3.

Describe pathophysiology of myocardial ischemia

The traditional view mengatakan bahwa iskemia miokard pada CAD terjadi akibat plak
aterosklerosis yang melekat dan mempersempit lumen pembuluh darah dan membatasi
suplai darah miokard. Tapi , penelitian telah menunjukkan bahwa penurunan aliran darah
dalam kondisi ini disebabkan oleh kombinasi penyempitan pembuluh darah yang tetap dan
tonus vaskular yang abnormal, yang disumbangkan oleh diseksi sel endotel yang diinduksi
oleh aterosklerosis.

A. Fixed Vessel Narrowing

Signifikansi hemodinamik stenosis arteri koroner aterosklerotik cekat berkaitan
dengan mekanisme cairan dan anatomi suplai vaskular.

1. Fluid Mechanics

Hukum Poiseuille menyatakan bahwa untuk mengalir melalui vessel:

di mana Q adalah aliran, ΔP adalah perbedaan tekanan antara titik-titik yang diukur,
r adalah vessel radius , η adalah fluid viscocity, dan L adalah Panjang vessel. Dengan
analogi hukum Ohm, aliran juga sama dengan perbedaan tekanan dibagi dengan
hambatan (R) untuk mengalir:

Dengan menggabungkan kedua formula ini dan menyusunnya kembali, resistensi

terhadap aliran darah dalam pembuluh dapat dinyatakan sebagai:

Oleh karena itu, resistensi pembuluh darah diatur, 5x sebagian, oleh komponen
geometris L / r4.
Artinya, signifikansi hemodinamik dari lesi stenotik bergantung pada panjangnya
dan, yang jauh lebih penting, pada derajat penyempitan pembuluh darah (yaitu
pengurangan r) yang disebabkannya.

2. Anatomy
Arteri koroner terdiri dari segmen epikardial proksimal yang besar dan yang lebih
kecil, yaitu pembuluh resisten distal (arteriol).
Pembuluh darah proksimal mengalami aterosklerosis yang menyebabkan plak
stenotik. Pembuluh darah distal biasanya bebas dari plak pembatas aliran dan dapat
mengatur tonus vasomotornya sebagai respons terhadap kebutuhan metabolik.
 Pembuluh resistensi ini berfungsi sebagai cadangan, meningkatkan diameternya
dengan kerja keras untuk memenuhi kebutuhan oksigen yang meningkat dan
melebar, bahkan saat istirahat, jika stenosis proksimal cukup parah.

Signifikansi hemodinamik dari penyempitan arteri koroner bergantung pada derajat

stenosis dari bagian epikardial dari pembuluh darah dan jumlah vasodilatasi
kompensasi yang dapat dicapai oleh pembuluh darah distal.
Jika stenosis mempersempit diameter lumen kurang dari 60%, aliran darah potensial
maksimal melalui arteri tidak berubah secara signifikan dan, sebagai respons
terhadap aktivitas, pembuluh resisten dapat melebar untuk menyediakan aliran
darah yang memadai.
Ketika stenosis mempersempit diameter lebih dari sekitar 70%, aliran darah saat
istirahat normal, tetapi aliran darah maksimal berkurang bahkan dengan dilatasi
penuh dari pembuluh resisten. Dalam situasi ini, ketika kebutuhan oksigen
meningkat (misalnya, dari detak jantung yang meningkat dan kekuatan kontraksi
selama aktivitas fisik), cadangan aliran koroner tidak mencukupi, kebutuhan oksigen
melebihi suplai, dan hasil iskemia miokard.
Jika stenosis mengganggu lumen pembuluh darah lebih dari sekitar 90%, bahkan
dengan dilatasi maksimal dari pembuluh resisten, aliran darah mungkin tidak cukup
untuk memenuhi kebutuhan basal dan iskemia dapat berkembang saat istirahat.
Meskipun koneksi kolateral dapat menjadi jelas antara koroner yang tidak terhalang
dan tempat di distal stenosis aterosklerotik, dan aliran tersebut dapat menyangga
semua suplai oksigen miokard, seringkali tidak cukup untuk mencegah iskemia
selama aktivitas di pembuluh yang sangat menyempit.

B. Endothelial Cell Dys function

Selain penyempitan pembuluh darah tetap, penyumbang utama lainnya untuk

berkurangnya suplai oksigen miokard pada CAD kronis adalah disfungsi endotel.
Fungsi sel endotel yang abnormal dapat berkontribusi pada patofisiologi iskemia
dalam dua cara: (1) oleh vasokonstriksi arteri koroner yang tidak tepat dan (2)
melalui hilangnya sifat antitrombotik normal.

1. Inappropriate Vasoconstriction
Pada orang normal, aktivitas fisik atau stres mental menyebabkan
vasodilatasi arteri koroner yang dapat diukur. Efek ini diperkirakan diatur
oleh aktivasi sistem saraf simpatis, dengan peningkatan aliran darah dan
tegangan geser yang merangsang pelepasan vasodilator yang diturunkan dari
endotel, seperti NO. Hal ini bahwa pada orang-orang biasa, efek relaksasi NO
lebih besar daripada efek konstriktor α-adrenergik langsung katekolamin
pada otot polos arteri, sehingga menyebabkan vasodilatasi.
Tapi , pada pasien dengan disfungsional endotelium (misalnya,
aterosklerosis), pelepasan vasodilator endotel yang terganggu meninggalkan
efek katekolamin langsung tanpa hambatan, sehingga vasokonstriksi relatif
terjadi. Penurunan aliran darah koroner yang dihasilkan berkontribusi pada
iskemia. Bahkan efek vasodilatasi dari metabolit lokal (seperti adenosin)
 dilemahkan pada pasien dengan disfungsional endotelium, selanjutnya
melepaskan regulasi tonus vaskular dari kebutuhan metabolik.
Pada pasien dengan risiko atau CAD, seperti hiperkolesterolemia, diabetes
mellitus, hipertensi, dan merokok, gangguan vasodilatasi yang bergantung
pada endotel dicatat bahkan sebelum lesi aterosklerotik terlihat berkembang.
Ini menunjukkan bahwa dis-fungsi endotel terjadi sangat awal dalam proses
aterosklerotik.

2. Loss of Normal Antithrombotic Properties

Selain aksi vasodilatasi, faktor-faktor yang dilepaskan dari sel endotel (termasuk NO
dan prostasiklin) juga menggunakan sifat antitrombotik dengan mengganggu
agregasi platelet. Namun, dalam keadaan disfungsi sel endotel, pelepasan zat ini
berkurang; oleh karena itu, efek antitrombotik dilemahkan. Jadi, dalam sindrom yang
ditandai dengan trombosis (yaitu, sindrom koroner akut, pelepasan NO dan
prostasiklin yang terganggu memungkinkan trombosit berkumpul dan mengeluarkan
prokoagulan dan vasokonstriktor yang berpotensi berbahaya.

C. Other Causes of Myocardial Ischemia

Selain CAD aterosklerotik, kondisi lain dapat menyebabkan ketidakseimbangan

antara suplai dan kebutuhan oksigen miokard dan menyebabkan iskemia.
Penyebab umum lainnya dari penurunan suplai oksigen miokard termasuk:
(1) penurunan tekanan perfusi karena hipotensi (misalnya, pada pasien
dengan hipovolemia atau syok septik) dan
(2) penurunan kadar oksigen darah yang parah (misalnya, anemia berat,
atau gangguan oksigenasi darah di paru-paru). Misalnya, pasien
dengan perdarahan masif dari saluran cerna dapat mengembangkan
iskemia miokard dan angina pektoris, bahkan tanpa adanya penyakit
koroner aterosklerotik, karena suplai oksigen yang berkurang (yaitu
hilangnya hemoglobin dan hipotensi).
Di sisi lain keseimbangan, peningkatan kebutuhan oksigen miokard yang besar dapat
menyebabkan iskemia bahkan tanpa adanya aterosklerosis koroner. Hal ini dapat
terjadi, atau misalnya, dengan takikardia cepat, hipertensi akut, atau stenosis aorta
parah.

Pathophysiology of acute coronary syndromes and myocardial infarction

membentuk sebuah kontinum (spektrum) mulai dari angina pektoris tidak stabil
hingga infark akutemokardial besar (nekrosis otot jantung yang tidak dapat
disembuhkan). Lebih dari 90% SKA timbul dari gangguan pada plak aterosklerotik
yang menyebabkan trombosit agregasi dan trombusformasi dalam arteri koroner.
Pembentukan trombus mengubah arteri yang menyempit menjadi arteri yang sangat
/ terhalang sama sekali.
Hal ini menyebabkan ketidakseimbangan yang parah antara kebutuhan oksigen
miokard dan suplai oksigen (sangat rendah) .
1. Trombus oklusif sebagian: Bekuan tidak sepenuhnya menutup arteri koroner.
Biasanya menyebabkan angina tidak stabil dan non-ST elevation myocardial
infarction (NSTEMI).
2. Trombus oklusi total: Bekuan tersebut sepenuhnya menghalangi arteri koroner.
Hal ini menyebabkan iskemia yang lebih parah dan jumlah nekrosis yang lebih besar,
yang bermanifestasi sebagai ST-elevation myocardial ischemia (STEMI).

