LAPORAN KEGIATAN PERJALANAN DINAS

Kepada Yth : Kepala Puskesmas Pasir Jaya

Dari :

Tanggal : November 2018

Perihal : Laporan Kegiatan Perjalanan Dinas

Bersama ini kami sampaikan Laporan Kegiatan Perjalanan Dinas dalam daerah, dalam rangka

pendataan PIS-PK.

1. Tempat Tujuan : Desa Sukadamai RT. 002/ RW. 001

2. Waktu : 09.00 s/d Selesai

3. Maksud Perjalanan Dinas : Kegiatan Pendataan PIS-PK

4. Hasil Kegiatan :

Hasil pendataan PIS-PK Desa Sukadamai RT.002/RW.001; Terdapat kategori Tidak Sehat

sebanyak 1 KK.

1. Nama Kepala Keluarga : Lukman

2. IKS : 0,5
3. Kategori tidak sehat : Tidak memiliki kartu JKN, Merokok, tidak mengikuti
akseptor KB, Penderita hipertensi tidak melakukan pengobatan secara teratur, keluarga
tidak mempunyai akses sarana air bersih

Demikian laporan yang dapat kami sampaikan atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Tangerang, November 2018

Pelaksana Kegiatan
 LAPORAN KEGIATAN PERJALANAN DINAS

Kepada Yth : Kepala Puskesmas Pasir Jaya

Dari :

Tanggal : November 2018

Perihal : Laporan Kegiatan Perjalanan Dinas

Bersama ini kami sampaikan Laporan Kegiatan Perjalanan Dinas dalam daerah, dalam rangka

pendataan PIS-PK.

1. Tempat Tujuan : Desa Sukadamai RT. 001/ RW. 002

2. Waktu : 09.00 s/d Selesai

3. Maksud Perjalanan Dinas : Kegiatan Pendataan PIS-PK

4. Hasil Kegiatan :

Hasil pendataan PIS-PK Desa Sukadamai RT.001/RW.002; Terdapat kategori Tidak Sehat

sebanyak 1 KK.

1. Nama Kepala Keluarga : Jaenudin

2. IKS : 0,5
3. Kategori tidak sehat : Merokok, tidak mengikuti akseptor KB, keluarga belum
menjadi anggota jkn.

Demikian laporan yang dapat kami sampaikan atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Tangerang, November 2018

Pelaksana Kegiatan
 LAPORAN KEGIATAN PERJALANAN DINAS

Kepada Yth : Kepala Puskesmas Pasir Jaya

Dari :

Tanggal : November 2018

Perihal : Laporan Kegiatan Perjalanan Dinas

Bersama ini kami sampaikan Laporan Kegiatan Perjalanan Dinas dalam daerah, dalam rangka

pendataan PIS-PK.

1. Tempat Tujuan : Desa Sukadamai RT. 001/ RW. 002

2. Waktu : 09.00 s/d Selesai

3. Maksud Perjalanan Dinas : Kegiatan Pendataan PIS-PK

4. Hasil Kegiatan :

Hasil pendataan PIS-PK Desa Sukadamai RT.001/RW.002; Terdapat kategori Tidak Sehat

sebanyak 1 KK.

1. Nama Kepala Keluarga : Suhernah

2. IKS : 0,5
3. Kategori tidak sehat : Tidak memiliki kartu JKN, Merokok, tidak mengikuti
program KB.

Demikian laporan yang dapat kami sampaikan atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Tangerang, November 2018

Pelaksana Kegiatan
 LAPORAN KEGIATAN PERJALANAN DINAS

Kepada Yth : Kepala Puskesmas Pasir Jaya

Dari :

Tanggal : November 2018

Perihal : Laporan Kegiatan Perjalanan Dinas

Bersama ini kami sampaikan Laporan Kegiatan Perjalanan Dinas dalam daerah, dalam rangka

pendataan PIS-PK.

