TUGAS PERBAIKAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Disusun Oleh :

Kus tripanji wicaksono

144012017074

PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN

FAKUTAS KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
PRINGSEWU LAMPUNG
2020
Kasus :

Seorang laki-laki usia 27 tahun dirawat di ruang bedah. Hasil pengkajian, pasien Mengeluh

nyeri. Nyeri tekan dan bila digerakan, skala nyeri 7/10, ada bengkak, deformitas,

pemendekan pada kaki kiri ± 2 cm, krepitasi, ada luka robek di area cidera, bidai terpasang,

aktifitas dibantu keluarga. TD 120/80 mmHg, frekuensi napas 24 x/menit, frekuensi nadi 98

x/menit, suhu 36,5 °C.

A. Data Fokus

DS :

1. pasien Mengeluh nyeri.

2. Nyeri tekan dan bila digerakan

DO :

1. skala nyeri 7/10

2. ada bengkak

3. deformitas

4. pemendekan pada kaki kiri ± 2 cm

5. krepitasi, ada luka robek di area cidera

6. bidai terpasan

7. aktifitas dibantu keluarga

8. TTV :

TD 120/80 mmHg

frekuensi napas 24 x/menit

frekuensi nadi 98 x/menit

suhu 36,5 °C.

B. Analisa Data

No Data fokus Etiologi Diagnosa

keperawatan
1. DS : Cidera biologis Nyeri akut
1. pasien Mengeluh nyeri.
2. Nyeri tekan dan bila digerakan
DO :
1. skala nyeri 7/10
2. DS : - Kerusakan Gangguan Mobilitas
DO : moskuloskeletal Fisik
1. ada bengkak
2. deformitas
3. pemendekan pada kaki kiri ± 2
cm
4. krepitasi, ada luka robek di
area cidera
5. bidai terpasan

3. DS : Luka Terbuka Resiko Infeksi

DO :
1. ada bengkak
2. deformitas
3. krepitasi,
4. ada luka robek di area cidera
5. bidai terpasan