Normal homeostatis:
Hemostasis normal Ketika pembuluh darah normal terluka, permukaan endotel
terganggu dan jaringan ikat trombogenik terpapar. Hemostasis primer, garis
pertahanan pertama melawan perdarahan, dimulai dalam beberapa detik setelah
cedera pembuluh darah dan dimediasi oleh trombosit bersirkulasi yang menempel
pada kolagen di ruang subendotel dan berkumpul untuk membentuk sumbat
trombosit. Saat sumbat trombosit terbentuk, subendotelial jaringan melepaskan
faktor jaringan yang memicu kaskade koagulasi plasma, memulai hemostasis
sekunder. Hal ini pada akhirnya menghasilkan pembentukan bekuan fibrin (dimediasi
oleh trombin), yang memperkuat sumbat trombosit. Proses hemostatik penting
untuk meminimalkan kehilangan darah akibat cedera pembuluh darah. Mekanisme
yang sama juga terdapat dalam patogenesis trombosis koroner akibat gangguan
plak.

Mekanisme antitrombotik endogen Pembuluh darah normal memiliki banyak

perlindungan terhadap trombosis dan oklusi spontan:

1.Inaktivasi of clothting factors: Ada inhibitor alami yang melawan pembentukan

gumpalan dan menjaga fluiditas darah. Mereka adalah:
a. Antitrombin: Protein yang ada dalam plasma yang mengikat trombin (dan faktor
pembekuan lainnya), menonaktifkannya dan memfasilitasi pembersihannya dari
sirkulasi. Jika antitrombin berikatan dengan heparan sulfat (amolekul yang biasanya
terdapat di permukaan bagian dalam endotelium), efektivitasnya akan meningkat
1000x.
b.Protein C, Protein S dan Trombomodulin: Membentuk sistem antikoagulan yang
menonaktifkan faktor “percepatan” dari jalur koagulasi (faktor Va dan VIIIa). Setelah
trombomodulin mengikat trombin, itu tidak akan dapat mengubah fibrinogen
menjadi fibrin. Kompleks trombin-TM ini mengaktifkan Protein C, yang menurunkan
faktor Va dan VIIIa, sehingga menghambat koagulasi. ProteinS meningkatkan fungsi
Protein C.

2. Lysis of fibrin clots: Jaringan aktivator plasminogen adalah protein yang

disekresikan oleh sel endotel sebagai respon terhadap hal yang memicu
pembentukan gumpalan. Ini mengubah plasminogen menjadi plasmin, yang secara
enzimatis mendegradasi gumpalan fibrin. Kemampuannya untuk mengubah
plasminogen menjadi plasmin sangat meningkat jika mengikat ke gumpalan fibrin.
3. Penghambatan trombosit endogen dan vasodilatasi:
a. Prostasiklin diproduksi oleh sel endotel, dan meningkatkan kadar cAMP dalam
trombosit. Ini sangat menghambat aktivasi dan agregasi platelet. Ini juga secara tidak
langsung menghambat koagulasi dengan menjadi vasodilator - vaskular
 meningkatkan aliran darah, sehingga meminimalkan kontak antara faktor
prokoagulan, dan mengurangi tegangan geser, yang cenderung mengaktifkan
trombosit.

B. Oksida nitrat juga disekresikan oleh sel endotel. Ini menghambat aktivasi platelet
dan merupakan vasodilator yang kuat.

Patogenesis trombosis coronary Meskipun terdapat mekanisme yang mencegah

pembentukan trombus secara spontan, aterosklerosis di sepanjang pertahanan ini
dan mengakibatkan trombosis koroner, yang pada akhirnya menyumbat pembuluh
darah. Aterosklerosis berkontribusi pada pembentukan trombus dengan:
1. Pecahnya plak: Dianggap sebagai pemicu utama trombosis koroner. Ini
disebabkan oleh:
 chemical Faktor yang mengganggu kestabilan plak: Sel inflamasi dalam
substansi pelepasan plak yang dapat mengganggu integritas tutup berserat -
misalnya, limfosit-T menghasilkan interferon-gamma, yang menghambat
sintesis kolagen oleh SMC dan menurunkan integritas tutup berserat . Sel di
dalam plak juga dapat menghasilkan metaloproteinase dan enzim lain yang
menurunkan ECM, yang pada akhirnya membahayakan integritas plak.
 Physical stress : Plak yang memiliki tutup fibrosa tipis dan inti lipid yang besar
lebih rentan terhadap toruptur, terutama di “daerah bahu” (titik pertemuan
dengan dinding arteri normal). Kekuatan fisik yang dapat menyebabkan
ruptur antara lain tekanan darah dan torsi (puntiran) dari miokardium yang
berdenyut (dalam
setelah plak pecah, pembentukan trombus dimulai melalui proses yang mirip dengan
hemostasis normal, jalur koagulasi (hemostasis sekunder) dipicu oleh faktor jaringan dari
inti plak, sedangkan kolagen (ada di ruang subendotel) mengaktifkan trombosit . Trombosit
yang teraktivasi melepaskan kandungan butirannya - molekul yang mendorong agregasi
trombosit seperti ADP dan fibrinogen, molekul yang mengaktifkan kaskade koagulasi seperti
faktor Va, serta vasokonstriktor seperti tromboksan dan serotonin. Kombinasi dari ( 1)
perkembangan trombus di dalam arteri koroner, (2) perdarahan di dalam plak, dan (3)
vasokonstriksi semuanya berkontribusi pada penyempitan lumen pembuluh darah, yang
menyebabkan aliran darah turbulen yang meningkatkan tegangan geser dan selanjutnya
mendorong aktivasi trombosit.

2. Endotelium disfungsional : Pada disfungsi endotel, jumlah vasodilator dan inhibitor

trombosit yang dilepaskan oleh endotelium (misalnya NO dan prostasiklin) berkurang. Oleh
karena itu, endothelium disfungsional kurang mampu mencegah agregasi platelet serta
menangkal vasokonstriktor yang dilepaskan oleh platelet teraktivasi.

Signifikansi trombosis koroner

1. Jika trombus kecil dan non-oklusif, trombus dapat masuk ke dalam plak ateromatosa,
atau dihancurkan oleh proses fibrinolitik alami. Jika dimasukkan ke dalam plak, maka plak
tersebut akan membesar.
2. Jika plak pecah dalam, lebih banyak kolagen dan faktor jaringan terpapar ke darah,
menyebabkan trombus besar terbentuk. Trombus besar ini sangat menyumbat lumen
pembuluh darah, menyebabkan iskemia berat yang berkepanjangan dan dapat
menyebabkan sindrom koroner akut.
A. Jika trombus menyumbat pembuluh darah secara total, infark miokard (biasanya
STEMI) akan terjadi. Non-STEMI juga dapat terjadi jika pembuluh darah kolateral
mampu secara substansial mengalirkan darah ke arteri yang tersumbat.
B. Jika trombus menyumbat sebagian pembuluh darah, atau jika sepenuhnya
menyumbat pembuluh tetapi hanya sementara, iskemia akan berkurang, sehingga
penyakit yang ditimbulkan adalah angina pektoris tidak stabil atau non -STEMI. **

Penyebab lain infark miokard akut bukan karena aterosklerosis:

1. Emboli (benda asing yang bersarang di dalam pembuluh) dari katup jantung mekanis atau
yang terinfeksi → Dapat menyumbat arteri inkonari dan menyebabkan iskemia serta infark
berikutnya.
2. Radang akibat akut. vasculitis → Dapat mempersempit pembuluh darah dan
menyebabkan oklusi.
3. Diseksi arteri koroner spontan (robek pada dinding pembuluh darah) → Dinding arteri
yang robek dapat menutupi pembuluh sepenuhnya.
4.Kejang koroner transien yang intens → Dapat cukup mengurangi suplai darah miokard,
mengakibatkan UA atau infark.
5. Penyalahgunaan kokain - Meningkatkan tonus simpatis, menyebabkan vasospasme yang
mengurangi suplai oksigen serta peningkatan kebutuhan oksigen karena peningkatan
denyut jantung dan tekanan darah.

Patologi dan patofisiologi.

Infark miokard terjadi ketika iskemia miokard cukup parah sehingga menyebabkan nekrosis
miosit. Meskipun angina tidak stabil tidak menyebabkan nekrosis, namun dapat
berkembang menjadi infark miokard jika tidak ditangani dengan cepat. Infark dapat
dijelaskan sesuai dengan patologinya (tingkat nekrosis yang mereka hasilkan di
miokardium):
- Infark transmural menjangkau seluruh ketebalan dinding miokard. Hal ini disebabkan oleh
total oklusi yang berkepanjangan.
-.Infark subendokard hanya mengenai lapisan miokard paling dalam (subendokardium).
Subendokardium sangat rentan terhadap iskemia karena menerima tekanan paling besar
dari ruang ventrikel, memiliki sangat sedikit sambungan kolateral, dan pembuluh darahnya
harus melewati lapisan miokard yang berkontraksi.

Daerah miokardium yang secara langsung diserap oleh pembuluh yang tersumbat pertama-
tama menjadi nekrotik, sedangkan daerah tetangga masih tercium sebagian oleh kapalnya
sendiri. Namun, seiring berjalannya waktu, “tetangga” ini akan menjadi semakin iskemik
karena suplai oksigen yang berkurang, dan bisa menjadi infark juga.