1. Tempat Tujuan : Desa Sukadamai RT. 002/ RW. 001

2. Waktu : 09.00 s/d Selesai

3. Maksud Perjalanan Dinas : Kegiatan Pendataan PIS-PK

4. Hasil Kegiatan :

Hasil pendataan PIS-PK Desa Sukadamai RT.002/RW.001; Terdapat kategori Tidak Sehat

sebanyak 1 KK.

1. Nama Kepala Keluarga : Abas Sutisna

2. IKS : 0,5
4. Kategori tidak sehat : Tidak memiliki kartu JKN, Merokok, tidak mengikuti
program KB.
Demikian laporan yang dapat kami sampaikan atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Tangerang, November 2018

Pelaksana Kegiatan
 LAPORAN KEGIATAN PERJALANAN DINAS

Kepada Yth : Kepala Puskesmas Pasir Jaya

Dari :

Tanggal : November 2018

Perihal : Laporan Kegiatan Perjalanan Dinas

Bersama ini kami sampaikan Laporan Kegiatan Perjalanan Dinas dalam daerah, dalam rangka

pendataan PIS-PK.

1. Tempat Tujuan : Desa Sukadamai RT. 002/ RW. 001

2. Waktu : 09.00 s/d Selesai

3. Maksud Perjalanan Dinas : Kegiatan Pendataan PIS-PK

4. Hasil Kegiatan :

Hasil pendataan PIS-PK Desa Sukadamai RT.002/RW.001; Terdapat kategori Tidak Sehat

sebanyak 1 KK.

1. Nama Kepala Keluarga : Aswad

2. IKS : 0,5
3. Kategori tidak sehat : Penderita hipertensi tidak melakukan pengobatan secara
teratur, Merokok, dan tidak menggunakan akseptor KB.

Demikian laporan yang dapat kami sampaikan atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Tangerang, November 2018

Pelaksana Kegiatan
 LAPORAN KEGIATAN PERJALANAN DINAS

Kepada Yth : Kepala Puskesmas Pasir Jaya

Dari :

Tanggal : November 2018

Perihal : Laporan Kegiatan Perjalanan Dinas

Bersama ini kami sampaikan Laporan Kegiatan Perjalanan Dinas dalam daerah, dalam rangka

pendataan PIS-PK.

1. Tempat Tujuan : Desa Sukadamai RT. 001/ RW. 004

2. Waktu : 09.00 s/d Selesai

3. Maksud Perjalanan Dinas : Kegiatan Pendataan PIS-PK

4. Hasil Kegiatan :

Hasil pendataan PIS-PK Desa Sukadamai RT.001/RW.004; Terdapat kategori Tidak Sehat

sebanyak 1 KK.

1. Nama Kepala Keluarga : Uki Sanuki

2. IKS : 0,4
3. Kategori tidak sehat : Tidak memiliki kartu JKN, Merokok, tidak mengikuti
akseptor KB.

Demikian laporan yang dapat kami sampaikan atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Tangerang, November 2018

Pelaksana Kegiatan
 LAPORAN KEGIATAN PERJALANAN DINAS

Kepada Yth : Kepala Puskesmas Pasir Jaya

Dari :

Tanggal : November 2018

Perihal : Laporan Kegiatan Perjalanan Dinas

Bersama ini kami sampaikan Laporan Kegiatan Perjalanan Dinas dalam daerah, dalam rangka

pendataan PIS-PK.

1. Tempat Tujuan : Desa Sukadamai RT. 004/ RW. 001

2. Waktu : 09.00 s/d Selesai

3. Maksud Perjalanan Dinas : Kegiatan Pendataan PIS-PK

4. Hasil Kegiatan :

Hasil pendataan PIS-PK Desa Sukadamai RT.004/RW.001; Terdapat kategori Tidak Sehat

sebanyak 1 KK.

