037/jtd.2018.05.117
Pengantar
Penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) didefinisikan oleh Inisiatif Global
untuk Penyakit Paru Obstruktif Kronik (GOLD) sebagai penyakit yang umum,
dapat dicegah, dan dapat diobati yang ditandai dengan gejala pernapasan persisten
dan pembatasan aliran udara yang disebabkan oleh saluran napas dan / atau kelainan
alveolar biasanya disebabkan oleh paparan yang signifikan terhadap partikel atau
gas berbahaya (1). Untuk menentukan tingkat keparahan penyakit dan untuk
memandu manajemen penilaian gejala pasien PPOK, uji fungsi paru (LFT) dan
frekuensi eksaserbasi pernapasan dievaluasi. Pasien PPOK ditentukan oleh adanya
fungsi paru yang abnormal (yaitu, obstruksi aliran udara yang sebagian besar tidak
dapat diubah), menunjukkan perubahan morfologi spesifik pada saluran napas
sentral dan perifer, parenkim paru, dan pembuluh darah paru. (2,3).
Perubahan paru-paru dievaluasi dengan pencitraan radiologis computed
tomography (CT), skintigrafi paru dan magnetic resonance imaging (MRI) (4-9).
Teknik-teknik ini telah meningkatkan pemahaman kita tentang patofisiologi
gangguan ini, khususnya resonansi magnetik (MR) telah meningkatkan bagian
dalam baru (10).
Tuntutan baru pada pencitraan meningkat sejak diperkenalkannya kembali
operasi pengurangan volume paru-paru (LVR) pada tahun 90-an dan inovasi dalam
pengurangan volume paru-paru endoskopi (ELVR) seperti katup, kumparan dan
sealant serta LVR termik oleh uap sebagai terapi yang berhasil untuk emfisema (11-
16). Efek menguntungkan LVR dengan reseksi bedah jaringan paru-paru
emfisematosa disebabkan oleh dampak negatifnya terhadap mekanisme pernapasan
(14,17,18). Memahami hubungan ini membantu dalam penggunaan pencitraan
untuk menilai keberadaan, keparahan, dan luasnya perubahan anatomi dan untuk
memilih kandidat yang tepat untuk menjalani LVR (19,20).

Gambar 1 Fitur emfisema dalam radiografi konvensional. (A) Rontgen dada

posteroanterior pada pasien pria berusia 72 tahun dengan COPD GOLD III yang
menunjukkan paru-paru yang sangat membesar dengan emfisema yang dominan di
lobus atas; (B) proyeksi lateral mendatar dari kubah diafragma serta peningkatan
diameter anteroposterior dan peningkatan ruang udara retrosternal dapat dicatat.
COPD, penyakit paru obstruktif kronik; GOLD, Inisiatif Global untuk Penyakit
Paru Obstruktif Kronis.
Penilaian radiografi pasien yang mempertimbangkan LVR atau ELVR
memiliki tiga fungsi penting: (I) menegakkan diagnosis emfisema; (II) untuk
menggambarkan perluasan dan distribusi emfisema; (III) untuk mengevaluasi
kondisi lain yang mewakili kontraindikasi prosedur. Tetapi pencitraan bahkan dapat
lebih: memungkinkan perencanaan pra operasi dalam hal mengukur emfisema dan
perfusi jumlah daerah paru-paru dan mensimulasikan efek reseksi bedah (20,21).
Informasi ini dis oleh teknik baru seperti misalnya CT energi ganda (DECT) atau
informasi fungsional dari MRI belum menjadi bagian dari pedoman untuk
diagnosis, prognosis atau manajemen PPOK, tetapi dibahas untuk studi longitudinal
(22-24). Namun demikian, informasi ini adalah elemen yang menentukan dalam
menentukan apakah pasien mungkin mendapat manfaat dari prosedur LVR.
Tinjauan ini memberikan gambaran umum tentang modalitas pencitraan
saat ini dan peran mereka dalam evaluasi pasien untuk LVR dalam hal penilaian
diagnostik, perencanaan pra operasi dan pemantauan hasil. Akhirnya, alat baru
untuk memungkinkan prediksi hasil ditangani.

Peran rontgen dada untuk emfisema dan terapi

Tujuan utama pencitraan sejalan dengan evaluasi untuk prosedur LVR

adalah untuk mengukur luas dan distribusi emfisema (25).
Temuan dalam radiografi dada yang harus dievaluasi dalam evaluasi awal
kandidat LVR adalah penyakit paru interstisial tambahan selain emfisema, jaringan
parut pleura yang signifikan, dan nodul paru ( Gambar 1).
Namun, nilai dari anterior posterior (PA) dan radiografi dada lateral terbatas
dalam evaluasi LVR: radiografi dada hanya memiliki sensitivitas 40% dalam
mendeteksi emfisema (26), dan spesifisitas rendah dengan ketidaksepakatan antar
pengamat yang tinggi menghambat penghitungan yang dapat diandalkan dan
berulang dari keparahan emfisema pada pasien PPOK (27). Namun demikian,
radiografi dada sebagai modalitas pencitraan yang cepat, tersedia secara luas, dan
mudah dilakukan dengan biaya rendah dan dosis radiasi rendah memainkan peran
penting dalam tindak lanjut pasien PPOK. Radiografi dada banyak digunakan untuk
evaluasi pasca operasi setelah LVR atau setelah penempatan katup endobronkial,
sealant atau implantasi coil dan komplikasi awal atau akhir seperti pneumotoraks
atau perpindahan perangkat. Selain itu, radiografi dada penting untuk manajemen
pneumotoraks pada LVR endobronkial.
Untuk gambaran yang lebih baik tentang luas dan distribusi emfisema, serta
untuk identifikasi kontraindikasi absolut yang dapat diandalkan untuk prosedur
LVR, evaluasi tambahan dengan CT dada harus dilakukan.
Peran CT untuk penilaian emfisema