C. Diagnosa Keperawatan Prioritas

1. Nyeri Akut b.d Agen Cidera

2. Gangguan Mobilitas Fisik b.d Kerusakan moskuloskeletal

3. Resiko Infeksi b.d Luka Terbuka

D. Intervensi Keperawatan

Diagnosa Noc Nic

Nyeri akut b.d Agen Cidera
Definisi :
Sensori yang tidak
menyenangkan dan
pengalaman emosional yang
muncul secara aktual atau
potensial kerusakan jaringan
v Pain Level, Pain Management
v Pain control, 1. Lakukan pengkajian nyeri
v Comfort level secara komprehensif
Kriteria Hasil : termasuk lokasi,
v Mampu mengontrol karakteristik, durasi,
nyeri (tahu penyebab nyeri, frekuensi, kualitas dan
mampu menggunakan tehnik faktor presipitasi
atau menggambarkan adanya
kerusakan (Asosiasi Studi
Nyeri Internasional): serangan
mendadak atau pelan
intensitasnya dari ringan
sampai berat yang dapat
diantisipasi dengan akhir yang
dapat diprediksi dan dengan
durasi kurang dari 6 bulan.
Batasan
karakteristik :
- Laporan
secara verbal atau non verbal
- Fakta dari
observasi
- Posisi antalgic
untuk menghindari nyeri
- Gerakan
melindungi
- Tingkah laku
berhati-hati
- Muka topeng
- Gangguan
tidur (mata sayu, tampak
capek, sulit atau gerakan
kacau, menyeringai)
- Terfokus pada
diri sendiri
- Fokus
menyempit (penurunan
persepsi waktu, kerusakan
proses berpikir, penurunan
interaksi dengan orang dan
lingkungan)
- Tingkah laku
distraksi, contoh : jalan-jalan,
menemui orang lain dan/atau
aktivitas, aktivitas berulang-
ulang)
- Respon
autonom (seperti diaphoresis,
perubahan tekanan darah,
perubahan nafas, nadi dan
dilatasi pupil)
- Perubahan
autonomic dalam tonus otot
(mungkin dalam rentang dari
lemah ke kaku)
- Tingkah laku
ekspresif (contoh : gelisah,
merintih, menangis, waspada,
iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan
dalam nafsu makan dan
minum
Faktor yang
berhubungan :
nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri, mencari
bantuan)
v Melaporkan bahwa
nyeri berkurang dengan
menggunakan manajemen nyeri
v Mampu mengenali
nyeri (skala, intensitas,
frekuensi dan tanda nyeri)
v Menyatakan rasa
nyaman setelah nyeri berkurang
v Tanda vital dalam
rentang normal
2. Observasi reaksi nonverbal
dari ketidaknyamanan
3. Gunakan teknik
komunikasi terapeutik
untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
4. Kaji kultur yang
mempengaruhi respon
nyeri
5. Evaluasi pengalaman nyeri
masa lampau
6. Evaluasi bersama pasien
dan tim kesehatan lain
tentang ketidakefektifan
kontrol nyeri masa lampau
7. Bantu pasien dan keluarga
untuk mencari dan
menemukan dukungan
8. Kontrol lingkungan yang
dapat mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan
kebisingan
9. Kurangi faktor presipitasi
nyeri
10. Pilih dan lakukan
penanganan nyeri
(farmakologi, non
farmakologi dan inter
personal)
11. Kaji tipe dan sumber nyeri
untuk menentukan
intervensi
12. Ajarkan tentang teknik non
farmakologi
13. Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
14. Evaluasi keefektifan
kontrol nyeri
15. Tingkatkan istirahat
16. Kolaborasikan dengan
dokter jika ada keluhan dan
tindakan nyeri tidak
berhasil
17. Monitor penerimaan pasien
tentang manajemen nyeri
Analgesic
Administration
18. Tentukan lokasi,
karakteristik, kualitas, dan
derajat nyeri sebelum
pemberian obat
19. Cek instruksi dokter
tentang jenis obat, dosis,
dan frekuensi
20. Cek riwayat alerg
21. Pilih analgesik yang
diperlukan atau kombinasi
dari analgesik ketika
pemberian lebih dari satu
 Agen injuri (biologi,
kimia, fisik, psikologis)
Gangguan mobilitas fisik b.d
Kerusakan moskuloskeletal
Definisi :
Keterbatasan dalam
kebebasan untuk pergerakan
fisik tertentu pada bagian
tubuh atau satu atau lebih
ekstremitas
Batasan karakteristik :
- Postur tubuh
yang tidak stabil selama
melakukan kegiatan rutin
harian
- Keterbatasan
kemampuan untuk melakukan
keterampilan motorik kasar
- Keterbatasan
kemampuan untuk melakukan
keterampilan motorik halus
- Tidak ada
koordinasi atau pergerakan
yang tersentak-sentak
- Keterbatasan
ROM
- Kesulitan
berbalik (belok)
- Perubahan
gaya berjalan (Misal :
penurunan kecepatan berjalan,
kesulitan memulai jalan,
langkah sempit, kaki diseret,
goyangan yang berlebihan
pada posisi lateral)
- Penurunan
waktu reaksi
- Bergerak
menyebabkan nafas menjadi
pendek
- Usaha yang
kuat untuk perubahan gerak