1. Nama Kepala Keluarga : Rahmat

2. IKS : 0,333
3. Kategori tidak sehat : Tidak memiliki kartu JKN, Penderita hipertensi tidak
melakukan pengobatan secara teratur, dan tidak mengikuti akseptor KB.

Demikian laporan yang dapat kami sampaikan atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Tangerang, November 2018

Pelaksana Kegiatan
 LAPORAN KEGIATAN PERJALANAN DINAS

Kepada Yth : Kepala Puskesmas Pasir Jaya

Dari :

Tanggal : November 2018

Perihal : Laporan Kegiatan Perjalanan Dinas

Bersama ini kami sampaikan Laporan Kegiatan Perjalanan Dinas dalam daerah, dalam rangka

pendataan PIS-PK.

1. Tempat Tujuan : Desa Sukadamai RT. 002/ RW. 006

2. Waktu : 09.00 s/d Selesai

3. Maksud Perjalanan Dinas : Kegiatan Pendataan PIS-PK

4. Hasil Kegiatan :

Hasil pendataan PIS-PK Desa Sukadamai RT.002/RW.006; Terdapat kategori Tidak Sehat

sebanyak 1 KK.

1. Nama Kepala Keluarga : Aliyudin

2. IKS : 0,2
3. Kategori tidak sehat : Merokok, tidak mengikuti akseptor KB, Anggota keluarga
belum menjadi anggota JKN.

Demikian laporan yang dapat kami sampaikan atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Tangerang, November 2018

Pelaksana Kegiatan
 LAPORAN KEGIATAN PERJALANAN DINAS

Kepada Yth : Kepala Puskesmas Pasir Jaya

Dari :

Tanggal : November 2018

Perihal : Laporan Kegiatan Perjalanan Dinas

Bersama ini kami sampaikan Laporan Kegiatan Perjalanan Dinas dalam daerah, dalam rangka

pendataan PIS-PK.

1. Tempat Tujuan : Desa Sukadamai RT. 004/ RW. 001

2. Waktu : 09.00 s/d Selesai

3. Maksud Perjalanan Dinas : Kegiatan Pendataan PIS-PK

4. Hasil Kegiatan :

Hasil pendataan PIS-PK Desa Sukadamai RT.004/RW.001; Terdapat kategori Tidak Sehat

sebanyak 1 KK.

1. Nama Kepala Keluarga : Johari

2. IKS : 0,5
3. Kategori tidak sehat : Keluarga tidak mengikuti program KB, Penderita
hipertensi tidak melakukan pengobatan secara teratur dan Merokok.

Demikian laporan yang dapat kami sampaikan atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Tangerang, November 2018

Pelaksana Kegiatan
 LAPORAN KEGIATAN PERJALANAN DINAS

Kepada Yth : Kepala Puskesmas Pasir Jaya

Dari :

Tanggal : November 2018

Perihal : Laporan Kegiatan Perjalanan Dinas

Bersama ini kami sampaikan Laporan Kegiatan Perjalanan Dinas dalam daerah, dalam rangka

pendataan PIS-PK.

1. Tempat Tujuan : Desa Sukadamai RT. 002/ RW. 001

2. Waktu : 09.00 s/d Selesai

3. Maksud Perjalanan Dinas : Kegiatan Pendataan PIS-PK

4. Hasil Kegiatan :

Hasil pendataan PIS-PK Desa Sukadamai RT.002/RW.001; Terdapat kategori Tidak Sehat

sebanyak 1 KK.

1. Nama Kepala Keluarga : Maulana Santoso

2. IKS : 0,4
3. Kategori tidak sehat : Merokok dan tidak mengikuti akseptor KB.

Demikian laporan yang dapat kami sampaikan atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Tangerang, November 2018

Pelaksana Kegiatan
 LAPORAN KEGIATAN PERJALANAN DINAS

Kepada Yth : Kepala Puskesmas Pasir Jaya

Dari :

Tanggal : November 2018

Perihal : Laporan Kegiatan Perjalanan Dinas

Bersama ini kami sampaikan Laporan Kegiatan Perjalanan Dinas dalam daerah, dalam rangka

pendataan PIS-PK.