Gambaran
CT dada sebagai modalitas pencitraan cepat dengan resolusi temporal tinggi
dan kemungkinan rekonstruksi 3D dan kuantifikasi adalah modalitas pencitraan
pilihan dalam evaluasi PPOK. Untuk LVR, CT digunakan untuk mengevaluasi
keberadaan emfisema. Ini memungkinkan kuantifikasi dan karakterisasi paru-paru
yang rusak akibat emfisematosa (27). Faktor-faktor ini penting untuk memberikan
bukti tentang efek LVR bagi pasien.
Seri yang diterbitkan, termasuk National Emphysema Treatment Trial
(NETT) (12), menunjukkan bahwa pasien dengan emfisema yang dominan di lobus
atas atau heterogen paling diuntungkan dari LVR. CT adalah modalitas pencitraan
terpenting untuk menilai heterogenitas dan distribusi emfisema pada COPD untuk
menemukan kandidat yang paling diuntungkan saat menjalani LVR.
CT juga digunakan untuk mengidentifikasi kondisi / kontraindikasi
bersamaan untuk melakukan LVR seperti adanya keganasan dan keterlibatan
saluran udara (yaitu, trakeomalasia, penyumbatan mukus, bronkiektasis, kompresi
paru dan penebalan dinding bronkial) (27). Jika nodul paru yang mencurigakan
terdeteksi pada CT, nodul paru dapat dihilangkan dengan elegan dalam pengaturan
LVR. Selain itu, CT ekspirasi digunakan untuk visualisasi udara yang terperangkap
tetapi juga untuk evaluasi keruntuhan dinding bronkial selama ekspirasi (26).

Hitungan

Emfisema adalah kerusakan parenkim paru distal ke bronkiolus

terminal, yang secara radiografik terlihat sebagai kerusakan dan tidak adanya
parenkim paru normal. Tiga jenis emfisema dapat dibedakan: (I) panlobular, (II)
sentrilobular, dan (III) emfisema septum serta dapat mengevaluasi tingkat
keparahan dan distribusi perubahan paru (26) (Gambar 2). Kuantifikasi dapat
dilakukan dengan penilaian visual, semikuantitatif menggunakan densitometri
atau dengan kuantifikasi:
Karena penilaian visual menunjukkan variabilitas antar pengamat yang
tinggi dan tidak sensitif maupun tepat saat ini, terutama semiquantifikasi dan
kuantifikasi digunakan untuk menghitung jumlah emfisema pada PPOK.
Metode semikuantitatif yang paling banyak digunakan adalah skor
Goddard, di mana ahli radiologi mengevaluasi tingkat keparahan emfisema di tiga
area berbeda di setiap paru. Untuk masing-masing dari enam area ini, skor numerik
0 sampai 4 diberikan, di mana 0 menunjukkan tidak ada emfisema, dan 4 lebih dari
76% dari emfisema. Dalam sistem ini, skor total dapat berkisar dari 0 hingga 24.
Heterogenitas emfisema itu sendiri juga dinilai di setiap lokasi. Hasil dari studi
yang berbeda menunjukkan kesepakatan yang tinggi di antara pembaca, jika
penilaian dilakukan oleh ahli radiologi atau pulmonologi berpengalaman (28,29).
 Tetapi penulis lain melaporkan masih tingginya ketidaksepakatan antar
pengamat tentang teknik ini: di NETT, semua pengamat harus menjalani pelatihan
tentang satu set CT. Meskipun menggunakan ahli radiologi dada yang
berpengalaman dan terlatih sebelumnya, masih ada variabilitas antar dan intra-
pengamat yang signifikan dalam kuantifikasi emfisema (12). Untuk mengurangi
variabilitas antar pengamat, penyajian emfisema dapat ditingkatkan dengan metode
sederhana tanpa menggunakan perangkat lunak khusus, seperti misalnya dengan
lempengan tipis berbasis volume sagital, kode warna tingkat keparahan dan
distribusi emfisema. Ini disebut "CT densitometry" ( Gambar 3) memiliki akurasi
yang lebih tinggi dibandingkan dengan multiplanar rekonstruksi (MPR) (data yang
tidak dipublikasikan).
Saat ini metode kuantitatif menjadi standar acuan. Berbagai perangkat lunak
yang tersedia secara komersial dapat melakukan penghitungan emfisema otomatis.
Tujuannya adalah untuk mengidentifikasi parenkim paru dengan menghilangkan
struktur anatomi lain seperti dinding dada dan mediastinum. Meskipun pemindaian
CT memungkinkan penghitungan kepadatan jaringan menggunakan unit
Hounsfield (HU), CT dapat digunakan untuk menilai kepadatan setiap voxel di
dalam bidang paru-paru. Berdasarkan karakteristik CT terhadap karakteristik
anatomi paru dipilih ambang batas untuk membedakan jaringan paru normal dari
emfisema (27,30). Ambang batas ini biasanya berkisar dari −850 hingga −950 HU.
Gevenois dkk. ( 31,32) merekomendasikan nilai batas untuk parenkim paru
emfisematosa pada CT scan adalah −950 HU, yang saat ini mewakili standar untuk
semua perangkat lunak yang berbeda.
Menggunakan ambang batas yang lebih rendah dari -950 HU akan
meremehkan keberadaan emfisema, sementara menggunakan ambang batas yang
lebih tinggi dari −950 HU akan menyebabkan perkiraan berlebihan dari emfisema.
Secara matematis jumlah emfisema adalah persentase jaringan paru-paru di bawah
ambang batas yang dipilih. Kedua metode (yaitu, pengamat dan pendekatan
berbasis perangkat lunak) dapat digunakan tidak hanya untuk kuantifikasi
emfisema tetapi juga untuk klasifikasi distribusi anatomi dari emfisema (25).
Seperti yang telah dibahas, evaluasi LVR sangat penting untuk
menggambarkan distribusi perubahan paru-paru seperti misalnya dalam distribusi
“dominan lobus atas” atau distribusi lain (25). Pada sistem otomatis, karakterisasi
dapat dilakukan baik dengan menggunakan kuantifikasi berbasis lobus atau relatif
dengan membagi paru menjadi tiga dan digunakan untuk skintigrafi paru dan
menghitung heterogenitas emfisema dengan rasio zona atas ke bawah dari area
atenuasi rendah (LAA). Telah ditunjukkan bahwa rasio LAA obyektif sebelum
operasi berkorelasi dengan hasil bedah, seperti yang ditunjukkan oleh peningkatan
fungsi paru dan latihan maksimal (33). Teknik yang lebih baru memungkinkan
untuk menggambarkan dan mengukur kelompok emfisema, memberikan ke dalam
heterogenitas (34). Alat-alat ini berguna untuk menentukan tipe dan distribusi
emfisema dan memungkinkan pemilihan utama area target untuk LVR atau
intervensi endoskopi. Namun demikian, validasi gambar sumber tetap penting.

