ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

“S”

DENGAN GANGGUAN SISTEM IMUNITAS

DENGAN DIAGNOSA MEDIS SYSTEMIC LUPUS ERITEMATOSUS (SLE)

DI RUANG MEDICAL SURGICAL RSUP SANGLAH DENPASAR BALI

PADA TANGGAL 14-17 NOVEMBER 2019

I. PENGKAJIAN
Nama Mahasiswa :
1. Fitri Rohmayani ( P07120317008 )
2. Hendri Pratama Yudhy ( P07120317009 )
3. Irma Zulhafni Triantari ( P07120317014 )
4. Ni Nyoman Indah Sari ( P07120317024 )
5. Vivin Septa Kihantari ( P07120317034 )

Ruangan : Medical Surgical

Tanggal pengkajian : Kamis, 14 November 2019 jam : 10.30

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. “S”
Umur : 46 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku/ Bangsa : Bali/ Indonesia
Agama : Hindu
Status Marietal : Menikah
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SMA
Bahasa Yang Digunakan : Bali dan Indonesia
Alamat Kiriman Dari :-
 Tanggal MRS : Selasa, 12 November 2019 jam 05.00
WITA
Cara Masuk : IGD
Diagnose Medis : SYSTEMI LUPUS ERITEMATOSUS
(SLE)
Alasan Dirawat : Lemas, pusing, tidak nafsu makan, dan
semua badan kesemutan

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn. “A”
Umur : 41 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Suku/Bangsa : Bali/ Indonesia
Agama : Hindu
Status Marietal : Menikah
Pekerjaan : Satpam
Pendidikan : SMA
Bahasa Yang Digunakan : Bali Dan Indonesia
Hubungan Dengan Pasien : Suami

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan utama
Lemas, pusing, tidak nafsu makan, dan semua badan kesemutan
2. Keluhan saat di kaji
Pasien mengatakan bahwa ia lemas, tidak nafsu makan, sedikit
mual tapi tidak sampai muntah, pusing karena kekurangan darah
dan penyakitnya dengan kualitas seperti di tusuk-tusuk dan seperti
berkunang-kunang, berada pada kepala bagian depan dan
belakang, dengan skala nyeri 5 dari 1-10, dengan waktu pusing
yang tidak menentu atau kadang-kadang, pasien tampak meringis
 kesakitan, dan kadang memegang dan memijat-mijat kepalanya.
Tidak pernah BAB dari 4 hari yang lalu, BAK lancar 3-4 kali
sehari dengan jumlah urine kurang lebih 150 cc di setiap BAK.
Pasien mengatakan tidak bisa duduk dan susah untuk berjalan dan
seluruh badannya kesemutan, mukosa bibir kering, konjungtifa
anemis Hb = 4. Pasien mengatakan bahwa ia stress memikirkan
penyakitnya yang tidak kunjung sembuh dan memikirkan anak-
anaknya yang ada dirumah. Pasien tampak menangis saat
menceritakan masalah yang di alaminya.
3. Upaya yang telah dilakukan
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien sebelumnya sudah
pernah di rawat di rumah sakit Siloam, akan tetapi hanya rawat
jalan saja, sampai akhirnya drop 2 kali tetapi di bawa ke rumah
sakit siloam, dan terakhir pada hari selasa tanggal 12 November
2019 kumat dan langsung di bawa ke IGD rumah sakit sanglah
Denpasar untuk mendapatkan perawatan intensif
4. Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengatakan penyakit ini di awali dengan radang yang tidak
kunjung sembuh, sampai akhirnya melakukan pemeriksakan di
rumah sakit siloam, di sana hanya di lakukan pemeriksaan biasa
dan di lakukan rontgen pada dada. Setelah itu berkelanjutan, mulai
dari seluruh badan kesemutan, nafsu makan tidak ada, dan tenaga
akhirnya tidak ada. Sampai pada bulan September pasien drop
dengan tekanan darah 200 sampai kejang kurang lebih 3x selama 5
detik, kemudian langsung di bawa ke rumah sakit siloam, dan
mendapatkan pearawatan lalu pulang, setelah itu control selama 1
bulan dan terakhir kondisi ngedrop pada tanggal 12 November
2019 dengan keluhan lemas, pusing, tidak nafsu makan, seluruh
badan kesemutan.
 5. Riwayat penyakit dahulu
Keluarga pasien mengatakan sebelum ini dia hanya sakit-sakit
biasa seperti batuk, pilek panas, dan tidak pernah sampai di rawat
di rumah sakit
6. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga pasien mengatakan dari keluarga tidak ada yang
memiliki penyakit seperti ini, akan tetapi dari pihak suami ada
memiliki riwayat penyakit darah tinggi.
Genogram