1. Tempat Tujuan : Desa Sukadamai RT. 002/ RW. 001

2. Waktu : 09.00 s/d Selesai

3. Maksud Perjalanan Dinas : Kegiatan Pendataan PIS-PK

4. Hasil Kegiatan :

Hasil pendataan PIS-PK Desa Sukadamai RT.002/RW.001; Terdapat kategori Tidak Sehat

sebanyak 1 KK.

1. Nama Kepala Keluarga : Oben

2. IKS : 0,5
3. Kategori tidak sehat : Merokok.

Demikian laporan yang dapat kami sampaikan atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Tangerang, November 2018

Pelaksana Kegiatan
 LAPORAN KEGIATAN PERJALANAN DINAS

Kepada Yth : Kepala Puskesmas Pasir Jaya

Dari :

Tanggal : November 2018

Perihal : Laporan Kegiatan Perjalanan Dinas

Bersama ini kami sampaikan Laporan Kegiatan Perjalanan Dinas dalam daerah, dalam rangka

pendataan PIS-PK.

1. Tempat Tujuan : Desa Sukadamai RT. 002/ RW. 001

2. Waktu : 09.00 s/d Selesai

3. Maksud Perjalanan Dinas : Kegiatan Pendataan PIS-PK

4. Hasil Kegiatan :

Hasil pendataan PIS-PK Desa Sukadamai RT.002/RW.001; Terdapat kategori Tidak Sehat

sebanyak 1 KK.

1. Nama Kepala Keluarga : Asman

2. IKS : 0,333
3. Kategori tidak sehat : Merokok, tidak mengikuti akseptor KB dan penderita
hipertensi tidak melakukan pengobatan secara teratur.

Demikian laporan yang dapat kami sampaikan atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Tangerang, November 2018

Pelaksana Kegiatan
 LAPORAN KEGIATAN PERJALANAN DINAS

Kepada Yth : Kepala Puskesmas Pasir Jaya

Dari :

Tanggal : November 2018

Perihal : Laporan Kegiatan Perjalanan Dinas

Bersama ini kami sampaikan Laporan Kegiatan Perjalanan Dinas dalam daerah, dalam rangka

pendataan PIS-PK.

1. Tempat Tujuan : Desa Sukadamai RT. 002/ RW. 001

2. Waktu : 09.00 s/d Selesai

3. Maksud Perjalanan Dinas : Kegiatan Pendataan PIS-PK

4. Hasil Kegiatan :

Hasil pendataan PIS-PK Desa Sukadamai RT.002/RW.001; Terdapat kategori Tidak Sehat

sebanyak 1 KK.

1. Nama Kepala Keluarga : Zaeni

2. IKS : 0,2
3. Kategori tidak sehat : Tidak memiliki kartu JKN, Merokok, tidak mengikuti
akseptor KB, tidak ada sumber air bersih.

Demikian laporan yang dapat kami sampaikan atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Tangerang, November 2018

Pelaksana Kegiatan
 LAPORAN KEGIATAN PERJALANAN DINAS

Kepada Yth : Kepala Puskesmas Pasir Jaya

Dari :

Tanggal : November 2018

Perihal : Laporan Kegiatan Perjalanan Dinas

Bersama ini kami sampaikan Laporan Kegiatan Perjalanan Dinas dalam daerah, dalam rangka

pendataan PIS-PK.

1. Tempat Tujuan : Desa Sukadamai RT. 002/ RW. 001

2. Waktu : 09.00 s/d Selesai

3. Maksud Perjalanan Dinas : Kegiatan Pendataan PIS-PK

4. Hasil Kegiatan :

Hasil pendataan PIS-PK Desa Sukadamai RT.002/RW.001; Terdapat kategori Tidak Sehat

sebanyak 1 KK.