Gambar 2 Distribusi emfisema yang berbeda pada CT dada yang tidak

ditingkatkan. (A) Rekonstruksi aksial pada pasien pria 63 tahun menunjukkan
emfisema sentrilobular; (B) menunjukkan emfisema pada pasien wanita 58 tahun
dengan distribusi panlobular; (C) menunjukkan rekonstruksi aksial pada pasien
wanita 67 tahun dengan emfisema paraseptal; (D) menunjukkan rekonstruksi
koronal pada pasien pria 82 tahun dengan emfisema bulosa. CT, computed
tomography.

Selain jumlah dan distribusi emfisema, integritas fisura berperan penting

terutama untuk perawatan katup endobronkial (19). Celah yang tidak lengkap
sebagian besar berkontribusi pada ventilasi kolateral. Integritas fisura dapat dinilai
secara non-invasif dengan Chartis Pulmonary Assessment System (35) atau non-
invasif dengan menggunakan CT. Schuhmann dkk. menunjukkan bahwa CT
memimpin kuantitatif
Gambar 3 Pencitraan pra operasi sebelum LVR. Ini menunjukkan CT densitometry
pada pasien laki-laki 72 tahun dengan COPD GOLD III dalam (A) aksial, (B)
koronal, dan (C) rekonstruksi sagital serta (D) dataset 3D. Distribusi emfisema yang
dominan di apikal disorot dengan warna biru. Semakin tinggi skornya, semakin
tinggi adanya emfisema. Luas lobus (LAA) dan persentase luas lobus terhadap total
paru (LAA%). LVR, penurunan volume paru; CT, computed tomography; LAA,
area atenuasi rendah; COPD, penyakit paru obstruktif kronik; GOLD, Inisiatif
Global untuk Penyakit Paru Obstruktif Kronis.

untuk hasil yang sebanding dengan Chartis untuk mengklasifikasikan LVR dan
merupakan metode berharga untuk secara efektif memilih pasien yang cocok untuk
prosedur LVR berbasis katup (36). Biasanya, dalam kasus di mana integritas fisura
di bawah 95% oleh CT kuantitatif, pengukuran bronkoskopik menggunakan
teknologi Chartis dilakukan. Fisura interlobar komplit diamati hanya pada sepertiga
pasien dari penelitian besar Eropa pada katup endobronkial (EBV) LVR (13).
Meskipun validasi fisura tampak sangat mudah pada CT dada normal, ini bisa
menjadi sangat sulit terutama pada pasien dengan emfisema berat, yang juga
tercermin pada interobserver rendah (37). Dalam studi tersebut, ahli radiologi
menggunakan pencitraan MPR pada bidang sagital dan koronal, yang tampaknya
sangat membantu untuk menilai integritas fisura.
Studi menunjukkan bahwa penggambaran yang akurat dari parenkim paru
yang terkena sangat penting untuk terapi yang terfokus dan untuk meningkatkan
hasil pengobatan: Sciurba dkk. melaporkan bahwa pasien HRCT digunakan untuk
mengevaluasi distribusi emfisema dan anatomi fisura untuk menemukan daerah
paru yang sesuai untuk penempatan katup endobronkial memiliki hasil pasca-
intervensi yang lebih baik daripada kelompok kontrol (15).