(peningkatan perhatian untuk
23. Tentukan analgesik pilihan,
24. Pilih rute pemberian secara
25. Monitor vital sign sebelum
26. Berikan analgesik tepat
27. Evaluasi efektivitas
v Joint Movement :
Active
v Mobility Level
v Self care : ADLs
v Transfer
performance
Kriteria Hasil :
v Klien meningkat
dalam aktivitas fisik
v Mengerti tujuan dari
peningkatan mobilitas
v Memverbalisasikan
perasaan dalam meningkatkan
kekuatan dan kemampuan
berpindah
v Memperagakan
penggunaan alat Bantu untuk
mobilisasi (walker)
22. Tentukan pilihan analgesik
tergantung tipe dan
beratnya nyeri
rute pemberian, dan dosis
optimal
IV, IM untuk pengobatan
nyeri secara teratur
dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
waktu terutama saat nyeri
hebat
analgesik, tanda dan gejala
(efek samping)
Exercise therapy : ambulation
1. Monitoring vital sign
sebelm/sesudah latihan
dan lihat respon pasien
saat latihan
2. Konsultasikan dengan
terapi fisik tentang
rencana ambulasi sesuai
dengan kebutuhan
3. Bantu klien untuk
menggunakan tongkat
saat berjalan dan cegah
terhadap cedera
4. Ajarkan pasien atau
tenaga kesehatan lain
tentang teknik ambulasi
5. Kaji kemampuan pasien
dalam mobilisasi
6. Latih pasien dalam
pemenuhan kebutuhan
ADLs secara mandiri
sesuai kemampuan
7. Dampingi dan Bantu
pasien saat mobilisasi dan
bantu penuhi kebutuhan
ADLs ps.
8. Berikan alat Bantu jika
klien memerlukan.
9. Ajarkan pasien
bagaimana merubah
posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan
aktivitas lain, mengontrol
perilaku, fokus dalam
anggapan ketidakmampuan
aktivitas)
- Pergerakan
yang lambat
- Bergerak
menyebabkan tremor
Faktor yang
berhubungan :
- Pengobatan
- Terapi
pembatasan gerak
- Kurang
pengetahuan tentang kegunaan
pergerakan fisik
- Indeks massa
tubuh diatas 75 tahun percentil
sesuai dengan usia
- Kerusakan
persepsi sensori
- Tidak nyaman,
nyeri
- Kerusakan
muskuloskeletal dan
neuromuskuler
- Intoleransi
aktivitas/penurunan kekuatan
dan stamina
- Depresi mood
atau cemas
- Kerusakan
kognitif
- Penurunan
kekuatan otot, kontrol dan atau
masa
- Keengganan
untuk memulai gerak
- Gaya hidup
yang menetap, tidak
digunakan, deconditioning
- Malnutrisi
selektif atau umum
Risiko infeksi b/d luka terbuka  Immune Status Infection Control (Kontrol
Faktor-faktor resiko :  Risk control infeksi)
- Prosedur Infasif 1. Batasi pengunjung bila
- Ketidakcukupan Kriteria Hasil : perlu
pengetahuan untuk 1. Klien bebas dari tanda 2. Instruksikan pada
menghindari paparan patogen dan gejala infeksi pengunjung untuk
- Trauma 2. Menunjukkan mencuci tangan saat
- Kerusakan jaringan dan kemampuan untuk berkunjung dan setelah
peningkatan paparan mencegah timbulnya berkunjung meninggalkan
lingkungan infeksi pasien
- Ruptur membran 3. Jumlah leukosit dalam 3. Gunakan sabun
amnion batas normal antimikrobia untuk cuci
- Agen farmasi 4. Menunjukkan perilaku tangan
(imunosupresan) hidup sehat 4. Cuci tangan setiap
- Malnutrisi sebelum dan sesudah
- Peningkatan paparan tindakan kperawatan
lingkungan patogen 5. Gunakan baju, sarung
- Imonusupresi tangan sebagai alat
- Ketidakadekuatan pelindung
imum buatan 6. Pertahankan lingkungan
- Tidak adekuat aseptik selama
pertahanan sekunder pemasangan alat
(penurunan Hb, Leukopenia, 7. Tingktkan intake nutrisi
penekanan respon inflamasi) 8. Berikan terapi antibiotik
- Tidak adekuat bila perlu
pertahanan tubuh primer (kulit 9. Infection Protection
tidak utuh, trauma jaringan, (proteksi terhadap infeksi)
penurunan kerja silia, cairan 10. Monitor tanda dan gejala
tubuh statis, perubahan sekresi infeksi sistemik dan local
pH, perubahan peristaltik) 11. Monitor kerentanan
- Penyakit kronik terhadap infeksi
12. Batasi pengunjung
13. Saring pengunjung
terhadap penyakit
menular
14. Partahankan teknik
aspesis pada pasien yang
beresiko
15. Berikan perawatan kuliat
pada area epidema
16. Inspeksi kulit dan
membran mukosa
terhadap kemerahan,
panas, drainase
17. Ispeksi kondisi luka /
insisi bedah
18. Dorong masukkan nutrisi
yang cukup
19. Dorong masukan cairan
20. Dorong istirahat
21. Instruksikan pasien untuk
minum antibiotik sesuai
resep
22. Ajarkan pasien dan
keluarga tanda dan gejala
infeksi
23. Ajarkan cara menghindari
infeksi
24. Laporkan kecurigaan
infeksi
25. Laporkan kultur positif