1. Nama Kepala Keluarga : Aswan

2. IKS : 0,5
3. Kategori tidak sehat : Tidak memiliki kartu JKN, Merokok, tidak mengikuti
akseptor KB.

Demikian laporan yang dapat kami sampaikan atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Tangerang, November 2018

Pelaksana Kegiatan
 LAPORAN KEGIATAN PERJALANAN DINAS

Kepada Yth : Kepala Puskesmas Pasir Jaya

Dari :

Tanggal : November 2018

Perihal : Laporan Kegiatan Perjalanan Dinas

Bersama ini kami sampaikan Laporan Kegiatan Perjalanan Dinas dalam daerah, dalam rangka

pendataan PIS-PK.

1. Tempat Tujuan : Desa Sukadamai RT. 002/ RW. 001

2. Waktu : 09.00 s/d Selesai

3. Maksud Perjalanan Dinas : Kegiatan Pendataan PIS-PK

4. Hasil Kegiatan :

Hasil pendataan PIS-PK Desa Sukadamai RT.002/RW.001; Terdapat kategori Tidak Sehat

sebanyak 1 KK.

1. Nama Kepala Keluarga : Emi

2. IKS : 0,4
3. Kategori tidak sehat : Tidak memiliki kartu JKN, tidak mengikuti akseptor KB.

Demikian laporan yang dapat kami sampaikan atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Tangerang, November 2018

Pelaksana Kegiatan
 LAPORAN KEGIATAN PERJALANAN DINAS

Kepada Yth : Kepala Puskesmas Pasir Jaya

Dari :

Tanggal : November 2018

Perihal : Laporan Kegiatan Perjalanan Dinas

Bersama ini kami sampaikan Laporan Kegiatan Perjalanan Dinas dalam daerah, dalam rangka

pendataan PIS-PK.

1. Tempat Tujuan : Desa Sukadamai RT. 002/ RW. 001

2. Waktu : 09.00 s/d Selesai

3. Maksud Perjalanan Dinas : Kegiatan Pendataan PIS-PK

4. Hasil Kegiatan :

Hasil pendataan PIS-PK Desa Sukadamai RT.002/RW.001; Terdapat kategori Tidak Sehat

sebanyak 1 KK.

1. Nama Kepala Keluarga : Hotib

2. IKS : 0,5
3. Kategori tidak sehat : Tidak memiliki kartu JKN, Merokok, tidak mengikuti
akseptor KB.

Demikian laporan yang dapat kami sampaikan atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Tangerang, November 2018

Pelaksana Kegiatan
 LAPORAN KEGIATAN PERJALANAN DINAS

Kepada Yth : Kepala Puskesmas Pasir Jaya

Dari :

Tanggal : November 2018

Perihal : Laporan Kegiatan Perjalanan Dinas

Bersama ini kami sampaikan Laporan Kegiatan Perjalanan Dinas dalam daerah, dalam rangka

pendataan PIS-PK.

1. Tempat Tujuan : Desa Sukadamai RT. 002/ RW. 001

2. Waktu : 09.00 s/d Selesai

3. Maksud Perjalanan Dinas : Kegiatan Pendataan PIS-PK

4. Hasil Kegiatan :

Hasil pendataan PIS-PK Desa Sukadamai RT.002/RW.001; Terdapat kategori Tidak Sehat

sebanyak 1 KK.

1. Nama Kepala Keluarga : Endi Riyana

2. IKS : 0,5
3. Kategori tidak sehat : Merokok, Tidak mengikuti program KB, Penderita
hipertensi tidak melakukan pengobatan secara teratur.