Gambar 4 Pencitraan pra operasi sebelum LVR. Seorang pasien pria 64 tahun
dengan COPD GOLD IV: (A) serapan pelacak yang lebih rendah di peta perfusi
lateral skintigrafi paru berkorelasi dengan baik dengan atenuasi yang lebih rendah
pada (B) DECT dan (C) CT densitometry pada rekonstruksi sagital. (D) Ini
menunjukkan rekonstruksi aksial DECT pada pasien yang sama dan (E)
menunjukkan irisan aksial masing-masing pada CT dada yang tidak ditingkatkan
yang menunjukkan area emfisema di lobus tengah dan lingula. LVR, penurunan
volume paru; CT, computed tomography; COPD, penyakit paru obstruktif kronik;
GOLD, Inisiatif Global untuk Penyakit Paru Obstruktif Kronis; DECT, CT energi
ganda.
Studi yang berbeda menunjukkan emfisema otomatis kuantifikasi sangat
dapat direproduksi, saat menggunakan parameter pemindaian dan algoritme
rekonstruksi yang identik. Namun, belum ditunjukkan bahwa penghitungan
otomatis luas dan distribusi emfisema menawarkan keuntungan yang signifikan
dalam memprediksi apakah pasien mendapat manfaat saat menjalani LVR
dibandingkan evaluasi oleh ahli radiologi berpengalaman menggunakan
pendekatan penilaian semikuantitatif (12).
Metode kuantitatif standar saat ini dan pedoman umum untuk penilaian CT
kuantitatif tidak tersedia, meskipun mereka secara rutin digunakan di praktek klinis.

Teknik baru

Teknik baru untuk menghitung emfisema didasarkan pada DECT. Metode

ini dapat menilai perfusi paru dengan mengukur peta distribusi yodium atau
ventilasi paru dengan mengukur distribusi gas xenon yang dihirup ( Angka 4,5) (
38). Dasar dari metode ini adalah perolehan gambar pada sinar-X yang berbeda
energi dan analisis perbedaan atenuasi, memungkinkan untuk membuat peta
yodium dari parenkim paru yang mencerminkan perfusi, yang dapat memberikan
informasi fisiologis tambahan pada pasien dengan PPOK di luar penilaian
morfologi murni dengan CT standar (39). Metode baru dalam keakuratan
diagnostik CT standar mengarah ke alat satu atap dengan tetap mempertahankan
keunggulannya dibandingkan skintigrafi, tetapi menambahkan informasi struktural.
Gambar 5 Pencitraan pra-operasi sebelum LVR. Evaluasi pra operasi pasien pria
67 tahun dengan COPD GOLD III: (A) rekonstruksi koronal pada CT dada yang
tidak ditingkatkan menunjukkan emfisema yang dominan pada lobus atas,
berkorelasi dengan area atenuasi bawah pada (D) rekonstruksi koronal DECT dan
(C) ) Rekonstruksi 3D dari kumpulan data DECT yang sama. (B) Ini menunjukkan
segmentasi paru-paru pra operasi di lobus yang berbeda. LVR, penurunan volume
paru; CT, computed tomography; COPD, penyakit paru obstruktif kronik; GOLD,
Inisiatif Global untuk Penyakit Paru Obstruktif Kronis; DECT, CT energi ganda.

Penelitian Xenon Enhanced DECT (XE-DECT) menunjukkan bahwa zona

paru-paru yang diperkuat oleh xenon berkorelasi kuat dengan gangguan ventilasi
obstruktif (40). Demikian pula, cacat ventilasi yang terlihat pada XE-DECT
berkorelasi secara signifikan dengan obstruksi aliran udara pada LFEs (22,41,42)
dan dapat digunakan untuk visualisasi distribusi dan lokalisasi emfisema pada
PPOK. Sebuah studi terbaru oleh Lee dkk. menyimpulkan bahwa perubahan
atenuasi parenkim antara CT inspirasi / ekspirasi dan perubahan dinamis xenon
berkorelasi secara signifikan, dan mungkin lebih kuat sebagai parameter fungsi
paru kecuali FEV1 (22).

Peran skintigrafi

Teknik lain, yang dapat digunakan untuk mengevaluasi pasien dengan

emfisema parah yang merupakan kandidat untuk LVR adalah skintigrafi ( Gambar
6). Skintigrafi memungkinkan visualisasi ventilasi dan perfusi paru-paru dan oleh
karena itu mampu menunjukkan dominasi lobus atas dan heterogenitas emfisema.

Gambar 6 Contoh skintigrafi paru-paru. Seorang pasien laki-laki 74 tahun dengan

COPD GOLD IV menunjukkan peta perfusi di (A) anteroposterior, (B) oblik kanan
dan (C) peta perfusi oblik kiri. Area dengan serapan pelacak berkurang atau tidak
ada sama dengan area empisematosa paru. COPD, penyakit paru obstruktif kronik;
GOLD, Inisiatif Global untuk Penyakit Paru Obstruktif Kronis.
 Skintigrafi paru membantu untuk mengidentifikasi bagian paru-paru yang
paling parah terkena emfisema heterogen, tetapi berjuang dalam kasus emfisema
homogen (43). Kuantifikasi dilakukan dengan membagi paru dalam tiga area
berbeda (yaitu, area atas, tengah dan bawah) dan menghitung persentase
pengambilan pelacak dibagi menjadi ventilasi dan perfusi untuk setiap zona
tertentu.
Beberapa penulis menunjukkan kesesuaian yang tinggi antara perfusi paru
yang dinilai dengan HRCT dan pada skintigrafi, mempertanyakan skintigrafi
informasi tambahan untuk evaluasi paru membuat metode yang berlebihan dalam
evaluasi LVR seperti yang disebutkan di atas (7,44).