Keterangan :
= laki-laki

= perempuan
= garis keturunan
= garis hubungan pernikahan
------- = garis tinggal serumah
= meninggal
= pasien
H = hipertensi
 7. Keadaan kesehatan lingkungan
Pasien mengatakan bahwa untuk kesehatan lingkungan tetap
terjaga, mulai dari lantai, ventilasi, halaman, tetap di bersihkan
setiap hari

8. Riwayat kesehatan lainnya

Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi apapun, dari
makanan maupun obat.

C. RIWAYAT BIO-PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL
1. Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
Sebelum sakit : pasien mengatakan bahwa pasien tetap
menjaga kebersihan lingkungan dan tetap aktif
bekerja
Saat sakit : pasien mengatakan bahwa pasien tetap di jaga
kebersihan tempat tidurnya oleh keluarga pasien
2. Pola nutrisi dan metabolisme
Sebelum sakit : pasien mengatakan bahwa pasien makan 3 kali
sehari dan minum 8-10 gelas sehari
Saat sakit : pasien mengatakan bahwa pasien hanya makan
bubur yang di berikan dari pihak rumah sakit
sekitar 4-5 sendok, dan memakan 2 buah
kentang. Pasien minum 1500 ml dalam sehari
dan susu 2 gelas/ hari habis setengah kurang
lebih 220 ml/ hari
3. Pola eliminasi
Sebelum sakit : pasien mengatakan bahwa pasien tetap BAB
lancar, kurang lebih 1-2 kali/hari. Dan BAK 4-5
kali/hari
 Saat sakit : pasien mengatakan bahwa pasien belum
pernah BAB sejak 4 hari yang lalu, dan BAK 4-
5 kali/hari, warna BAK nya sudah mulai jernih
dan setiap BAK kurang lebih 150 cc
4. Pola tidur dan istirahat
Sebelum sakit : pasien mengatakan bahwa tidurnya sebelum
sakit agak terganggu karena pekerjaan yang
banyak dan setiap hari harus di selesaikan,
pasien tidur 5-6 jam/hari
Saat sakit : pasien mengatakan bahwa saat sakit pasien
hanya tidur saja, dan tidak pernah beraktivitas
sama sekali, hanya tidur di tempat tidur. Pasien
tidur 7-8 jam/hari
5. Pola aktivitas dan latihan
Sebelum sakit : pasien mengatakan bahwa ia tetap aktif
bergerak dan melakukan aktivitas dan
melaksanakan pekerjaannya sehari-hari sebagai
seorang wiraswasta
Saat sakit : pasien mengatakan bahwa saat ini dalam
melakukan aktivitas selalu di bantu oleh
keluarga dan perawat seperti :
 Memberikan makan dan minum pasien
 Memandikan pasien
 Membanu dalam BAB dan BAK
 Membantu dan mengganti baju
6. Pola hubungan dan peran
Sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan bahwa pasien
dengan keluarga dan tetangga berhubungan
dengan baik, serta pasien menjalankan perannya
sebagai seorang ibu dengan baik
 Saat sakit : keluarga pasien mengatakan bahwa hubungan
pasien dengan keluarga dan tetangganya
berjalan dengan baik, namun perannya sebagai
seorang ibu untuk sementara waktu di gantikan
oleh anaknya yang nomer 2
7. Pola sensori dan kognitif
Sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan bahwa pasien
panca indra yang normal, pasien dan keluarga
masih agak tidak mengerti mengenai penyakit
yang di derita pasien
Saat sakit : keluarga pasien mengatakan bahwa ia baru
mengetahui penyakit pasien setelah di jelaskan
oleh perawat dan dokter. Keluarga pasien
banyak bertanya mengenai penyakit pasien,
mulai dari penyabab sampai dengan
pengobatakan untuk kesembuhan pasien
8. Pola persepsi dan konsep diri
Sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan bahwa pasien
selalu ramah dan berusaha memberi manfaat
bagi orang lain
Saat sakit : keluarga pasien mengatakan bahwa pasien
tetap ramah, namun saat ini masih dalam
keadaan lemas dan pusing
9. Pola seksual dan reproduksi
Sebelum sakit : pasien mengatakan bahwa sebelum sakit tidak
memiliki gangguan pada alat reproduksinya
Saat sakit : pasien mengatakan bahwa saat sakit tidak
memiliki gangguan pada alat reproduksinya
 10. Pola mekanisme/ penanggulangan stress dan koping
Sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan bahwa jika pasien
memiliki masalah atau stress yang pasien
lakukan adalah menceritakannya kepada anak-
anak, dan suaminya, lebih mendekatkan diri
pada Tuhan Yang Maha Esa
Saat sakit : keluarga pasien mengatakan bahwa jika pasien
memiliki masalah atau stress yang pasien
lakukan adalah menceritakannya kepada anak
dan suami, lebih memilih merenung dan lebih
mendekatkan diri pada Tuhan Yang Maha ESA
11. Pola tata nilai dan kepercayaan
Sebelum sakit : pasien mengatakan bahwa pasien tetap
melaksanakan sembahyang setiap harinya
Saat sakit : pasien mengatakan bahwa saat ini belum bisa
melakukan sembahyang seperti biasanya

D. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum : lemah
2. Tanda-tanda vital :
Suhu : 36,5 0 C
Nadi : 88x/menit
Tekanan darah : 130/70 mmHg
Respirasi : 20x/menit

3. Pemeriksaan fisik
- Kepala
a. Inspeksi
Tampak simetris,terlihat agak kurang bersih, rambut
berwarna hitam, penyebaran rambut merata
 b. Palpasi
Tidak teraba lesi atau benjolan, tidak terdapat nyeri tekan
- Mata
a. Inspeksi
Tampak simetris, reflex pupil terhadap cahaya (+),
konjungtifa anemis, mata terlihat sayu
b. Palpasi
Tidak teraba lesi atau nyeri tekan
- Hidung
a. Inspeksi
Tampak simetris, terlihat bersih, bernafas melalui hidung
dan menghembuskan melalui mulut
b. Palpasi
Tidak teraba lesi atau benjolan, tidak terdapat nyeri tekan
- Mulut
a. Inspeksi
Terlihat kurang bersih, bau mulut tidak terlalu menyengat,
mukosa bibir kering
b. Palpasi
Tidak terdapat nyeri tekan, tidak teraba lesi atau benjolan
- Telinga
a. Inspeksi
Terlihat simetris, dan tampak bersih
b. Palpasi
Tidak terdapat nyeri tekan, tidak teraba lesi atau benjolan
- Rambut
a. Inspeksi
Tampak bersih, warna rambut hitam dan penyebaran
rambut merata
- Leher
a. Inspeksi
Terlihat simetris, tidak nampak pembesaran kelenjar tiroid
b. Palpasi
Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid, tidak teraba
benjolan, tidak terdapat nyeri tekan
- Dada/ thoraks
a. Inspeksi
Dada berbentuk normal, terdapat sedikit tarikan dinding
dada, tiidak terlihat lesi/ benjolan, RR = 20 x/menit
b. Palpasi
Turgor kulit kembali dalam 3 detik, tidak teraba benjolan,
tidak terdapat nyeri tekan
c. Perkusi
Terdengar suara sonor, bagian kiri terdengar pekak karena
jantung
d. Auskultasi
Terdengar suara nafas vesikuler dan suara jantung S1 S2
tunggal
- Perut/ abdomen
a. Inspeksi
Bentuk simetris, tidak terdapat lesi atau benjolan
b. Palpasi
Tidak teraba lesi atau benjolan, tidak terdapat nyeri tekan
pada abdomen
c. Auskultasi
Terdengar bising usus kurang lebih 8 kali/menit
d. Perkusi
Terdengar suara timpani lambung dan hati
- Genetalia
a. Inspeksi
Tidak terpasang selang kateter urine, dan pasien berjenis
kelamin perempuan
- Ekstremitasi
Atas
a. Inspeksi
Terlihat siimetris, tidak terlihat edema, warna kulit coklat,
terpasang infus di sebelah kanan
b. Palpasi
Tidak teraba lesi atau benjolan, tidak terdapat nyeri tekan,
CRT kembali dalam 3 detik, turgor kulit kembali dalam 3
detik

