ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

MULTIPLE SKLEROSIS

Di Susun Oleh :
Atikah Qurrotul Aini
1841111087
3A

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SUKABUMI
2021
 FORMAT
ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. A
Usia : 28 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Cianjur
Agama : Islam
Tanggal Masuk : 17 April 2021
No. Registrasi : 679713
Diagnosa Medis : Multipel Seklerosis

DATA PRE HOSPITAL

Cara Tiba ke RS : Kendaraan Pribadi
Trauma : Tidak terdapat trauma

DATA TRIAGE
Keluhan Utama : lemah pada anggota tubuh bahkan mengalami
spastisitas/ kekejangan dan kaku otot, dan kerusakan
penglihatan.
Airway : tidak ada sumbatan jalan nafas baik itu Snoring
(lidah jatuh) / Gurgling (sekret atau darah) / Stridor
(sumbatan jalan nafas)
Breathing : tidak ada gangguan pernapasan
Circulation : Ada nadi tidak ada perdarahan eksternal
Tanda – tanda vital
- Tekanan darah : 130/80 mmHg
- Nadi : 98 x/ menit
- Suhu : 36,6
- Respirasi : 20x/ menit
 Kesadaran : perlu di kaji namun pada kasus MS biasa nya
pasien tidak mengalami penurunan kesadaran. Apakah composmentis,
somnollen, stupor, dll
Nilai GCS : kaji GCS sesuai kesadaran pasien (Mata : 4 /
Verbal : 5 / Motorik : 6)
Label warna triage : Hijau
Alasan label warna : karena nilai ttv dalam batas normal gcs normal
Tindakan yang telah dilakukan : Biasanya pemeriksaan Keadaan
Umum, Kesadaran dan pembebasan jalan nafas (jika ada sumbatan)
Pengobatan yang telah diberikan :

B. PENGKAJIAN PRIMER
AIRWAY
- Biasanya pasien dengan MS paten, karna ada tidak ada masalah dalam
jalan nafasnya. Jika ada maka kaji apakah itu ada gurgling / snoring /
stridor.
BREATHING
- Efektif / tidak efektif : efektif
- Warna kulit : pucat
- Pola nafas : normal
- Kerja nafas : normal
- Menggunakan otot bantu nafas : ya
- Suara nafas : ronchi
- Jejas : tidak
- Deviasi trakea : tidak
- Pengembangan dada : simetris
- Distensi vena jugularis : tidak
CIRCULATION
- Kualitas nadi : kuat daalam batas normal
- Ritme jantung : regular
- EKG : normal
 - CRT : < 2 detik
- Warna kulit : pucat
- Suhu kulit : hangat
DISABILITY
- Tingkat kesadaran : : perlu di kaji namun pada kasus MS biasa nya
pasien tidak mengalami penurunan kesadaran. Kaji jika terdapat
penurunan kesadaran Apakah composmentis, somnollen, stupor, dll
- GCS : perlu dikaji GCS klien sesuai kesadarannya
(Mata : 4 / Verbal : 5 / Motorik : 6)
EXPOSURE
- Jelaskan sesuai dengan kondisi klien : pasien mengalami lemah pada
anggota tubuhnya dan kaku otot.

C. PENGKAJIAN SEKUNDER
Riwayat Kesehatan Sekarang
: pada umumnya terjadi demilinasi
ireguler pada sususnan saraf pusat
perifer yang mengakibatkan berbagai
derajat penurunan motoric, sensorik
dan juga kognitif.

Riwayat Kesehatan Dahulu : biasanya klien pernah mengalami

penyakit autoimun

Riwayat Kesehatan Keluarga : penyakit ini sedikit lebih banyak

ditemukan diantara keluarga yang
pernah menderita penyakit tersebut,
yaitu kira-kira 6-8 kali lebih sering
pada keluarga dekat.

Pengkajian Head to Toe :

- Leher : Inspeksi dan palpasi
 a. Nyeri : tidak ada nyeri tekan, simetris
b. Bendung vena jugularis : -
- Thorak
a. Inspeksi (paru dan jantung)
1. Bentuk thorak : simetris
2. Jumlah nafas : 20x/ menit
3. Pola nafas : efektif
4. Pengembangan dada : simetris
5. Pulsasi :-
b. Palpasi (paru dan jantung)
1. Nyeri : tidak ada nyeri tekan
2. Krepitasi : teraba
3. Iktus cordis : normal
4. Irama jantung : normal simetris
c. Auskultasi (paru dan jantung)
1. Bunyi nafas : vesikuler
2. Bunyi nafas abnormal : ronkhi
3. Bunyi jantung : normal
4. Kelainan bunyi jantung :-
d. Perkusi (paru dan jantung)
1. Paru : sonor
2. Jantung : pekak
- Abdomen
a. Inspeksi
1. Bentuk : datar
2. Kelainan :-
b. Palpasi
1. Nyeri : tidak ada nyeri tekan
2. Distensi :-
c. Auskultasi
1. Suara peristaltik : normal
 2. Jumlah : pasien dengan MS dalam batas normal
d. Perkusi
1. Timpani : normal
2. Kelainan :-
- Ekstremitas
a. Inspeksi
1. Warna : pucat
b. Palpasi
1. Nyeri : Biasanya pasien dengan MS mengeluh lemah.
2. Krepitasi :-
3. Edema :-
4. Pulse :-

