FORMULIR KONSUMSI INDIVIDU

Identitas Subyek

Nama : Caludia Haraha Tanda Tangan

Jenis Kelamin : Perempuan… Subyek
Tgl lahir/Umur : 20 tahun…
Berat Badan : -...
Alamat Subyek : Petapahan Lingk I… ………………….
Hari/Tgl Wawancara : Senin, 15 Maret 202
Wawancara Hari Ke :1
Pewawancara : Willer Titus
Tan. Tangan Pewaawncara : …………………………………………

I. PROBING

Pada saat probing dan mengisi waktu makan pengumpul data dapat menanyakan kegiatan
responden dalam sehari kemarin untuk menggali waktu makan yang tepat, kapan, dimana, dan lain
sebagainya, sehingga makanan dan minuman yang dikonsumsi kemarin tidak ada yang terlewat

No Waktu makan Nama Hidangan/ Nama makanan / Minuman

1 6.30 Kopi
2 8.30 Nasi Putih
3 Sambal Ikan Kembung
4 Tumis Kol
5 11.00 Rujak
6 12,30 Nasi Putih
7 Ayam Goreng Penyet
8 Sayur Bening toge + wortel
9 Pisang Barangan
10 15.00 Teh manis
11 Pisang Goreng
12 19.30 Nasi Putih
13 Sambal ikan Dencis
14 Gule daun Singkong
15 Jeruk
Ket : Estimasi Berat Makanan dan Minuman Diisi di Rumah

II. FORMULIR FOOD RECALL 24 JAM

Waktu Urutan Nama Hidangan Rincian Bahan URT/Porsi Estimasi
Makan Waktu /Makanan Makanan / Hidangan Berat Makanan/Minuman
(Jam) /Minuman Minuman Jumla URT Gram Matang Mentah BDD Bersih
h (Gr) Kotor Mentah
(Gr) Bersih
(Gr)
Pagi 6.30 Kopi Manis Kopi 1 sdt
Gula 2 sdm
8.30 Nasi Putih Nasi Putih 2,5 Ctg rice
cooker
Sambal Ikan Ikan kembung 1 Ekor
kembung sedang
Sambal tomat 1 sdm
Minyak
Tumis Kol Kol 3 sdm
Minyak
11.00 Rujak (Harga 5000) Pepaya 6 Ptg kecil
Jambu biji 6 Ptg kecil
Semangka 5 Ptg kecil
Jambu Air 2 Bj sdg
Kedondong 1 bh
Bumbu/ Gula 2 2 sdm
Merah
12.30 Nasi Putih Nasi Putih 1 Prg penuh
(piring
putih)
Ayam Goreng Ayam goreng 1 ptg
penyet bagian Paha
Minyak
Sambal Tomat 2 sdm
Sayur bening Tauge 2 sdm
toge+wortel
Wortel 2 sdm
Pisang barangan Pisang barangan 1 Bh sdg
15.00 Teh Manis Bubuk Teh 1 sachet
Gula Pasir 2 sdm
Pisang Goreng Pisang Kepok 2 bj
Minyak
19.30 Nasi Putih Nasi Putih 2,5 Ctg rice
cooker
Sambal ikan dencis Ikan dencis 1 Ekor sdg
Minyak
Sambal Tomat
Gulai daun singkong Daun singkong 3 sdm
Santan encer 3 sdm
Jeruk Manis Jeruk Manis 1 Bh sedang

Ket= Cari BDD, yang lain BDD 100