Peran MRI

MRI paru adalah alat pencitraan terbaru yang diperkenalkan untuk menilai
perubahan paru-paru. Saat ini MR masih memainkan peran kecil dalam pengaturan
klinis. MRI terutama digunakan sebagai modalitas pencitraan alternatif dalam kasus
di mana paparan radiasi memainkan peran yang relevan. Namun, dalam beberapa
tahun terakhir karena urutan baru, peran MR berubah dan metode ini semakin
mencapai peran sentral dalam pencitraan paru. MRI lebih dari metode pencitraan
lain yang mampu menggabungkan informasi morfologi dan fungsional (45,46).
Meskipun CT mungkin lebih baik dalam memvisualisasikan perubahan halus pada
parenkim paru, kekuatan MRI adalah pencitraan fungsional: MRI mampu
memvisualisasikan ventilasi dan waktu penyelesaian perfusi paru, dapat
menunjukkan dinamika pernapasan dan pencitraan fungsional diafragma.
Morfologi dan fungsi paru-paru juga dapat dievaluasi menggunakan MRI
yang ditingkatkan oksigen atau gas nobel: gas mulia hiperpolarisasi atau oksigen
molekuler dapat digunakan sebagai agen kontras MRI hirup yang mampu
menunjukkan ventilasi dan perfusi regional.
Demikian pula dengan pemberian media kontras darah, sinyal paru-paru
selama MRI dinamis dapat diproses dengan menggunakan kalkulasi aliran masuk
dari waktu ke waktu untuk mendapatkan parameter kuantitatif untuk aliran darah
paru, volume darah dan waktu transit rata-rata (47,48 ). Peta kuantitatif perfusi paru
yang diperoleh pada MR ini sebanding dengan skintigrafi perfusi (49,50). MRI
dengan kontras dinamis juga telah diajukan untuk evaluasi dan pemantauan
keparahan penyakit PPOK (51).
MRI paru dekomposisi Fourier, teknik yang baru-baru ini diperkenalkan
untuk pencitraan paru fungsional, memiliki kemampuan untuk memeriksa pasien
tanpa menggunakan agen kontras. Hal ini memungkinkan penilaian simultan
perfusi paru regional dan informasi terkait ventilasi (52). Meskipun akuisisi hanya
berlangsung 30 detik dan hasilnya menjanjikan, metodenya tidak terlalu kuat,
sehingga menghasilkan terlalu banyak artefak (53).
 Selain itu, MRI adalah metode yang layak untuk menilai volume paru-paru
dan mekanisme pernapasan: selain dominasi dan heterogenitas lobus atas, MRI juga
dapat memvisualisasikan gangguan gerakan pernapasan pada dinding dada dan
diafragma, yang merupakan faktor tambahan dalam COPD. Hasil pendahuluan
Suga dkk. ( 54) menunjukkan bahwa dengan MRI dinamis dimungkinkan untuk
memvisualisasikan gerakan pernafasan dinamis diafragma dan dinding dada secara
non-invasif dan untuk mengukur perbaikan atau perburukan pasca operasi pasien
yang menjalani LVR dan oleh karena itu berpotensi berguna untuk memantau efek
LVR (55 ).

Pasien mana yang harus dioperasi?

Dalam sejumlah kasus besar, LVR terbukti mengurangi dispnea dan

meningkatkan fungsi paru-paru dan kesejahteraan pasien dengan emfisema paru
lanjut. Percobaan NETT mengkonfirmasi temuan ini dan menunjukkan bahwa
pasien terpilih hidup lebih lama setelah operasi. Karena pemilihan pasien sangat
penting untuk keberhasilan prosedur, pengobatan harus dilakukan di pusat spesialis
dengan pendekatan tim multidisiplin pada pengobatan emfisema (12).
Tujuan LVR adalah untuk menghilangkan bagian paru-paru yang
mengalami empisematosa dan hiper-inflasi untuk memulihkan mekanisme
pernapasan, untuk menurunkan perangkap udara dan volume sisa yang
menghasilkan ventilasi yang lebih baik dan meningkatkan kesejahteraan pasien.
Sementara penelitian (12) menunjukkan bahwa pasien dengan emfisema heterogen
atau lobus atas dominan mendapat keuntungan dari LVR, meta-analisis lain
menunjukkan bahwa pasien dengan distribusi emfisema homogen tidak
menunjukkan manfaat dari operasi (56,57).
Kontraindikasi LVR adalah bronkiektasis berat, bula besar, kerusakan
parenkim paru masif, dan keganasan.
Oleh karena itu, penting untuk menilai heterogenitas pra operasi dan
distribusi emfisema pada PPOK dan menyingkirkan kontraindikasi untuk
menemukan kandidat yang sesuai untuk LVR. CT adalah standar referensi untuk
penilaian distribusi emfisema dan untuk perencanaan pra operasi untuk
memprediksi hasil dengan simulasi reseksi. CT kuantitatif juga dapat digunakan
untuk mensimulasikan reseksi. Saat ini alat segmentasi yang berbeda
memungkinkan selain segmentasi paru atau lob otomatis juga segmentasi daerah
semi otomatis. Hal ini memungkinkan untuk menganalisis pengaruh zona reseksi
oleh ahli bedah toraks terhadap perubahan volume paru yang rusak.
Menggabungkan perencanaan pembedahan pada CT kuantitatif dengan
parameter dari fungsi paru, MRI dinamis dan perfusi dari DECT akan
memungkinkan untuk memprediksi hasil dan dengan demikian pemilihan pasien
yang lebih baik, tetapi juga memungkinkan untuk meregangkan pasien yang
mungkin termasuk pasien yang saat ini tidak akan dioperasi.
Peran pencitraan untuk LVR endobronkial (katup, gulungan)