Oleh karena itu, daerah infark meluas ke luar Jumlah jaringan yang akhirnya akan menjadi
infark ditentukan oleh:
1) Massa miokardium perfusi oleh pembuluh yang tersumbat
2) Besarnya dan durasi gangguan aliran darah koroner
3) Kebutuhan oksigen daerah yang terkena
4) Ketersediaan pembuluh darah kolateral
5) Tingkat respons jaringan yang mengubah proses iskemik (misalnya vasodilatasi
kompensasi)

Perubahan awal pada infark: Terjadi selama infark. Pada akhirnya menghasilkan nekrosis
koagulatif dari miokardium dalam 2-4 hari.
1) Ketika kadar oksigen turun dalam miokardium iskemik, ia dengan cepat beralih dari
metabolisme aerobik ke anaerob. Glikolisis anaerobik menyebabkan akumulasi asam laktat,
yang menghasilkan a Penurunan pH.
2) Kekurangan konfigurasi fosfat berenergi tinggi (misalnya ATP) menghambat pompa
natrium-kalium, yang mengakibatkan peningkatan Na intraseluler dan K ekstraseluler yang
berkontribusi pada edema seluler .
3) Miosit yang “bocor” membran dan peningkatan konsentrasi K ekstraseluler menyebabkan
perubahan potensial transmembran, predisposisi untuk aritmia yang mematikan.
4) Akumulasi kalsium dalam miosit yang rusak dapat mengaktifkan lipase dan protease
destruktif, yang menyebabkan kematian sel.

Perubahan metabolisme ini menurunkan fungsi miokard sedini mungkin. 2 menit setelah
oklusi. Cedera sel ireversibel terjadi dalam waktu 20 menit, dan ditandai dengan
perkembangan cacat membran: Enzim proteolitik bocor ke seluruh membran miosit dan
merusak miokard yang berdekatan.

Perubahan histologis awal:

-Edema miokard → Berkembang dalam 4-12 jam karena terhadap peningkatan

permeabilitas vaskular dan peningkatan tekanan konkotik (osmotik koloid) di interstitium
karena pelepasan protein intraseluler.
-Myofibers bergelombang → Dapat dilihat karena edema antar sel memisahkan miosit
infark dan miokardium fungsional di sekitarnya, yang "menarik" miokardium nonfungsional
jaringan.
-Adanya pita kontraksi → Sarkomer berkontraksi dan terkonsolidasi, dan tampak sebagai
sabuk brighteosinophilic. Ini dapat dilihat di dekat perbatasan infark.
-Respon inflamasi akut (termasuk infiltrasi neutrofilik) → Dimulai setelah kira-kira 4 jam dan
memicu kerusakan jaringan lebih lanjut.
-Nekrosis koagulasi → Terbukti dalam 18-24 jam dan ditandai dengan inti miosit piknotik
(itschromatin mengembun secara ireversibel karena mengalami apoptosis) dan sitoplasma
eosinofilik hambar.
-Perubahan morfologi kasar seperti perubahan warna jaringan infark yang gelap dan
berbintik-bintik → Hanya setelah 18-24 jam.

Perubahan infark yang terlambat:

Terjadi setelah infark, yaitu fase "healing”. Termasuk pembersihan miokardium nekrotik dan
pengendapan kolagen untuk membentuk jaringan parut.

1) 5-7 hari: Mioyit yang cedera permanen diangkat dan digantikan oleh jaringan fibrosa
(dilakukan oleh makrofag dan neutrofil, yang datang lebih awal). Periode ini disebut
pelunakan kuning karena jaringan ikat dihancurkan dan diangkat bersama dengan miosit
yang mati. Hal ini menyebabkan dinding ventrikel menjadi lemah secara struktural,
menyebabkan kemungkinan pecahnya miokard.
2) 1 minggu: Jaringan granulasi muncul, menandai dimulainya proses jaringan parut. Secara
morfologis terlihat sebagai batas merah di tepi infark. Fibrosis (penggantian miokardium
oleh jaringan ikat fibrosa) kemudian terjadi. Jaringan parut selesai 7 minggu setelah infark.

Functional alteration:
1. Ketidaksesuaian dan kontraktilitas: Penghancuran miosit menyebabkan gangguan
kontraksi ventrikel (disebut "disfungsi sistolik"). Hilangnya kontraksi sinkronis miosit
selanjutnya mengganggu output jantung. Kontraktilitas yang terganggu ini memiliki
beberapa jenis:
a. Hipokinetik: Menjelaskan daerah lokal dengan kontraksi yang berkurang.
B. Kinetis: Menjelaskan daerah yang tidak berkontraksi sama sekali.
C. Diskinetik: Menjelaskan daerah yang

menonjol keluar selama kontraksi. Skemia dan infark juga mengganggu relaksasi ventrikel
selama diastol, sehingga menyebabkan “disfungsi diastolik”. Hal ini mengurangi kepatuhan
ventrikel dan menyebabkan peningkatan tekanan selama pengisian ventrikel.

2. Miokardium pingsan: “Miokardium pingsan” menggambarkan jaringan yang muncul

dengan disfungsi sistolik setelah iskemia berat meskipun aliran darah telah pulih, dan yang
secara bertahap mendapatkan kembali kontraktilitasnya hari / minggu Ini berbeda dari
miokardium nekrotik di miokardium yang mati secara bertahap pulih.

3. Kondisi awal skemik: Periode iskemia yang singkat dapat membuat wilayah miokardium
lebih resisten terhadap episode selanjutnya - ini disebut "kondisi awal iskemik". Ini berarti
pasien yang mengalami MI afterangina memiliki morbiditas dan mortalitas yang lebih
rendah daripada pasien yang mengalami MI tiba-tiba tanpa kejadian iskemik sebelumnya.

4. Remodeling ventrikel: Sejak awal setelah MI, dapat terjadi ekspansi infark, di mana infark
ventrikularsegmen membesar tanpa nekrosis tambahan. Ini mewakili penipisan dan dilatasi
jaringan nekrotik.

6. CLINICAL FEATURES OF ACUTE CORONARY SYNDROMES

Karena ACS mewakili gangguan di sepanjang kontinum, gambaran klinisnya tumpang tindih.
Secara umum, keparahan gejala dan temuan laboratorium terkait berkembang dari UA di
satu sisi kontinum, melalui NSTEMI, ke STEMI di ujung lain kontinum. Perbedaan di antara
sindrom-sindrom ini didasarkan pada presentasi klinis, temuan elektrokardiografi, dan
biomarker serum dari kerusakan miokard. Untuk melakukan terapi segera yang tepat,
perbedaan terpenting yang harus dibuat adalah antara ACS yang menyebabkan elevasi
segmen ST pada elektrokardiogram (STEMI) dan sindrom akut yang tidak (UA dan NSTEMI).

A. Clinical presentation
 unstable angina
UA muncul sebagai akselerasi gejala iskemik dalam salah satu dari tiga cara
berikut:
 (3) pola kresendo di mana pasien dengan angina stabil kronis mengalami
peningkatan tiba-tiba dalam rekuensi, durasi, dan / atau intensitas
episode iskemik;
(4) episode angina yang tiba-tiba terjadi saat istirahat, tanpa provokasi;
atau
(5) onset baru episode anginal, yang digambarkan sebagai parah, pada
pasien tanpa gejala penyakit arteri koroner sebelumnya.
Presentasi ini berbeda dari pola angina stabil kronis, di mana
ketidaknyamanan dada dapat diprediksi, singkat, dan tidak progresif, yang
terjadi hanya selama aktivitas fisik atau stres emosional. Pasien dengan UA
dapat berkembang lebih jauh sepanjang kontinum ACS dan
mengembangkan bukti nekrosis (yaitu, NSTEMI akut atau STEMI) kecuali
kondisinya dikenali dan segera diobati.

 Acute myocardial infarction

Gejala dan temuan fisik MI akut (baik STEMI dan NSTEMI) dapat diprediksi dari
patofisiologi yang dijelaskan di awal bab ini dan dirangkum dalam Tabel 7-4.
Ketidaknyamanan yang dialami selama MI menyerupai angina pektoris secara
kualitatif tetapi biasanya lebih parah, berlangsung lebih lama, dan dapat menyebar
lebih luas. Seperti angina, sensasi tersebut dapat dihasilkan dari pelepasan mediator
seperti adenosin dan laktat dari sel miokard iskemik ke ujung saraf lokal. Karena
iskemia pada MI akut menetap dan berlanjut menjadi nekrosis, zat-zat provokatif ini
terus menumpuk dan mengaktifkan saraf yang berbeda atau periode yang lebih
lama. Ketidaknyamanan ini sering dirujuk ke daerah lain dari dermatom C7 hingga
T4, termasuk leher, bahu, dan lengan. Gejala awal biasanya timbul dengan cepat dan
cepat meningkat sehingga pasien mengalami "perasaan malapetaka" yang
mendalam. Tidak seperti serangan angina transien, nyeri tidak berkurang dengan
istirahat, dan mungkin ada sedikit respons terhadap pemberian nitrogliserin
sublingual.
Ketidaknyamanan dada yang terkait dengan MI akut seringkali parah tetapi tidak
selalu. Pada kenyataannya, hingga 25% pasien yang mengalami MI tidak
menunjukkan gejala selama kejadian akut, dan diagnosis dibuat hanya dalam
retrospeksi. Ini terutama umum di antara pasien diabetes yang mungkin tidak
merasakan nyeri secara memadai karena neuropati terkait.
B. diagnosis of acute coronary syndrome
Diagnosis, dan perbedaan di antara, ACS dibuat berdasarkan
(1) gejala yang muncul pada pasien,
(2) EKG akut abnormalitas, dan
(3) deteksi penanda serum spesifik dari nekrosis.
Secara khusus, UA adalah diagnosis klinis yang didukung oleh gejala pasien, kelainan
ST transien pada EKG (biasanya depresi ST dan / atau inversi gelombang T), dan tidak
adanya biomarker serum dari nekrosis miokard. Elevasi MI segmen non-ST
dibedakan dari UA dengan deteksi penanda serum nekrosis dan seringkali kelainan
gelombang-T atau ST yang lebih persisten. Ciri dari MI elevasi ST adalah riwayat klinis
yang sesuai ditambah dengan elevasi ST pada EKG ditambah deteksi penanda serum
nekrosis miokard.