Demikian laporan yang dapat kami sampaikan atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Tangerang, November 2018

Pelaksana Kegiatan
 LAPORAN KEGIATAN PERJALANAN DINAS

Kepada Yth : Kepala Puskesmas Pasir Jaya

Dari :

Tanggal : November 2018

Perihal : Laporan Kegiatan Perjalanan Dinas

Bersama ini kami sampaikan Laporan Kegiatan Perjalanan Dinas dalam daerah, dalam rangka

pendataan PIS-PK.

1. Tempat Tujuan : Desa Sukadamai RT. 001/ RW. 001

2. Waktu : 09.00 s/d Selesai

3. Maksud Perjalanan Dinas : Kegiatan Pendataan PIS-PK

4. Hasil Kegiatan :

Hasil pendataan PIS-PK Desa Sukadamai RT.001/RW.001; Terdapat kategori Tidak Sehat

sebanyak 1 KK.

1. Nama Kepala Keluarga : Aris

2. IKS : 0,5
3. Kategori tidak sehat : Balita tidak mendapatkan pemantauan pertumbuhan,
Merokok, dan tidak mengikuti akseptor KB.

Demikian laporan yang dapat kami sampaikan atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Tangerang, November 2018

Pelaksana Kegiatan
 LAPORAN KEGIATAN PERJALANAN DINAS

Kepada Yth : Kepala Puskesmas Pasir Jaya

Dari :

Tanggal : November 2018

Perihal : Laporan Kegiatan Perjalanan Dinas

Bersama ini kami sampaikan Laporan Kegiatan Perjalanan Dinas dalam daerah, dalam rangka

pendataan PIS-PK.

1. Tempat Tujuan : Desa Sukadamai RT. 001/ RW. 001

2. Waktu : 09.00 s/d Selesai

3. Maksud Perjalanan Dinas : Kegiatan Pendataan PIS-PK

4. Hasil Kegiatan :

Hasil pendataan PIS-PK Desa Sukadamai RT.001/RW.001; Terdapat kategori Tidak Sehat

sebanyak 1 KK.

1. Nama Kepala Keluarga : H. Marjaya

2. IKS : 0,5
3. Kategori tidak sehat : Tidak memiliki kartu JKN, Merokok, tidak mengikuti
akseptor KB.

Demikian laporan yang dapat kami sampaikan atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Tangerang, November 2018

Pelaksana Kegiatan
 LAPORAN KEGIATAN PERJALANAN DINAS

Kepada Yth : Kepala Puskesmas Pasir Jaya

Dari :

Tanggal : November 2018

Perihal : Laporan Kegiatan Perjalanan Dinas

Bersama ini kami sampaikan Laporan Kegiatan Perjalanan Dinas dalam daerah, dalam rangka

pendataan PIS-PK.

1. Tempat Tujuan : Desa Sukadamai RT. 001/ RW. 001

2. Waktu : 09.00 s/d Selesai

3. Maksud Perjalanan Dinas : Kegiatan Pendataan PIS-PK

4. Hasil Kegiatan :

Hasil pendataan PIS-PK Desa Sukadamai RT.001/RW.001; Terdapat kategori Tidak Sehat

sebanyak 1 KK.

1. Nama Kepala Keluarga : Hj. Marsiti

2. IKS : 0,5
3. Kategori tidak sehat : Tidak memiliki kartu JKN.

Demikian laporan yang dapat kami sampaikan atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Tangerang, November 2018

Pelaksana Kegiatan
 LAPORAN KEGIATAN PERJALANAN DINAS

Kepada Yth : Kepala Puskesmas Pasir Jaya

Dari :

Tanggal : November 2018

Perihal : Laporan Kegiatan Perjalanan Dinas

Bersama ini kami sampaikan Laporan Kegiatan Perjalanan Dinas dalam daerah, dalam rangka

pendataan PIS-PK.

1. Tempat Tujuan : Desa Sukadamai RT. 002/ RW. 001

2. Waktu : 09.00 s/d Selesai

3. Maksud Perjalanan Dinas : Kegiatan Pendataan PIS-PK

4. Hasil Kegiatan :

Hasil pendataan PIS-PK Desa Sukadamai RT.002/RW.001; Terdapat kategori Tidak Sehat

sebanyak 1 KK.