Teknik yang kurang invasif daripada LVR adalah penempatan katup dan
gulungan endobronkial. Tujuannya adalah untuk memblokir inflasi regional,
sekaligus memungkinkan pernafasan untuk mengurangi terperangkapnya udara dan
meningkatkan fungsi paru-paru (15). Evaluasi CT dari kandidat yang mungkin
menjalani LVR endobronkial berisi (I) penilaian keparahan dan distribusi anatomi
dari emfisema (II) identifikasi lobus target dan (III) penilaian kelengkapan celah
interlobar. Santos dkk. ( 58) menunjukkan bahwa distribusi emfisema dan integritas
fisura dekat dengan fungsi paru merupakan faktor terpenting untuk memprediksi
keberhasilan pengobatan. Anatomi fisura harus ditangani sebelum melakukan
prosedur LVR pada
PPOK sebagai penanda ventilasi kolateral interlobar seperti yang ditunjukkan di
atas: pasien dengan emfisema berat dan fisura lengkap yang digambarkan pada CT
memiliki respons yang lebih baik terhadap penempatan katup endobronkial (2,58).
Celah yang tidak lengkap
merupakan jaminan interlobar dan mengurangi efek positif dari isolasi lobar dengan
penempatan EBV (15). Temuan ini mendukung penggunaan HRCT kuantitatif
dalam memilih pasien yang paling diuntungkan dari terapi EBV (15). Saat ini
metode terkomputerisasi untuk secara otomatis memungkinkan kuantifikasi
integritas fisura sudah digunakan ( Gambar 7) ( 36).
LVR endobronkial yang menggunakan katup endobronkial satu arah
merupakan pengobatan yang dapat diterima untuk pasien dengan emfisema
dominan lobus atas dan bawah yang heterogen dan tanpa ventilasi kolateral
interlobar.
Meskipun bermanfaat, peran fisiologis dalam mencegah atelektasis,
ventilasi kolateral membatasi keberhasilan terapi pada LVR endobronkial dengan
katup pada emfisema berat, sedangkan kumparan LVR dan LVR polimer dianggap
tidak tergantung pada ventilasi kolateral.
Oleh karena itu, untuk pasien dengan ventilasi kolateral, yang tidak
dianggap sebagai kandidat untuk perawatan katup, dan untuk pasien dengan
emfisema homogen, pengenalan perawatan koil LVR adalah solusi yang
menjanjikan. Penggunaan sealant biokimia terbatas pada emfisema dominasi lobus
atas.
Setelah prosedur LVR endobronkial, indikasi untuk radiografi dada atau CT
dada termasuk pemeriksaan pneumotoraks, kontrol penempatan perangkat implan
yang memadai, deteksi migrasi perangkat, evaluasi keberhasilan terapeutik atau
pertemuan klinis selanjutnya.
Kesimpulan

Selain pemeriksaan klinis dan LFT, pencitraan merupakan salah satu faktor kunci
keberhasilan terapi bedah atau minimal invasif dari emfisema paru berat. Terutama
CT dengan kemungkinan yang semakin meningkat dalam menilai struktur paru
telah membawa bagian dalam tambahan ke dalam patologi dan mendukung ahli
bedah toraks dan ahli pneumologi intervensi dalam memilih pasien dan
mengoptimalkan prosedur LVR tetapi juga memungkinkan pengembangan terapi
endovaskular baru. Teknik yang muncul sebagai MR dan DECT akan semakin
meningkatkan hasil individu dengan mendukung pilihan terapi yang optimal.

Ucapan Terima Kasih

Tidak ada.

Catatan kaki
Konflik kepentingan: Penulis tidak memiliki konflik kepentingan untuk
diumumkan.
Referensi

1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), 2017.

Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD.
Available online: http://goldcopd.org/gold-2017-global-strategy-diagnosis-
management-prevention-copd/
2. Santos S, Peinado VI, Ramirez J, et al. Characterization of pulmonary
vascular remodelling in smokers and patients with mild COPD. Eur Respir
J 2002;19:632-8.
3. Wells JM, Washko GR, Han MK, et al. Pulmonary arterial enlargement
and acute exacerbations of COPD. N Engl J Med 2012;367:913-21.
4. Mohamed Hoesein FA, de Jong PA, Lammers JW,et al. Contribution of
CT quantified emphysema, air trapping and airway wall thickness on
pulmonary function in male smokers with and without COPD. COPD
2014;11:503-9.
5. Xia Y, Guan Y, Fan L, et al. Dynamic contrast enhanced magnetic
resonance perfusion imaging in high-risk
smokers and smoking-related COPD: correlations with pulmonary
function tests and quantitative computed tomography. COPD
2014;11:510-20.
6. Ingrisch M, Maxien D, Schwab F, et al. Assessment of pulmonary
perfusion with breath-hold and free-breathing dynamic contrast-enhanced
magnetic resonance imaging: quantification and reproducibility. Invest
Radiol 2014;49:382-9.
7. Thurnheer R, Engel H, Weder W, et al. Role of lung perfusion
scintigraphy in relation to chest computed tomography and pulmonary
function in the evaluation of candidates for lung volume reduction surgery.
Am J Respir Crit Care Med 1999;159:301-10.
8. Roach DJ, Cremillieux Y, Serai SD, et al. Morphological and quantitative
evaluation of emphysema in chronic obstructive pulmonary disease
patients: A comparative study of MRI with CT. J Magn Reson Imaging
2016;44:1656-63.
9. Jang YM, Oh YM, Seo JB, et al. Quantitatively assessed dynamic
contrast-enhanced magnetic resonance imaging in patients with chronic
obstructive pulmonary disease: correlation of perfusion parameters with
pulmonary function test and quantitative computed tomography. Invest
Radiol 2008;43:403-10.
10. Hoffman EA, Lynch DA, Barr RG, et al. Pulmonary CT and MRI
phenotypes that help explain chronic pulmonary obstruction disease
pathophysiology and outcomes. J Magn Reson Imaging 2016;43:544-57.
11. Cooper JD, Patterson GA, Sundaresan RS, et al. Results of 150
consecutive bilateral lung volume reduction
procedures in patients with severe emphysema. J Thorac Cardiovasc Surg
1996;112:1319-29; discussion 1329-30.
12. Fishman A, Martinez F, Naunheim K, et al. A randomized trial comparing
lung-volume-reduction surgery with medical therapy for severe
emphysema. N Engl J Med 2003;348:2059-73.
13. Herth FJ, Noppen M, Valipour A, et al. Efficacy predictors of lung volume
reduction with Zephyr valves in a European cohort. Eur Respir J
2012;39:1334-42.
14. Hunsaker AR, Ingenito EP, Reilly JJ, et al. Lung volume reduction surgery
for emphysema: correlation of CT and V/Q imaging with physiologic
mechanisms of improvement in lung function. Radiology 2002;222:491-8.
15. Sciurba FC, Ernst A, Herth FJ, et al. A randomized study of endobronchial
valves for advanced emphysema. N Engl J Med 2010;363:1233-44.
16. Stolk J, Versteegh MI, Montenij LJ, et al. Densitometry for assessment of
effect of lung volume reduction surgery for emphysema. Eur Respir J
2007;29:1138-43.
17. Ingenito EP, Loring SH, Moy ML, et al. Physiological characterization of
variability in response to lung volume reduction surgery. J Appl Physiol
(1985) 2003;94:20-30.
18. Rogers RM, Coxson HO, Sciurba FC, et al. Preoperative severity of
emphysema predictive of improvement after lung volume reduction
surgery: use of CT morphometry. Chest 2000;118:1240-7.
19. Davey C, Zoumot Z, Jordan S, et al. Bronchoscopic lung volume reduction
with endobronchial valves for patients with heterogeneous emphysema
and intact interlobar fissures (the BeLieVeR-HIFi study): a randomised
controlled trial. Lancet 2015;386:1066-73.
20. Hetzel J, Boeckeler M, Horger M, et al. A new
functional method to choose the target lobe for lung volume reduction in
emphysema - comparison with the conventional densitometric method. Int
J Chron Obstruct Pulmon Dis 2017;12:2621-8.
21. Flaherty KR, Kazerooni EA, Curtis JL, et al. Short-
term and long-term outcomes after bilateral lung volume reduction
surgery: prediction by quantitative CT. Chest 2001;119:1337-46.
22. Lee SM, Seo JB, Hwang HJ, et al. Assessment of regional emphysema,
air-trapping and Xenon-ventilation using dual-energy computed
tomography in chronic obstructive pulmonary disease patients. Eur Radiol
2017;27:2818-27.
23. Gierada DS, Hakimian S, Slone RM, et al. MR analysis of lung volume
and thoracic dimensions in patients with emphysema before and after lung
volume reduction surgery. AJR Am J Roentgenol 1998;170:707-14.
24. Ohno Y, Nishio M, Koyama H, et al. Oxygen-enhanced MRI, thin-section
MDCT, and perfusion SPECT/CT: comparison of clinical implications to
patient care for lung volume reduction surgery. AJR Am J Roentgenol
2012;199:794-802.
25. Washko GR, Hoffman E, Reilly JJ. Radiographic Evaluation of the
Potential Lung Volume Reduction Surgery Candidate. Proceedings of the
American Thoracic Society 2008;5:421-6.
26. Thurlbeck WM, Simon G. Radiographic appearance of the chest in
emphysema. AJR Am J Roentgenol 1978;130:429-40.
27. Muller N, Coxson H. Chronic obstructive pulmonary disease. 4: imaging
the lungs in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax
2002;57:982-5.
28. Bankier AA, De Maertelaer V, Keyzer C, et al. Pulmonary emphysema:
subjective visual grading versus objective quantification with macroscopic
morphometry and thin-
section CT densitometry. Radiology 1999;211:851-8.
29. Hersh CP, Washko GR, Jacobson FL, et al. Interobserver variability in the