C. EKG Abnormalities
Kelainan EKG, yang mencerminkan arus listrik abnormal selama ACS, biasanya
terwujud dalam cara yang khas. Di UA atau NSTEMI, depresi segmen ST dan / atau
inversi gelombang T dapat terjadi (Gbr. 7-6). Kelainan ini mungkin bersifat
sementara, terjadi hanya selama dada
episode nyeri di UA, atau bisa menetap pada pasien dengan NSTEMI. Sebaliknya,
seperti yang dijelaskan pada Bab 4, STEMI menampilkan urutan kelainan temporal:
elevasi segmen ST awal, diikuti selama beberapa jam oleh inversi gelombang T dan
munculnya gelombang Q patologis (Gbr. 7-7 ). Yang penting, pola karakteristik
kelainan EKG pada ACS ini dapat diminimalkan atau dicegah dengan intervensi
terapeutik dini.
Secara historis, MI telah diklasifikasikan sebagai "Q-wave" atau "non-Q-wave" di
busur sebelum munculnya istilah "STEMI" dan "NSTEMI," masing-masing.
Terminologi yang lebih tua, yang kadang-kadang masih ditemui, mencerminkan
tindakan yang secara patologis transmeral dalam busur biasanya menghasilkan
gelombang Q patologis (setelah periode awal elevasi ST), sedangkan subendokard di
busur tidak. Namun, sekarang diketahui bahwa perkembangan gelombang Q tidak
dapat dipercaya berkorelasi dengan temuan patologis dan banyak tumpang tindih
yang ada di antara jenis busur.
Selain itu, penemuan gelombang Q patologis baru ke ACS klasik sekarang memiliki
sedikit relevansi terapeutik karena gelombang Q, ketika terjadi, membutuhkan
waktu berjam-jam untuk berkembang dan oleh karena itu tidak membantu dalam
membuat keputusan pengobatan akut.
D. Serum markers of infarction
Nekrosis jaringan miokard menyebabkan terganggunya sarcolemma, sehingga
makromolekul intraseluler bocor ke interstitium jantung dan akhirnya masuk ke
aliran darah. Deteksi molekul semacam itu dalam serum, terutama troponin khusus
jantung, berperan penting dalam diagnostik dan prognostik. Pada pasien dengan
STEMI atau NSTEMI, penanda ini naik di atas ambang batas dalam urutan temporal
yang ditentukan.

1. Cardiac specific troponins

Troponin adalah protein pengatur dalam sel otot yang mengontrol
interaksi antara miosin dan aktin. Ini terdiri dari tiga subunit: TnC, TnI,
dan TnT. Meskipun subunit ini ditemukan di otot rangka dan jantung,
bentuk jantung troponin I (cTnI) dan troponin T (cTnT) secara
struktural unik, dan sangat spesifik dan tes sensitif.
atau deteksi mereka dalam serum digunakan secara klinis secara luas.
Adanya peningkatan serum kecil dari biomarker ini berfungsi sebagai
bukti cedera kardiomiosit, mendiagnosis gejala dalam pengaturan
klinis yang sesuai, dan menyampaikan prognostik yang kuat dalam
formasi. Namun, seiring generasi baru tes ini menjadi serum kecil
yang semakin sensitive.
peningkatan juga dapat dideteksi dalam kondisi selain MI, yang berhubungan dengan
ketegangan jantung akut atau peradangan (misalnya, pada penyakit jantung, miokarditis,
krisis hipertensi, atau emboli paru [karena regangan ventrikel kanan]).
Dalam kasus MI, kadar serum troponin jantung mulai meningkat 3 sampai 4 jam setelah
timbulnya ketidaknyamanan dada, mencapai tingkat puncak antara 18 dan 36 jam, dan
kemudian menurun secara perlahan, memungkinkan atau terdeteksi atau 10 hari atau lebih
setelahnya. MI besar. Dengan demikian, pengukurannya mungkin berguna
atau deteksi MI atau hampir 2 minggu setelah kejadian tersebut terjadi. Mengingat
sensitivitas dan spesifisitasnya yang tinggi, troponin jantung adalah biomarker serum yang
lebih disukai untuk mendeteksi nekrosis miokard.

2.Creatine kinase
Enzim kreatin kinase (CK) ditemukan di jantung, otot rangka, otak, dan organ lainnya.
Cedera pada salah satu jaringan ini dapat menyebabkan peningkatan konsentrasi serum
enzim. Namun, ada tiga isoenzim CK yang meningkatkan spesifisitas diagnostik asalnya:
CK-MM (ditemukan terutama di otot rangka), CK-BB (terletak terutama di otak), dan CK-
MB (terlokalisasi terutama di jantung) . Peningkatan CK-MB sangat sugestif pada cedera
miokard. Untuk memudahkan diagnosis MI dengan menggunakan penanda ini, biasanya
dilakukan perhitungan rasio CK-MB terhadap CK total. Rasio biasanya lebih besar dari
2,5% pada kondisi cedera miokard dan kurang dari itu ketika peningkatan CK-MB berasal
dari sumber lain. Kadar CK-MB serum mulai meningkat 3 sampai 8 jam setelah arction,
mencapai puncaknya pada 24 jam, dan kembali normal dalam 48 sampai 72 jam (lihat
Gambar 7-8). Karena CK-MB tidak sensitif atau spesifik atau deteksi cedera miokard
seperti troponin jantung, yang terakhir adalah biomarker diagnostik yang lebih disukai
dalam penggunaan klinis. Karena kadar troponin dan CK-MB tidak meningkat dalam
serum sampai setidaknya beberapa jam setelah timbulnya gejala MI, nilai normal
tunggal yang diambil pada awal evaluasi (misalnya, di unit gawat darurat rumah sakit)
tidak menutup kemungkinan. keluar dari MI akut; dengan demikian, kegunaan
diagnostik dari biomarker ini terbatas pada periode kritis tersebut. Akibatnya,
 pengambilan keputusan awal pada pasien dengan ACS sering kali sangat bergantung
pada riwayat pasien dan temuan EKG.

E. Imaging
Kadang-kadang, diagnosis dini MI dapat tetap tidak pasti bahkan setelah evaluasi yang
cermat terhadap riwayat pasien, EKG, dan biomarker serum. Dalam situasi seperti itu, studi
diagnostik tambahan yang mungkin berguna dalam keadaan akut adalah ekokardiografi,
yang sering menunjukkan kelainan baru kontraksi ventrikel di daerah iskemia atau lengkung.

8. Define the role of cardiac enzymes in diagnosis of Acute Myocardial Infarction

Diagnosis infark miokard akut (MI) dibantu oleh berbagai penanda serum, yang meliputi
kreatin kinase (CK) dan subkelasnya, troponin, mioglobin, dan LDH. Nilai isoenzim dari
kreatin kinase dengan subunit otot dan darah adalah yang paling spesifik, tetapi mungkin
meningkat secara salah pada orang dengan miopati, hipotiroidisme, gagal ginjal, atau cedera
otot rangka.

1. Creatine kinase dan isoenzim CK-MB

Creatine kinase adalah pengatur produksi fosfat berenergi tinggi, yang digunakan dalam
jaringan kontraktil. Selain itu, ia juga memiliki peran yang lebih umum dalam memindahkan
ikatan fosfat berenergi tinggi melalui kreatin fosfat dari lokasi produksi ATP di mitokondria
ke lokasi pemanfaatan dalam sitoplasma.

Sitoplasma CK adalah dimer, terdiri dari subunit M dan / atau B, yang menghasilkan iso-
enzim CK-MM, CK-MB dan CK-BB. CK juga memiliki bentuk mitokondria dimer yang terdiri
dari subunit sarcomeric dan non-sarcomeric. CK mitokondria tidak stabil dalam serum
manusia, dan itulah mengapa sulit untuk diukur. CK-MM adalah isoenzim utama yang
ditemukan di otot lurik yang merupakan sekitar 97% dari total CK. CK-MB ditemukan
terutama di otot jantung yang terdiri dari sekitar 15-40% dari total aktivitas CK, dengan
sisanya adalah CK-BB. CK-BB adalah enzim iso dominan yang ditemukan di otak, sistem usus
dan saluran kemih. Otot rangka CK-MB menghasilkan 2-3% dari total aktivitas CK; pasien
dengan cedera otot rangka mungkin mengalami peningkatan kadar CK dan CK-MB.

Antibodi pada gilirannya menghambat aktivitas subunit M, dengan aktivitas enzim yang
tersisa hanya diturunkan dari subunit B; CK-BB tidak dapat dideteksi dengan pengukuran
aktivitas dalam serum, kecuali pasien mengalami kecelakaan serebrovaskular yang serius,
sehingga aktivitas residualnya merupakan aktivitas CK-MB. Meskipun antibodi telah
dikembangkan untuk subunit B dan M dari CK, MB dianggap tidak memiliki antigenisitas
uniknya sendiri. Namun, antibodi spesifik dikembangkan pada pertengahan 1980-an,
memungkinkan pengembangan tes imunologi langsung untuk CK-MB. Aktivitas total CK
serum dan konsentrasi CK-MB meningkat secara bersamaan setelah cedera miokard.