E. Implementasi

Diagnosa Noc Nic

Nyeri akut b.d agen cidera Kriteria Hasil :
biologis v Mampu mengontrol
nyeri (tahu penyebab nyeri,
mampu menggunakan tehnik
nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri, mencari
bantuan)
v Melaporkan bahwa
Mandiri
1. Pantau/catat karakteristik
nyeri, catat laporan verbal,
petunjuk nonverbal, dan
respons hemodinamik(contoh
meringis, menangis, gelisah,
berkeringat, mencengkram
dada, napas cepat,
 nyeri berkurang dengan TD/frekuensi jantung
menggunakan manajemen nyeri berubah
v Mampu mengenali 2. Ambil gambaran lengkap
nyeri (skala, intensitas, frekuensi terhadap nyeri dari pasien
dan tanda nyeri) termasuk lokasi; intensitas
v Menyatakan rasa (0-10); lamanya;
nyaman setelah nyeri berkurang kualitas(dangkal/menyebar)
dan penyebaran.
3. Anjurkan pasien untuk
melaporkan nyeri dengan
segera
4. Bantu melakukan teknik
relaksasi
( relaksasi benson)
5. Periksa tanda- tanda vital
sebelum dan sesudah obat
narkotik
6. Pastikan bahwa istirahat telah
cukup

Gangguan Mobilitas Fisik b.d Kriteria Hasil : 1. Kaji kemampuan

Kerusakan moskuloskeletal v Klien meningkat motoric
dalam aktivitas fisik 2. Ajarkan pasien untuk
v Mengerti tujuan dari melakukan ROM
peningkatan mobilitas 1x/sehari
v Memverbalisasikan 3. Bila pasien di tempat
perasaan dalam meningkatkan tidur,lakukan tindakan
kekuatan dan kemampuan untuk meluruskan
berpindah postur tubuh
v Memperagakan penggunaan 4. Lakukan message pada
alat Bantu untuk mobilisasi daerah tertekan
(walker)
Resiko Infeksi b.d Luka Kriteria Hasil : Infection Control (Kontrol infeksi)
Terbuka 1. Klien bebas dari tanda 1. Cuci tangan setiap
dan gejala infeksi sebelum dan sesudah tindakan
2. Menunjukkan kperawatan
kemampuan untuk 2. Gunakan sabun antimikrobia
mencegah timbulnya untuk cuci tangan
infeksi 3. Monitor tanda dan gejala
3. Jumlah leukosit dalam infeksi .
batas normal 4. Berikan perawatan luka jika
4. Menunjukkan perilaku terdapat luka.
hidup sehat 5. Kolaborasi dengan dokter
untuk pemberian antibiotic
6. Edukasi klien dan keluarga 6
langkah mencuci tangan