determination of upper lobe predominant emphysema. Chest
2007;131:424-31.
30. Coxson HO, Rogers RM, Whittall KP, et al. A quantification of the lung
surface area in emphysema using computed tomography. Am J Respir Crit
Care Med 1999;159:851-6.
31. Gevenois PA, de Maertelaer V, De Vuyst P, et al. Comparison of
computed density and macroscopic morphometry in pulmonary
emphysema. Am J Respir Crit Care Med 1995;152:653-7.
32. Gevenois PA, Koob MC, Jacobovitz D, et al. Whole lung sections for
computed tomographic-pathologic correlations. Modified Gough-
Wentworth technique. Invest Radiol 1993;28:242-6.
33. Washko GR, Martinez FJ, Hoffman EA, et al. Physiological and computed
tomographic predictors of outcome from lung volume reduction surgery.
Am J Respir Crit Care Med 2010;181:494-500.
34. Madani A, Van Muylem A, de Maertelaer V, et al. Pulmonary
emphysema: size distribution of emphysematous spaces on multidetector
CT images-comparison with macroscopic and microscopic morphometry.
Radiology 2008;248:1036-41. 47.
35. Mantri S, Macaraeg C, Shetty S, et al. Technical advances: measurement
of collateral flow in the lung with a dedicated endobronchial catheter
system. J Bronchology Interv Pulmonol 2009;16:141-4.
36. Schuhmann M, Raffy P, Yin Y, et al. Computed tomography predictors of
response to endobronchial valve lung reduction treatment. Comparison
with Chartis. Am J Respir Crit Care Med 2015;191:767-74.
37. Koenigkam-Santos M, Puderbach M, Gompelmann D, et al. Incomplete
fissures in severe emphysematous patients evaluated with MDCT:
incidence and interobserver agreement among radiologists and
pneumologists. Eur J Radiol 2012;81:4161-6.
38. Kauczor HU, Wielputz MO, Owsijewitsch M, et al. Computed
tomographic imaging of the airways in COPD and asthma. J Thorac
Imaging 2011;26:290-300.
39. Hagspiel KD, Flors L, Housseini AM, et al. Pulmonary blood volume
imaging with dual-energy computed tomography: spectrum of findings.
Clin Radiol 2012;67:69-77.
40. Sugino K, Kobayashi M, Nakamura Y, et al. Xenon- Enhanced Dual-
Energy CT Imaging in Combined Pulmonary Fibrosis and Emphysema.
PLoS One 2017;12:e0170289.
41. Chae EJ, Seo JB, Lee J, et al. Xenon ventilation imaging using dual-
energy computed tomography in asthmatics: initial experience. Invest
Radiol 2010;45:354-61.
42. Goo HW, Yang DH, Hong SJ, et al. Xenon ventilation CT using dual-
source and dual-energy technique in children with bronchiolitis obliterans:
 correlation of xenon and CT density values with pulmonary function test
results. Pediatr Radiol 2010;40:1490-7.
43. Wang SC, Fischer KC, Slone RM, et al. Perfusion scintigraphy in the
evaluation for lung volume reduction surgery: correlation with clinical
outcome. Radiology 1997;205:243-8.
44. Cleverley JR, Desai SR, Wells AU, et al. Evaluation of patients
undergoing lung volume reduction surgery: ancillary information available
from computed tomography. Clin Radiol 2000;55:45-50.
45. Ley-Zaporozhan J, Puderbach M, Kauczor HU. MR for the evaluation of
obstructive pulmonary disease. Magn Reson Imaging Clin N Am
2008;16:291-308, ix.
46. Puderbach M, Eichinger M, Haeselbarth J, et al. Assessment of
morphological MRI for pulmonary changes in cystic fibrosis (CF)
patients: comparison to thin-section CT and chest x-ray. Invest Radiol
2007;42:715-25.
47. Fink C, Puderbach M, Bock M, et al. Regional lung perfusion: assessment
with partially parallel three- dimensional MR imaging. Radiology
2004;231:175-84.
48. Ohno Y, Hatabu H, Murase K, et al. Quantitative assessment of regional
pulmonary perfusion in the entire lung using three-dimensional ultrafast
dynamic contrast- enhanced magnetic resonance imaging: Preliminary
experience in 40 subjects. J Magn Reson Imaging 2004;20:353-65.
49. Yilmaz E, Akkoclu A, Degirmenci B, et al. Accuracy and feasibility of
dynamic contrast-enhanced 3D MR imaging
in the assessment of lung perfusion: comparison with Tc-99 MAA
perfusion scintigraphy. Clin Radiol 2005;60:905-13.
50. Molinari F, Fink C, Risse F, et al. Assessment of differential pulmonary
blood flow using perfusion magnetic resonance imaging: comparison with
radionuclide perfusion scintigraphy. Invest Radiol 2006;41:624-30.
51. Sergiacomi G, Sodani G, Fabiano S, et al. MRI lung
perfusion 2D dynamic breath-hold technique in patients with severe
emphysema. In Vivo 2003;17:319-24.
52. Wujcicki A, Corteville D, Materka A, et al. Perfusion and ventilation
filters for Fourier-decomposition MR lung imaging. Z Med Phys
2015;25:66-76.
53. Kjorstad A, Corteville DM, Henzler T, et al. Non-invasive quantitative
pulmonary V/Q imaging using Fourier decomposition MRI at 1.5T. Z Med
Phys 2015;25:326-32.
54. Suga K, Tsukuda T, Awaya H, et al. Impaired respiratory mechanics in
pulmonary emphysema: evaluation with dynamic breathing MRI. J Magn
Reson Imaging 1999;10:510-20.
55. Sverzellati N, Molinari F, Pirronti T, et al. New insights on COPD
imaging via CT and MRI. International Journal of Chronic Obstructive
Pulmonary Disease 2007;2:301-12.
56. Slone RM, Pilgram TK, Gierada DS, et al. Lung volume reduction
surgery: comparison of preoperative radiologic features and clinical
outcome. Radiology 1997;204:685-93.
57. Berger RL, Wood KA, Cabral HJ, et al. Lung volume reduction surgery: a
meta-analysis of randomized clinical trials. Treat Respir Med 2005;4:201-
9.
58. Koenigkam-Santos M, de Paula WD, Owsijewitsch M, et al. Incomplete
pulmonary fissures evaluated by volumetric thin-section CT: Semi-
quantitative evaluation for small fissure gaps identification, description of
prevalence and severity of fissural defects. European Journal of Radiology
2013;82:2365-70.