Untuk CK-MB, dua bentuk iso-enzim MB akhirnya dikenali dan diisolasi dari plasma; bentuk
tisu diberi nama CK-MB2 penghapusan residu lisin dari ujung karboksi subunit M tunggal,
yang dikatalisis oleh aksi karboksipeptidase-N yang menimbulkan isoform CK-MB1.
Penghapusan residu lisin, yang bermuatan positif, meninggalkan isoform yang lebih
bermuatan negatif sehingga meninggalkan dasar untuk isolasi isoform dengan elektroforesis
[56]. Subunit B tidak sensitif terhadap degradasi enzimik, jadi hanya ada dua isoform CK-MB.
Dalam plasma normal, isoform CK-MB ada satu sama lain dalam rasio keseimbangan 1: 1.
Pelepasan jaringan CK-MB2 meningkatkan fraksinya dalam plasma; perubahan rasio CK-
MB2: CK-MB1 dari 1: 1 menjadi 2: 1 dapat diidentifikasi dengan menggunakan elektroforesis
gel tegangan tinggi, meskipun tidak ada perubahan nyata dalam konsentrasi plasma CK-MB.

2. Troponin T

Troponin adalah protein pengatur yang ditemukan di otot jantung dan rangka. Mereka
memiliki 3 subunit; troponin I (TnI), troponin T (TnT), dan troponin C (TnC). Gen yang
mengkode isoform kerangka dan jantung troponin C (TnC) serupa. Subbentuk kerangka dan
jantung untuk troponin I (TnI) dan troponin T (TnT) berbeda, dan immunoassay telah
dikembangkan untuk membedakan subtipe [63, 64]. Skeletal TnI dan TnT secara struktural
beragam. Tidak ada reaktivitas silang yang muncul antara TnI skeletal dan jantung dan TnT
dengan pemeriksaan saat ini.

Troponin melekat pada protein tropomiosin dan secara struktural terletak di dalam alur
antara filamen aktin di jaringan otot. Dalam otot yang rileks, tropomiosin memblokir tempat
perlekatan untuk jembatan penyeberangan myosin sehingga mencegah kontraksi. Ketika sel
otot dipicu untuk berkontraksi oleh potensial aksi, saluran kalsium terbuka di retikulum
sarkoplasma sehingga melepaskan kalsium ke dalam sarkoplasma. Sebagian dari kalsium ini
menempel pada troponin sehingga terjadi perubahan konformasi yang menggantikan
tropomiosin sehingga jembatan silang dapat menempel pada aktin dan menyebabkan
kontraksi otot.

Troponin dapat berasal dari otot rangka dan jantung, tetapi bentuk spesifik troponin
bervariasi di antara jenis otot. Perbedaan utamanya adalah TnC pada otot rangka memiliki
empat tempat pengikatan ion kalsium, sedangkan pada otot jantung hanya ada tiga. Proses
kontraksi pada otot jantung dan rangka dikontrol oleh variasi konsentrasi kalsium
intraseluler. Ketika kadar kalsium naik, otot berkontraksi, dan ketika kalsium turun, otot
mengendur. Otot polos tidak mengandung troponin.

Subunit individu memainkan peran yang berbeda:

 Troponin C mengikat ion kalsium untuk membuat perubahan konformasi di TnI

 Troponin T berikatan dengan tropomiosin, mengikatnya untuk membentuk

kompleks troponin-tropomiosin

 Troponin I mengikat aktin dalam miofilamen tipis untuk menahan kompleks

troponin-tropomiosin di tempatnya [66].

Cardiac troponin T (cTnT) adalah penanda khusus kardio dan sangat sensitif untuk cedera
miokard. Troponin T jantung meningkat sekitar 3-4 jam setelah infark miokard akut (AMI)
dan dapat berlanjut hingga 2 minggu setelahnya. Dibandingkan dengan ST-elevasi miokard
infark (STEMI), diagnosis non-ST elevasi miokard infark (NSTEMI) terutama bergantung pada
tingkat troponin T jantung. Diagnosis MI dapat dibuat ketika kadar cTnT di atas persentil ke-
99 dari batas yang diterima bersama dengan bukti iskemia miokard. Troponin T jantung
adalah penanda prognostik independen yang dapat memperkirakan hasil jangka pendek,
menengah, dan bahkan jangka panjang pada pasien dengan sindrom koroner akut (ACS).
Troponin T jantung juga merupakan penanda ideal cedera miokard dalam diagnosis dan
penatalaksanaan sindrom koroner akut elevasi non-ST.

3. Describe clinical features of myocardial ischemia

Iskemia miokard dapat bermanifestasi sebagai:

a. stable Angina: Didefinisikan sebagai pola ketidaknyamanan dada sementara yang
dapat diprediksi selama aktivitas atau stres emosional. Biasanya disebabkan oleh
plak obstruktif tetap (ateroma) di satu atau lebih arteri koroner. Hal ini biasanya
terjadi bila diameter arteri koroner menyempit 70-90% (tidak lebih dari 90%)
b. Unstable Angina: Didefinisikan sebagai peningkatan mendadak dalam kecepatan
dan durasi episode iskemik (angina) yang terjadi dengan tingkat aktivitas fisik yang
lebih rendah dan bahkan saat istirahat. Hal ini biasanya diakibatkan oleh pecahnya
plak aterosklerotik yang tidak stabil.
C. Varian Angina: Didefinisikan sebagai angina akibat episode kejang arteri koroner
tanpa lesi aterosklerotik yang dapat dilihat. Juga disebut angina Prinzmetal. Hal ini
diduga disebabkan oleh a kombinasi aktivitas simpatis yang meningkat dan disfungsi
endotel awal. Variant angina biasanya terjadi saat istirahat, karena tidak dipicu oleh
aktivitas.
D. silent Iskemia senyap: Didefinisikan sebagai episode iskemia jantung yang terjadi
tanpa rasa tidak nyaman atau nyeri. Mekanismenya tidak diketahui dengan jelas,
tetapi lebih umum di antara penderita diabetes, orang tua, dan wanita.
E. Sindrom X: Mengacu pada pasien dengan angina pektoris tanpa stenosis koroner
aterosklerotik yang terlihat pada angiogram oncoronary.
1. History
Bagian terpenting dari evaluasi klinis penyakit jantung iskemik adalah riwayat
yang dijelaskan oleh pasien. Karena nyeri dada adalah keluhan yang umum,
penting untuk mengetahui karakteristik yang membantu membedakan
iskemia miokard dari penyebab ketidaknyamanan lainnya. Dari sudut
pandang diagnostik, akan ideal untuk mewawancarai dan memeriksa pasien
selama episode angina yang sebenarnya, tetapi kebanyakan orang tidak
menunjukkan gejala selama pemeriksaan klinik rutin. Oleh karena itu, riwayat
hati-hati yang menyelidiki beberapa gejala ketidaknyamanan harus diperoleh.

2. Quality
Angina paling sering digambarkan sebagai "tekanan", "ketidaknyamanan",
"sesak", "terbakar", atau "berat" di dada. Jarang sekali sensasi tersebut
sebenarnya digambarkan sebagai "nyeri", dan seringkali pasien akan
mengoreksi dokter yang merujuk pada gejala anginal seperti itu.
Terkadang, pasien menyamakan sensasi tersebut dengan "seekor gajah
duduk di dadaku". Ketidaknyamanan anginal tidak tajam atau menusuk, dan
tidak berbeda secara signifikan dengan inspirasi atau pergerakan dinding
dada. Ini adalah ketidaknyamanan yang berlangsung selama beberapa menit,
 namun jarang lebih dari 5 hingga 10 menit. Itu selalu berlangsung lebih dari
satu detik, dan ini membantu membedakannya dari nyeri muskuloskeletal
yang lebih tajam dan singkat.

3. Location
Ketidaknyamanan anginal biasanya menyebar daripada terlokalisasi pada
satu titik. Ini paling sering terletak di daerah retrosternal atau di prekordium
kiri tetapi dapat terjadi di mana saja di dada, punggung, lengan, leher,
wajah bagian bawah, atau perut bagian atas. Seringkali menjalar ke bahu
dan bagian dalam lengan, terutama di sisi kiri.

4. Accompanying symtoms
Selama ketidaknyamanan serangan anginal akut, stimulasi simpatis dan
parasimpatis umum dapat menyebabkan takikardia, diaforesis, dan mual.
Iskemia juga menyebabkan disfungsi transien kontraksi sistolik ventrikel kiri
dan relaksasi diastolik. Peningkatan yang dihasilkan dari tekanan diastolik
ventrikel kiri ditransmisikan ke pembuluh darah paru dan sering
menyebabkan dispnea selama episode tersebut. Kelelahan dan kelemahan
sementara juga sering terjadi, terutama pada pasien usia lanjut. Jika gejala
tersebut muncul sebagai akibat dari iskemia miokard tetapi tidak disertai
dengan ketidaknyamanan dada yang khas, gejala tersebut dirujuk sebagai
"ekuivalen anginal".