Pemeriksaan AMPLE :
A (Alergy / alergi yang diderita) :
Tanyakan kepada keluarga/klien apakah klien memiliki alergi atau tidak
M (Medication / obat yang sedang dikonsumsi) :
Tanyakan kepada keluarga/klien apakah klien sebelumnya mengonsumi obat
atau tidak.
P (Past Illnes / penyakit penyerta) / (Pregnancy / kehamilan) :
Tanyakan kepada keluarga/klien apakah klien memiliki penyakit lain atau
penyakit penyerta/keturunan.
L (Last meal / makanan terakhir):
Tanyakan kepada keluarga/klien apakah makanan yang dimakan sebelum
terjadi kejadian.
E (Environment / lingkungan) :
Tanyakan kepada klien atau keluarga klien mengenai kejadian yang di alami
klien
 Pemeriksaan Penunjang & Terapi Medis :
Radiologi Laboratorium Darah Pemeriksaan Lain Terapi Medis
MRI Uridinamik - Obat :
Lumbal Punction Neuropsikologik - Kemoterapi
DCT scan - Anti-flamasi
- Obat imunosupresif
dan steroid
Terapi :
- Konseling
- Kelompok dukungan
- Akupuntur
- Terapi fisik
Hasil : menunjukan Hasil : terjadi gangguan Hasil : -
adanya plak kecil urinarius dan juga
terjadi kerusakan
kognitif

D. ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah
1. Ds : Faktor predisposisi : vrus, respon Gangguan
- Klien mengatakan autoimun dan genetic. eliminasi urine
sering buang air kecil
Do : Edema dan degenerasi
- Klien tampak berkemih
tidak tuntas Demielinasi yg mengkerut menjadi
- Klien tampak meringis multiple plak

Lesi sclerosis multiple terjadi pada

subtansi alba SSP

Demielinasi
 Terhentinya alur impuls saraf

Medulla spinalis

Lesi kartiko spinalis

2. Ds : Faktor predisposisi : vrus, respon Gangguan
- klien mengatakan sulit autoimun dan genetic. mobilitas fisik
menggerakan
esktremitas Edema dan degenerasi
- klien mengatakan
merasa cemas saat akan Demielinasi yg mengkerut menjadi
bergerak multiple plak
Do :
- klien tampak kekuatan Lesi sclerosis multiple terjadi pada
otot menurun subtansi alba SSP
- klien tampak rentang
gerak menurun Demielinasi
- klien tampak fisiknya
lemah Terhentinya alur impuls saraf

Medulla spinalis

Gangguan sensorik kelemahan spatic

anggota gerak

3. Ds : Faktor predisposisi : vrus, respon Deficit perawatan

- klien mengatakan autoimun dan genetic. diri
menolak melakukan
perawatan diri Edema dan degenerasi
Do :
 - klien tampak tidak Demielinasi yg mengkerut menjadi
mampu melakukan multiple plak
mandi/makan
- klien tampak kurang Lesi sclerosis multiple terjadi pada
melakukan perawatan subtansi alba SSP
diri
Demielinasi

Terhentinya alur impuls saraf

Serebrum

Disfungsi serebral

Hilangnya daya ingat dan dimensia

gangguan afek

Perubahan kemampuan merawat diri

sendiri
4. Ds : Faktor predisposisi : vrus, respon Gangguan
- klien mengatakan sakit autoimun dan genetic. integritas jaringan
saat berkemih
Do : Edema dan degenerasi
- klien tampak meringis
Demielinasi yg mengkerut menjadi
multiple plak

Lesi sclerosis multiple terjadi pada

subtansi alba SSP

Demielinasi
 Terhentinya alur impuls saraf

Medulla spinalis

Gangguan sensorik kelemahan spatic

anggota gerak

Gangguan mobilitas fisik

Tirah baring lama

5. Ds : Faktor predisposisi : vrus, respon Koping tidak
- klien mengatakan tidak autoimun dan genetic. efektif
mampu mengatasi
masalah Edema dan degenerasi
- klien mengatakan
khawatir Demielinasi yg mengkerut menjadi
Do : multiple plak
- klien tampak tidak
mampu memenuhi Lesi sclerosis multiple terjadi pada
peran yang diharapkan subtansi alba SSP
- klien tampak tidak
menggunakan Demielinasi
mekanisme koping
yang tidak sesuai Terhentinya alur impuls saraf

Serebrum

Disfungsi serebral

Hilangnya daya ingat dan dimensi

 gangguan afek

Eforia

E. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan penurunan kapasitas
kandung kemih
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan kognitif
3. Deficit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan
4. Gangguan integritas jaringan berhubungan dengan penurunan mobilitas
5. Koping tidak efektif berhubungan dengan ketidakpercayaan terhadap
kemampuan diri mengatasi masalah.

F. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasi Intervensi
.
1. Gangguan Setelah dilakukan tindakan Dukungan perawatan diri
eliminasi urine keperawatan masalah BAB/BAK
berhubungan keperawatan teratasi dengan Obesravasi :
dengan kriteria hasil : 1. Identifikasi kebiasaan BAK/BAB
penurunan - Sensasi berkemih sesuai usia
kapasitas membaik 2. Monitor integritas kulit pasien
kandung kemih - Distensi kandung kemih Terapeutik :
menurun 1. Buka pakaian yang diperlukan
- Berkemih tidak tuntas untuk memudahkan eliminasi
menurun 2. Dukung penggunaan toilet/pispot
- Frekuensi BAK membaik 3. Jaga privasi selama eliminasi
4. Bersihkan alat bantu BAK/BAB
setelah digunakan
5. Sediakan alat bantu
 Edukasi :
1. Anjurkan BAK/BAB secara rutin
2. Gangguan Setelah dilakukan tindakan Dukungan Ambulasi
mobilitas fisik keperawatan masalah Observasi :
berhubungan keperawatan teratasi dengan 1. Identifikasi adanya nyeri atau
dengan kriteria hasil : keluhan fisik lainnya
gangguan - Kekuatan otot meningkat 2. Identifikasi toleransi fisik
kognitif - Rentang gerak (ROM) melakukan ambulasi
meningkat 3. Monitor frekuensi jantung dan td
- Kecemasan menurun sebelum memulai ambulasi
- Kelemahan fisik menurun 4. Monitor kondisi umum selama
melakukan ambulasi
Terapeutik :
1. Fasilitasi aktivitas ambulasi
dengan alat bantu
2. Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan ambulasi
Edukasi :
1. Jelaskan tujuan dan prosedur
ambulasi
2. Anjurkan melakukan ambulasi
dini
3. Ajarkan ambulasi sederhana yang
harus dilakukakan
3. Deficit Setelah dilakukan tindakan Dukungan perawatan diri
perawatan diri keperawatan masalah Obesravasi :
berhubungan keperawatan teratasi dengan 1. Identifikasi kebiasaan aktivitas
dengan kriteria hasil : perawatan diri
kelemahan - Kemampuan ke toilte 2. Monitor tibgkat kemandirian
BAK/BAB meningkat 3. Identifikasi kebutuhan alat bantu
 - Verbalisasi keinginan kebersihan diri, dll
melakukan perawatan diri Terapeutik :
meningkat 1. Sediakan lingkungan yang
- Minat melakukan terapeutik
perawatan diri meningkat 2. Siapkan keperluan pribadi
- Mempertahankan 3. Damping dalam melakukan
kebersihan diri meningkat perawatan diri sampai mandiri
4. Jadwalkan rutinitas perawatan
diri
Edukasi :
1. Anjurkan melakukan perawatan
diri secara konsisten sesuai
kemampuan

4. Gangguan Setelah dilakukan tindakan Prawatan integritas kulit

integritas keperawatan masalah Obesravasi :
jaringan keperawatan teratasi dengan 1. Identifikasi penyebab gangguan
berhubungan kriteria hasil : integritas kulit
dengan - Perfusi jaringan membaik Terapeutik :
penurunan - Nyeri menurun 1. Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah
mobilitas - Kemerahan menurun baring
2. Bersihkan parineal dengan air
hangat, terutama selama periode
diare
Edukasi :
1. Anjurkan minum air yang cukup
2. Anjurkan meningkatkan asupan
nutrisi
5. Koping tidak Setelah dilakukan tindakan Dukungan pengambilan keputusan
efektif keperawatan masalah Obesravasi :
berhubungan keperawatan teratasi dengan 1. Identifikasi persepsi mengenal
 dengan kriteria hasil : masalah dan informasi yang
ketidakpercayaan - Prilaku koping adaftif memicu konflik
terhadap meningkat Terapeutik :
kemampuan diri - Verbalisasi kemampuan 1. Diskusikan kelebihan dan
mengatasi mengatasi masalah kekurangan dari setiap solusi
masalah. meningkat 2. Motivasi mengungkapkan tujuan
- Verbalisasi rasionalisasi perawatan yang diharapkan
menurun 3. Hormati hak pasien untuk
- Hipersensitif terhadap menerima atau menolak informasi
kritik menurun Edukasi :
1. Berikan infomasi yang diminta
pasien

G. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
1. Gangguan eliminasi urine 1. Mengidentifikasi S : klien mengatakan
berhubungan dengan kebiasaan BAK/BAB BAK lancar
penurunan kapasitas kandung sesuai usia O:
kemih 2. Memonitor integritas - klien tampak
kulit pasien berkemih dengan
3. Membuka pakaian yang tuntas
diperlukan untuk - klien sudah tidak
memudahkan eliminasi meringis
4. Mendukung penggunaan A : Masalah teratasi
toilet/pispot P : Intervensi dihentikan
5. Menjaga privasi selama
eliminasi
6. Membersihkan alat bantu
BAK/BAB setelah
digunakan
 7. Menyediakan alat bantu
8. Menganjurkan
BAK/BAB secara rutin

2. Gangguan mobilitas fisik 1. Mengidentifikasi adanya S:

berhubungan dengan nyeri atau keluhan fisik - klien mengatakan
gangguan kognitif lainnya sudah bisa
2. Mengidentifikasi menggerakan
toleransi fisik melakukan ekstremitas
ambulasi - klien sudah tidak
3. Memonitor frekuensi cemas
jantung dan td sebelum O:
memulai ambulasi - klien tampak
4. Memonitor kondisi umum kekuatan ototnya
selama melakukan kembali nomal
ambulasi - klien tampak sudah
5. Memfasilitasi aktivitas bisa bergerak
ambulasi dengan alat - klien tampak kuat
bantu fisiknya
6. Melibatkan keluarga A : Masalah teratasi
untuk membantu pasien P : Intervensi dihentikan
dalam meningkatkan
ambulasi
7. Menjelaskan tujuan dan
prosedur ambulasi
8. Menganjurkan melakukan
ambulasi dini
9. Mengajarkan ambulasi
sederhana yang harus
dilakukakan
3. Deficit perawatan diri 1. Mengidentifikasi S : klien mengatakan
 berhubungan dengan kebiasaan aktivitas melakukan perawatan diri
kelemahan perawatan diri O:
2. Memonitor tibgkat - Klien tampak
kemandirian melakukan
3. Mengidentifikasi mandi/makan
kebutuhan alat bantu - Klien tampak
kebersihan diri, dll melakukan perawatan
4. Menyediakan lingkungan diri
yang terapeutik A : Masalah teratasi
5. Menyiapkan keperluan P : Intervensi dihentikan
pribadi
6. Mendamping dalam
melakukan perawatan diri
sampai mandiri
7. Menjadwalkan rutinitas
perawatan diri
8. Menganjurkan melakukan
perawatan diri secara
konsisten sesuai
kemampuan

4. Gangguan integritas jaringan 1. Mengidentifikasi S : klien mengatakan

berhubungan dengan penyebab gangguan sudah tidak sakit saat
penurunan mobilitas integritas kulit berkemih
2. Mengubah posisi tiap 2 O : klien tampak tidak
jam jika tirah baring meringis
3. Membersihkan parineal A : Masalah teratasi
dengan air hangat, P : Intervensi dihentikan
terutama selama periode
diare
4. Menganjurkan minum air

5. Koping tidak efektif
berhubungan dengan
ketidakpercayaan terhadap
kemampuan diri mengatasi
masalah.
yang cukup
5. Menganjurkan
meningkatkan asupan
nutrisi
1. Mengidentifikasi persepsi S:
mengenal masalah dan - Klien mengatakan
informasi yang memicu sudah mampu
konflik mengatasi masalah
2. Mendiskusikan kelebihan - Klien mengatakan
dan kekurangan dari sudah tidak khawatir
setiap solusi O:
3. Memotivasi - Klien tampak mampu
mengungkapkan tujuan memenuhi peran yang
perawatan yang diharapkan
diharapkan - Klien tampak
4. Menghormati hak pasien menggunakan koping
untuk menerima atau yang sesuai
menolak informasi A : Masalah teratasi
5. Memberikan infomasi P : Intervensi dihentikan
yang diminta pasien

DAFTAR PUSTAKA

Bunner and Suddarth, 2002. Buku ajar keperawatan medikal bedah. Jakarta : EGC
Clark, 1991. Mekanisme Autoimune Manusia. Bandung. Gramedia
Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan klien dengan gangguan system
persyarafan ed 6 vol.2. Salemba Medika. Jakarta
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia
Definisi dan Indikator Diagnostik. Jakarta: Dewan Pengurus PPNI
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standart Intervensi Keperawatan Indonesia
Definisi dan Tindakan Keperawatan. Jakarta: Dewan Pengurus PPNI
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia
Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan. Jakarta: Dewan Pengurus
PPNI