1. Nama Kepala Keluarga : R. Sunarso

2. IKS : 0,5
3. Kategori tidak sehat : Tidak memiliki kartu JKN, Merokok, Hipertensi dan tidak
meminum obat secara teratur.

Demikian laporan yang dapat kami sampaikan atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Tangerang, November 2018

Pelaksana Kegiatan
 LAPORAN KEGIATAN PERJALANAN DINAS

Kepada Yth : Kepala Puskesmas Pasir Jaya

Dari :

Tanggal : November 2018

Perihal : Laporan Kegiatan Perjalanan Dinas

Bersama ini kami sampaikan Laporan Kegiatan Perjalanan Dinas dalam daerah, dalam rangka

pendataan PIS-PK.

1. Tempat Tujuan : Desa Sukadamai RT. 001/ RW. 001

2. Waktu : 09.00 s/d Selesai

3. Maksud Perjalanan Dinas : Kegiatan Pendataan PIS-PK

4. Hasil Kegiatan :

Hasil pendataan PIS-PK Desa Sukadamai RT.001/RW.001; Terdapat kategori Tidak Sehat

sebanyak 1 KK.

1. Nama Kepala Keluarga : Jajat Sudrajat

2. IKS : 0,4
3. Kategori tidak sehat : Tidak memiliki kartu JKN, Merokok, Tidak mengikuti
program KB.

Demikian laporan yang dapat kami sampaikan atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Tangerang, November 2018

Pelaksana Kegiatan
 LAPORAN KEGIATAN PERJALANAN DINAS

Kepada Yth : Kepala Puskesmas Pasir Jaya

Dari :

Tanggal : November 2018

Perihal : Laporan Kegiatan Perjalanan Dinas

Bersama ini kami sampaikan Laporan Kegiatan Perjalanan Dinas dalam daerah, dalam rangka

pendataan PIS-PK.

1. Tempat Tujuan : Desa Sukadamai RT. 001/ RW. 001

2. Waktu : 09.00 s/d Selesai

3. Maksud Perjalanan Dinas : Kegiatan Pendataan PIS-PK

4. Hasil Kegiatan :

Hasil pendataan PIS-PK Desa Sukadamai RT.001/RW.001; Terdapat kategori Tidak Sehat

sebanyak 1 KK.

1. Nama Kepala Keluarga : H. Ujang

2. IKS : 0,5
3. Kategori tidak sehat : Merokok, Hipertensi dan tidak meminum obat secara
teratur, tidak mengikuti akseptor KB.

Demikian laporan yang dapat kami sampaikan atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Tangerang, November 2018

Pelaksana Kegiatan
 LAPORAN KEGIATAN PERJALANAN DINAS

Kepada Yth : Kepala Puskesmas Pasir Jaya

Dari :

Tanggal : November 2018

Perihal : Laporan Kegiatan Perjalanan Dinas

Bersama ini kami sampaikan Laporan Kegiatan Perjalanan Dinas dalam daerah, dalam rangka

pendataan PIS-PK.

1. Tempat Tujuan : Desa Sukadamai RT. 001/ RW. 001

2. Waktu : 09.00 s/d Selesai

3. Maksud Perjalanan Dinas : Kegiatan Pendataan PIS-PK

4. Hasil Kegiatan :

Hasil pendataan PIS-PK Desa Sukadamai RT.001/RW.001; Terdapat kategori Tidak Sehat

sebanyak 1 KK.

1. Nama Kepala Keluarga : Solikin

2. IKS : 0,4
3. Kategori tidak sehat : Tidak mengikuti program KB, Tidak memiliki kartu JKN
dan Merokok.

Demikian laporan yang dapat kami sampaikan atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Tangerang, November 2018

Pelaksana Kegiatan