5. Precipants
Angina, bila tidak disebabkan oleh pure vasospasm, dipicu oleh kondisi yang
meningkatkan kebutuhan oksigen miokard (misalnya, peningkatan denyut
jantung, kontraktilitas, atau stres dinding). Ini termasuk aktivitas fisik,
amarah, dan kegembiraan emosional lainnya. Faktor tambahan yang
meningkatkan kebutuhan oksigen miokard dan dapat memicu
ketidaknyamanan anginal pada pasien CAD termasuk makan besar atau cuaca
dingin. Yang terakhir menginduksi vasokonstriksi perifer, yang pada gilirannya
menambah tekanan dinding miokard saat ventrikel kiri berkontraksi melawan
peningkatan resistensi.
Angina umumnya hilang dalam beberapa menit setelah penghentian aktivitas
yang memicunya dan bahkan lebih cepat (dalam 3 sampai 5 menit) dengan
nitrogliserin sublingual. Respon ini dapat membantu membedakan iskemia
miokard dari banyak kondisi lain yang menyebabkan ketidaknyamanan dada.
Pasien yang mengalami angina terutama karena peningkatan tonus arteri
koroner atau vasopragma sering mengalami gejala saat istirahat, terlepas dari
aktivitas yang meningkatkan kebutuhan oksigen miokard.

6. Frecuency
Meskipun tingkat pengerahan tenaga yang diperlukan untuk memicu angina
mungkin tetap konstan, urutan episode sangat bervariasi karena pasien
dengan cepat mempelajari aktivitas mana yang menyebabkan
ketidaknyamanan mereka dan menghindarinya. Oleh karena itu, penting
 untuk menanyakan tentang pengurangan kegiatan kehidupan sehari-hari saat
HT.

7. Risk factors
Selain deskripsi penyakit dada, riwayat perawatan harus mengungkap faktor
risiko yang mempengaruhi aterosklerosis dan CAD, termasuk merokok,
dislipidemia, hipertensi, diabetes, dan riwayat kesehatan premature koroner
diseases.

8. Differential diagnosis
Beberapa kondisi dapat menimbulkan gejala yang menyerupai
ketidaknyamanan dada sementara pada angina pektoris, termasuk penyebab
jantung lainnya (misalnya perikarditis), gangguan gastrointestinal
(misalnya, refluks gastroesofagus, penyakit tukak lambung, kejang
esofagus, atau nyeri bilier), dan kondisi muskuloskeletal (termasuk nyeri
dinding dada, osteoartritis tulang belakang, dan radikulitis serviks). Riwayat
tetap sangat penting dalam membedakan iskemia miokard dari gangguan ini.
Berbeda dengan angina pektoris, penyebab gastrointestinal dari nyeri dada
berulang sering kali dipicu oleh cairan tertentu dan tidak berhubungan
dengan aktivitas.

9. Physical examination
Jika memungkinkan untuk memeriksa pasien selama serangan anginal,
beberapa tanda fisik sementara dapat dideteksi. Peningkatan detak jantung
dan tekanan darah sering terjadi karena respons simpatis yang meningkat.
Iskemia miokard dapat menyebabkan disfungsi otot papiler dan karenanya
regurgitasi mitral. Kelainan kontraktil ventrikel regional yang diinduksi
iskemia kadang-kadang dapat dideteksi sebagai impuls menonjol yang tidak
normal pada palpasi dada kiri. Iskemia menurunkan komplians ventrikel,
menghasilkan ventrikel kaku dan oleh karena itu S4 berpacu pada
pemeriksaan fisik selama kontraksi atrium. Namun, jika pasien bebas dari
ketidaknyamanan dada selama pemeriksaan, mungkin tidak ada temuan fisik
jantung yang abnormal.
Pemeriksaan fisik juga harus menilai atau tanda-tanda penyakit aterosklerotik
di tempat tidur vaskular yang lebih mudah diakses. Misalnya, bising karotis
dapat menunjukkan adanya penyakit serebrovaskular, sedangkan bising
arteri femoral atau denyut nadi yang berkurang di ekstremitas bawah dapat
menjadi petunjuk untuk penyakit arteri perifer.

10. Diasnotic studies

1.Electrocardiogram
Selama iskemia miokard, perubahan segmen ST dan gelombang T dapat muncul. Iskemia
akut biasanya menyebabkan depresi segmen ST transien horizontal atau miring ke bawah
dan attening atau inversi gelombang-T. Kadang-kadang, elevasi segmen ST terlihat,
menunjukkan iskemia miokard transmural yang lebih parah, dan juga dapat diamati selama
vasospasme intens pada angina varian. Berbeda dengan EKG pasien dengan MI akut, deviasi
ST yang terlihat pada pasien dengan angina stabil dengan cepat menjadi normal dengan
resolusi gejala pasien. Sebenarnya, EKG yang diperoleh selama periode bebas iskemia
benar-benar normal pada sekitar setengah dari pasien dengan angina stabil. Pada kasus lain,
deviasi gelombang-T dan ST "nondiagnostik" kronis mungkin ada. Bukti MI sebelumnya
(misalnya gelombang Q patologis) pada EKG juga menunjukkan adanya penyakit koroner
yang mendasari.

4. Stress testing
-.Standart exercise testing
Untuk banyak pasien yang diduga menderita CAD, tes olahraga standar dilakukan.
Selama tes ini, pasien berlatih di atas treadmill atau sepeda statis untuk
meningkatkan beban kerja dan diamati atau perkembangan ketidaknyamanan dada
atau dispnea yang berlebihan. Denyut jantung dan EKG terus dipantau, dan tekanan
darah diperiksa secara berkala. Tes dilanjutkan sampai angina berkembang, tanda-
tanda iskemia miokard muncul pada EKG, denyut jantung target tercapai (85% dari
perkiraan denyut jantung maksimal [MHR]; MHR dihitung 220 denyut / menit
dikurangi usia pasien) , atau pasien menjadi terlalu lelah untuk melanjutkan. Tes
dianggap abnormal jika ketidaknyamanan dada khas pasien direproduksi atau
jika terjadi kelainan EKG yang konsisten dengan iskemia (yaitu, lebih dari 1 mm
horizontal atau depresi segmen ST miring ke bawah). Di antara pasien yang
kemudian menjalani angiografi koroner diagnostik, perubahan EKG yang disebutkan
di atas memiliki sensitivitas sekitar 65% hingga 70% dan kota spesifik 75% hingga
80% atau deteksi CAD secara anatomis signifikan.

Stress testing dianggap sangat positif jika satu atau lebih dari tanda-tanda penyakit
jantung iskemik berat berikut terjadi:

(1) perubahan EKG iskemik berkembang dalam 3 menit pertama olahraga

atau bertahan 5 menit setelah olahraga berhenti;
(2) besarnya depresi segmen ST lebih besar dari 2 mm;
 (3) tekanan darah sistolik secara tidak normal selama latihan (yaitu,
akibat gangguan pengurapan kontraktil yang diinduksi oleh iskemia);
(4) timbul aritmia ventrikel tingkat tinggi; atau
(5) pasien tidak dapat berolahraga atau setidaknya 2 menit karena
keterbatasan kardiopulmoner. Pasien dengan hasil tes yang sangat
positif lebih mungkin untuk menderita penyakit koroner multivessel
yang parah.
Kegunaan uji stres mungkin dipengaruhi oleh pengobatan pasien. Misalnya, β
blokers atau calcium channel blokers (verapamil, diltiazem) dapat menumpulkan
kemampuan untuk mencapai target heart rate . Dalam situasi ini, seseorang harus
mempertimbangkan tujuan dari tes stres. Jika untuk menentukan apakah ada
penyakit jantung iskemik, maka obat-obatan tersebut biasanya ditahan atau 24
hingga 48 jam sebelum tes. Di sisi lain, jika pasien telah mengetahui penyakit jantung
iskemik dan tujuan tes adalah untuk menilai efektivitas rejimen medis saat ini,
pengujian harus dilakukan saat pasien menggunakan obat antianginal yang biasa.

-Nuclear imaging studies

Karena tes latihan standar bergantung pada perubahan terkait iskemia pada EKG, tes
ini kurang berguna pada pasien dengan kelainan dasar segmen ST (misalnya, seperti
yang terlihat pada left bundle branch block atau hipertrofi LV). Selain itu, exercise
stress test standar terkadang memberikan hasil yang samar-samar pada pasien atau
yang kecurigaan klinis penyakit jantung iskemiknya tinggi. Dalam situasi ini,
pencitraan radionuklida dapat dikombinasikan dengan pengujian latihan untuk
mengatasi keterbatasan ini dan untuk meningkatkan sensitivitas dan kota spesifik
penelitian.
Seperti dijelaskan dalam Bab 3, selama pencitraan perfusi miokard, radionuklida
(biasanya senyawa berlabel teknesium-99m atau talium-201) disuntikkan secara
intravena pada latihan puncak, setelah itu pencitraan dilakukan. Radionuklida
terakumulasi secara proporsional dengan derajat perfusi sel miokard yang dapat
hidup. Ada bijih, area perusi yang buruk (yaitu, daerah iskemia) selama latihan tidak
menumpuk radionuklida dan muncul sebagai "titik dingin" pada gambar. Namun
demikian, area lengkung yang ireversibel juga tidak mengambil radionuklida, dan
mereka juga akan muncul sebagai titik dingin. Untuk membedakan antara iskemia
transien dan jaringan infark, pencitraan juga dilakukan saat istirahat (baik sebelum
atau beberapa jam setelah bagian latihan tes). Jika titik dingin tetap masuk, daerah
iskemia transien telah diidentifikasi (Gbr. 3-18). Jika titik dingin tetap tidak berubah,
kemungkinan terjadi infark yang tidak dapat diubah.
Tes latihan radionuklida standar adalah 80% sampai 90% sensitif dan sekitar 80%
spesifik atau mendeteksi CAD yang signifikan secara klinis. Positron emission
tomography, bentuk lain dari pencitraan tegangan nuklir yang tidak tersedia secara
luas, menawarkan resolusi spasial dan temporal yang superior, dengan sensitivitas
dan spesifisitas 90% atau lebih. Karena teknik pencitraan nuklir ini mahal,
penggunaannya dalam skrining atau CAD harus dicadangkan atau (1) pasien yang
kelainan EKG dasar menghalangi interpretasi tes latihan standar atau (2) peningkatan
sensitivitas tes ketika hasil tes stres standar tidak sesuai. dengan kecurigaan klinis
penyakit koroner.
 -Exercise Echocardiograpy
Tes latihan dengan pencitraan ekokardiografi adalah teknik lain untuk mendiagnosis
iskemia miokard pada pasien dengan kelainan gelombang ST atau gelombang T dasar
atau pada mereka dengan tes stres standar samar-samar. Dalam prosedur ini, fungsi
kontraktil ventrikel kiri dinilai dengan ekokardiografi pada awal dan segera dengan
treadmill atau olahraga sepeda. Tes tersebut menunjukkan iskemia miokard yang
dapat diinduksi jika daerah fungsi disfungsi kontraktil ventrikel berkembang dengan
aktivitas dan memiliki sensitivitas sekitar 80% dan spesifisitas sekitar 90% atau
deteksi CAD yang signifikan secara klinis.

