No.

Form: FM-HRD-P04-001
Rev.00-tanggal: 28-01-2019

SURAT KETERANGAN / CERTIFICATE

(Diisi untuk data penggajian / Filled to payroll data)

Yang bertanda tangan dibawah ini / Signed bellow :

Nama / Name : ………………………………………………………………………….

Jenis Kelamin / Gender : (L / P)*

Agama / Religion : ………………………………………………………………………….

No. NPWP/ NPWP No. : ………………………………………………………………………….

Rekening Bank/ Bank Account No.

Nama Bank / Cabang
: ………………………………………………………………………….
Name of Bank / Branch
No. Rekening / Account No. : ………………………………………………………………………….
Atas Nama /On behalf on :
(Nikah / Cerai / Belum Nikah )
Status Nikah/Marital status :
(marriage/ divorce/ single) *

DAFTAR SUSUNAN KELUARGA YANG MENJADI TANGGUNGAN (KHUSUS STATUS MENIKAH)

FAMILY STRUCTURE THAT IS THE LIST OF LIABILITY (FOR MARRIED STATUS)

HUBUNGAN
NAMA / TANGGAL LAHIR/ L/P KELUARGA/ KETERANGAN /
NO PEKERJAAN / JOB
NAME DATE OF BIRTH Male/ Female FAMILY REMARKS
RELATION

Note : TK / K0 / K1 / K2 / K3

Catatan / Note : '- * ) coret yang tidak perlu / the streak is unnecessary

Jakarta, ………………...………
Karyawan/ Employee,

Nama Jelas & Tanda Tangan lembar ke 2 dari 3

Complete Name & Signature page 02 of 03