-Pharmacologic stress test

Untuk pasien yang tidak dapat berolahraga (misalnya, mereka yang menderita
artritis pinggul atau lutut), uji stres farmakologis dapat dilakukan dengan
menggunakan berbagai agen, termasuk vasodilator atau inotropik. Pendekatan yang
paling umum adalah dengan menggunakan vasodilator koroner seperti adenosine,
regadenoson, atau dipyridamole. Adenosin dan regadenoson berikatan dengan
reseptor adenosin A2a pada sel otot polos pembuluh darah, mengakibatkan
vasodilatasi koroner. Karena daerah iskemik sudah melebar secara maksimal
(sebagai kompensasi atau stenosis koroner epikardial), vasodilatasi yang diinduksi
oleh agen ini meningkatkan aliran ke miokardium yang diserap oleh arteri koroner
yang sehat dan dengan demikian "mencuri" darah dari segmen yang sakit.
Dipiridamol menyebabkan efek yang sama secara tidak langsung, karena ia
memblokir pengambilan sel normal dan penghancuran adenosin, sehingga
meningkatkan konsentrasi sirkulasi adenosin dan stimulasi reseptor A2a selanjutnya.
Pemberian agen farmakologis ini biasanya digabungkan dengan pencitraan nuklir,
untuk mengungkapkan daerah gangguan perfusi miokard.
Sebagai alternatif untuk agen vasodilatasi, uji stres farmakologis juga dapat
dilakukan dengan menggunakan inotrope dobutamine, yang meningkatkan
kebutuhan oksigen miokard dengan menambah denyut jantung dan kekuatan
kontraksi, sehingga mensimulasikan beberapa efek olahraga. Pencitraan yang
menyertai (biasanya pencitraan inti atau ekokardiografi) menunjukkan daerah
iskemia yang diinduksi obat. Tes stres farmakologis vasodilator umumnya lebih
disukai daripada tes dobutamin atau penilaian iskemia, karena tes pertama
menghasilkan peningkatan aliran darah miokard yang lebih besar, dan secara teknis
lebih mudah dan lebih cepat untuk dilakukan. Namun, agen vasodilator dapat
menyebabkan bronkospasme pada pasien dengan penyakit saluran napas reaktif
(dengan menstimulasi reseptor adenosin A2b bronchiolar) dan harus dihindari pada
populasi tersebut, di mana pengujian farmakologis dobutamin lebih disukai. Selain
itu, studi vasodilator tidak dapat dilakukan dengan sukses sepenuhnya pada pasien
yang telah terpapar methylxan- thines (misalnya, konsumsi ca eine atau penggunaan
theophylline bronkodilator) pada hari penelitian, karena agen tersebut secara
kompetitif melawan interaksi adenosin dengan reseptornya dan menumpulkan
efeknya.

5. Coronary angiography
 Cara yang paling langsung untuk mengidentifikasi stenosis arteri koroner adalah
dengan angiografi koroner, di mana lesi aterosklerotik divisualisasikan secara
radiografis setelah injeksi bahan kontras radiopak ke dalam arteri. Meskipun secara
umum aman, prosedur ini dikaitkan dengan risiko kecil komplikasi yang terkait
langsung dengan sifat invasifnya. Oleh karena itu, angiografi koroner biasanya
disediakan atau pasien yang gejala anginalnya tidak merespons terapi farmakologis
secara memadai, untuk mereka dengan presentasi yang tidak stabil, atau ketika
hasil pengujian non-invasif sangat abnormal sehingga kemungkinan CAD parah
memerlukan revaskularisasi.
Jika derajat stenosis suatu regio plak intra koroner, atau signifikansi
hemodinamiknya, tidak jelas, teknik tambahan dapat diterapkan di laboratorium
kateterisasi jantung. Misalnya, pengukuran cadangan aliran raksional (FFR) adalah
teknik yang dapat menilai tingkat keparahan fungsional dari stenosis yang
teridentifikasi pada angiografi. Kawat pemandu berujung manometer yang
dimasukkan melalui kateter mengukur tekanan di arteri koroner di distal stenosis
selama vasodilatasi yang diinduksi. Nilai FFR sama dengan tekanan distal ke stenosis
(Pd) relatif terhadap tekanan proksimal stenosis di aorta (Pao).
Nilai FFR yang lebih tinggi menunjukkan stenosis yang tidak terlalu parah. Nilai FFR
kurang dari 0,75 hingga 0,80 mengidentifikasi stenosis parah yang biasanya
memerlukan intervensi mekanis.
Meskipun angiografi koroner dianggap sebagai "standar emas" atau diagnosis PJK,
perlu dicatat bahwa ini hanya memberikan formasi anatomis. Signifikansi klinis lesi
yang dideteksi dengan angiografi bergantung pada derajat penyempitan dan juga
pada konsekuensi patofisiologis. Oleh karena itu, keputusan pengobatan dibuat tidak
hanya pada penemuan stenosis tersebut tetapi juga oleh efek fungsionalnya, yang
dimanifestasikan oleh gejala pasien, viabilitas segmen miokard yang dilayani oleh
pembuluh stenosis, dan derajat fungsi dis kontraktil ventrikel. Selain itu, arteriografi
standar tidak mengungkapkan komposisi plak aterosklerotik koroner atau
kerentanannya untuk pecah.

6. Noninvasive imaging of coronary arteries

Alternatif diagnostik untuk angiografi koroner telah dikembangkan untuk
memvisualisasikan arteri koroner secara noninvasif. Angiografi CT koroner (CCTA)
yang dibentuk dengan pemberian kontras intravena (lihat Gambar 3.21) dapat
memvisualisasikan stenosis lebih dari 50% dari lumen koroner dengan perkiraan
sensitivitas 90% dan spesifisitas 65% hingga 90%. CCTA dianggap sebagai alternatif
untuk tes stres untuk membantu menyingkirkan CAD yang signifikan pada pasien
berisiko rendah hingga menengah yang datang dengan nyeri dada yang tidak jelas.
Kualitas gambar di CCTA dibatasi oleh gerakan jantung, yang dapat dikurangi dengan
memperlambat detak jantung dengan pemberian beta-blocker.
CT jantung tanpa pemberian kontras dapat digunakan sebagai tes skrining untuk
mendeteksi kalsifikasi arteri koroner (KAK) seperti yang dijelaskan dalam Bab 3. KAK
berhubungan dengan tingkat aterosklerosis dan dengan demikian memperkirakan
beban plak, tetapi tidak mengukur stenosis koroner individu. Tidak adanya CAC
adalah temuan klinis yang berguna karena sangat memprediksi tidak adanya CAD.
PATOFISIOLOGI ISKEMIA MYOKARDI.
Iskemia miokard terjadi akibat ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
miokard, yang menyebabkan hipoksia miokard dan penumpukan produk limbah.
1. Suplai oksigen miokard bergantung pada:
- Kadar oksigen pada darah → Relatif konstan jika tidak ada anemia atau penyakit
paru
- Aliran darah koroner (Q) → Q = P / R, berbanding lurus dengan tekanan perfusi dan
berbanding terbalik dengan resistensi vaskular koroner.
1. Tekanan perfusi (P): Diperkirakan sebagai tekanan diastolik aorta, karena
sebagian besar perfusi koroner terjadi selama diastol, seperti selama sistol,
cabang-cabang kecil arteri koroner dikompresi dengan berkontraksi
miokardium. Penyakit yang menurunkan tekanan diastolik aorta, seperti
hipotensi atau regurgitasi aorta, menurunkan tekanan perfusi koroner,
sehingga menurunkan suplai oksigen miokard.
2. Resistensi pembuluh darah koroner (R): Dikendalikan oleh kekuatan
eksternal yang menekan arteri koroner, dan faktor-faktornya. yang
mengubah tonus koroner intrinsik.
-. i. Kompresi eksternal: Sepanjang siklus jantung, kontraksi miokard di sekitarnya menekan
arteri koroner. Tingkat kompresi ditentukan oleh tekanan di dalam miokardium (tekanan
intramyocardial), dan oleh karena itu merupakan duringsistol terbesar. Selain itu, ketika
miokardium berkontraksi, daerah subendokard mengalami tekanan paling besar (karena
berdekatan dengan rongga ventrikel, yang memiliki tekanan tinggi), sehingga paling rentan
terhadap kerusakan iskemik.
-.ii. Kontrol intrinsik tonus arteri koroner: Jantung tidak dapat meningkatkan ekstraksi
oksigen sesuai permintaan karena jantung sudah mengeluarkan jumlah maksimum oksigen
dari suplai darahnya. Oleh karena itu, jika jantung membutuhkan lebih banyak oksigen, itu
harus dipenuhi dengan peningkatan aliran darah, resistensi arteri socoronary ("nada")
sangat penting.

Faktor-faktor yang mempengaruhi tonus arteri koroner:

1. Faktor metabolik: Akumulasi metabolit dapat mempengaruhi tonus arteri koroner
Selama hipoksemia, metabolisme aerobik dan fosforilasi oksidatif terhambat, produksi
soATP terganggu. Ini menghasilkan akumulasi ADP dan AMP, yang kemudian didegradasi
menjadi adenosin. Adenosine adalah vasodilator yang manjur. Dengan mengikat
reseptornya pada otot polos pembuluh darah, ia menurunkan masuknya Ca2 +, yang
mengarah pada relaksasi, vasodilatasi, dan peningkatan aliran darah koroner. Metabolit lain
seperti laktat, asetat, ion hidrogen, dan karbon dioksida juga bertindak sebagai vasodilator
lokal.
2. Faktor Endotel: Sel endotel di dinding arteri koroner menghasilkan vasodilator seperti
NO, prostasiklin, dan faktor hiperpolarisasi turunan endotel (EDHF). ), serta vasokonstriktor
seperti endotelin
3. Faktor saraf: Resistensi arteri koroner dikendalikan oleh sistem saraf simpatis dan
parasimpatis (meskipun efek parasimpatisnya kecil). Arteri koroner memiliki reseptor α-
adrenergik dan β2-adrenergik. Stimulasi reseptor a-adrenergik mengakibatkan
vasokonstriksi, sedangkan reseptor β2-adrenergik menyebabkan vasodilatasi.

2.Myocardial oxygen demand ditentukan oleh:

a. Ventricular wall stress(σ) adalah gaya yang menarik serat miokard, dan energi
digunakan untuk melawan gaya tersebut.

P adalah tekanan di dalam ventrikel, r adalah jari-jari ventrikel, dan h adalah

ketebalan dinding ventrikel.

Oleh karena itu:

-Tegangan dinding berbanding lurus dengan tekanan ventrikel sistolik. Penyakit
yang meningkatkan tekanan ventrikel kiri, seperti stenosis aorta atau hipertensi,
meningkatkan stres dinding sehingga meningkatkan konsumsi O2 jantung

-dinding berbanding lurus dengan jari-jari ventrikel kiri. Oleh karena itu, penyakit
yang meningkatkan volume darah itu mengisi LV, seperti regurgitasi aorta atau
mitral, peningkatan tekanan dinding dan konsumsi O2 miokard. Sebaliknya, hal-
hal yang mengurangi pengisian dan ukuran ventrikel kiri (terapi egnitrate)
mengurangi stres dinding dan konsumsi O2 miokard.

-Tegangan dinding berbanding terbalik dengan ketebalan dinding ventrikel

(karena gaya menyebar lebih merata).

B. Heart rate: Denyut jantung yang lebih tinggi meningkatkan kebutuhan

oksigen miokard, karena miokardium membutuhkan lebih banyak ATP agar dapat
berkontraksi dan lebih sering rileks. Sebaliknya, detak jantung yang lebih lambat
menurunkan kebutuhan akan ATP dan oleh karena itu oksigen. Β-blocker adalah
contoh obat yang dapat menurunkan detak jantung.

C. myocardial contactile: Kekuatan kontraksi miokard. Kontraksi yang lebih kuat

meningkatkan konsumsi oksigen. Katekolamin yang bersirkulasi (misalnya
adrenalin) dan obat inotropik positif (misalnya digoksin) meningkatkan
kontraktilitas, sedangkan obat inotropik negatif (misalnya penyekat β,
penghambat saluran Ca) menurunkan kontraktilitas.

Lo
1.KLASIFIKASI PENYAKIT ARTERI KORONER.:
1. Angina stabil: Didefinisikan sebagai pola ketidaknyamanan dada sementara yang
dapat diprediksi selama aktivitas atau stres emosional. Biasanya disebabkan oleh
plak obstruktif tetap (ateroma) di satu atau lebih koroner arteri. Hal ini biasanya
terjadi bila diameter arteri koroner menyempit hingga 70-90% (tidak lebih dari 90%)
2. Angina tidak stabil: Didefinisikan sebagai peningkatan mendadak dalam kecepatan
dan durasi episode iskemik (menampilkan asangina) yang terjadi dengan tingkat
aktivitas fisik yang lebih rendah dan bahkan saat istirahat. Hal ini biasanya terjadi
akibat pecahnya plak aterosklerotik yang tidak stabil.
3. Angina varian : adalah angina pektoris sekunder akibat spasme arteri koroner
epikardial. Gejala termasuk angina saat istirahat dan jarang saat aktivitas. Diagnosis
ditegakkan dengan EKG dan uji provokatif dengan ergonovine atau asetilkolin.
Pengobatan dengan penghambat saluran kalsium dan nitrogliserin sublingual.
4. 3. SISTEMI: Infark miokard dengan elevasi segmen-ST pada sadapan yang sesuai
dengan lokasi anatomi infark. Hasil STEMI dari arteri koroner yang tersumbat total,
terkait dengan iskemia yang lebih parah.
5. 4. Non-STEMI: Infark miokard tanpa elevasi segmen ST. Ini adalah jenis infark yang
lebih terbatas yang diakibatkan oleh trombus yang tersumbat sebagian di arteri
koroner. Biasanya, segmen ST tertekan dan / atau gelombang T dibalik pada lead di
atas daerah infark

UJI DIAGNOSTIK UNTUK ISKEMIA MYOKARDIAL

1.Radiografi: X-ray polos dapat dilakukan untuk menilai pembesaran jantung sisi kiri, serta
manifestasi paru (MI dapat menyebabkan kongesti paru). Namun, temuan radiografi
biasanya tidak spesifik.

2. Ekokardiografi: Ekokardiografi transthoraks aliran Doppler aliran warna (kardiografi di

mana gerakan, yang tampak seperti gelombang Doppler, digambarkan dalam warna) dapat
digunakan untuk memvisualisasikan daerah disfungsi kontraktil ventrikel.

3. Jantung Enzim: Troponin khusus jantung (cTnT dan cTnI), serta isotipe MB kreatin kinase
(CK-MB). Rasio CK-MB terhadap CK total juga dapat dihitung - ini menandakan cedera
miokard jika rasionya lebih besar dari 2,5%.

4. EKG: EKG hanya akan menunjukkan kelainan selama episode iskemia jantung. Ini terlihat
sebagai depresi segmen ST sementara lebih dari 1 mm, yang dapat muncul sebagai garis
horizontal lurus atau miring ke bawah, serta perataan atau inversi gelombang-T. Kadang-
kadang, elevasi segmen ST terlihat, menunjukkan iskemia berat. Kelainan ECG pada angina
stabil dengan cepat menjadi normal setelah angina berhenti, sedangkan kelainan yang
terkait dengan infark miokard akut tetap ada.

5. Pengujian latihan: Pasien berlatih di treadmill dengan beban kerja yang semakin
meningkat sementara detak jantung dan EKG mereka dipantau, sampai (1 ) perubahan
iskemik berkembang pada EKG, (2) angina berkembang, (3) target detak jantung tercapai
(85% dari 220-usia), atau (4) pasien terlalu lelah untuk melanjutkan. Latihan ini dapat
membantu memvisualisasikan iskemia pada EKG.
6. Angiografi koroner: Teknik invasif. Kateter diulirkan dari arteri femoralis ke tempat injeksi
(yaitu arteri koroner) di bawah panduan fluoroskopi untuk menyuntikkan kontras. Setelah
kontras diberikan, gambar sinar-X diambil. Arteri yang diamati akan tampak radioluscent
(hitam), dan situs ofstenosis dapat dilihat sebagai penyempitan arteri.

7. Pencitraan radioisotope: Pemindaian radioisotop (radionuklida) dapat digunakan untuk

menilai perfusi miokard. Aradioisotope (talium -201 atau technetium-99m) disuntikkan
secara intravena. Miosit normal akan mengakumulasi teradioisotop, sedangkan miosit
iskemik tidak, sehingga daerah iskemia dapat dilihat sebagai "titik dingin". Ini juga dapat
dilakukan sebelum dan langsung setelah latihan untuk membedakan iskemia akibat olahraga
dari infark sebelumnya.

8.Pencitraan PET: Teknik pencitraan nuklir khusus yang dapat digunakan untuk menilai
perfusi miokard. Untuk konteks ini, biasanya digunakan amonia berlabel nitrogen-13 atau
rubidium-82. Isotop ini diambil oleh miosit tidak proporsional dengan aliran darah. Ini juga
dapat digunakan untuk menentukan metabolisme glukosa miosit, di mana penggunaan
glukosa yang tinggi merupakan penanda iskemia (biasanya hanya 20% produksi energi
berasal dari glukosa, sisanya dari metabolisme asam lemak).

kalo ST elevasi di mana, berarti arteri koroner apa yg kena?