Bawah

a. Inspeksi
Terlihat siimetris, tidak terlihat edema, warna kulit coklat
b. Palpasi
Tidak teraba lesi atau benjolan, tidak terdapat nyeri tekan,
CRT kembali dalam 3 detik, turgor kulit kembali dalam 3
detik
Kekuatan otot :
 Kanan atas :3
 Kiri atas :3
 Kanan bawah :3
 Kiri bawah :3
 4. Pola nutrisi
- Antropometri :
 TB = 175 cm
 BB = 48 kg
 IMT = 15,68 ( underweigh )

- Biokimia :
 HGB = 4, 28 g/dL
 HCT = 12,39 %
- Clinis :
 Konjungtiva anemis
 CRT kembali dalam 3 detik
 Turgor kulit kembali dalam 3 detik
- Diet :
 Pasien di berikan diet makan bubur, susu, kentang
 E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan laboratorium
a. Patologi klinik
Nama : Ny. S
Nomer RM : 19042039
Tanggal tahir : 31-12-1972
Tanggal pemeriksaan : 12-11-2019

Nama pemeriksaan Parameter Hasil Satuan Nilai rujukan Keterangan

Darah lengkap WBC 22,00 103/µL 4,1-11,0 Tinggi

(DL) NE% 73,58 % 47-80

LY% 14,55 % 13-40

MO% 9,17 % 2.0-11,0

EO% 1,90 % 0,0-5,0

BA% 0,79 % 0,0-2,0

NE# 16,18 103/µL 2,50-7,50 Tinggi

LY# 3,20 103/µL 1,00-4,00

MO# 2,02 103/µL 0,10-1,20 Tinggi

EO# 0,42 103/µL 0,00-0,50

BA# 0,17 103/µL 0,0-0,1 Tinggi

RBC 1,49 106/µL 4,0-5,2 Rendah

HGB 4,28 g/dL 12,0-16,0 VL-critical

value

HCT 12,39 % 36,0-46,0 Rendah

MCV 83,12 fL 80,0-100

MCH 28,73 Pg 0,26-0,34

 MCHC 34,56 g/dL 31-36

RDW 14,68 % 11,6-14,8

PLT 791,30 103/µL 140-440 Tinggi

MPV 5,38 fL 6,80-10,0 Rendah

PPT/INR PPT 14,6 Detik 10,8-14,4 Tinggi

INR 1,04 0,9-1,1

APTT APTT 22,3 Detik 24-36 Rendah

SGOT AST/SGOT 44,3 U/L 11,00-27,00 Tinggi

SGPT ALT/SGPT 27,40 U/L 11,0-34,00

BUN/Ureum BUN 44,20 mg/dL 8,00-23,00 Tinggi

Creatinin Kreatinin 1,19 mg/dL 0,50-0,90 Tinggi

e-LFG 53,74 >=90 Rendah

Kalium (K) Kalium (K)- 5,79 Mmol/L 3,50-5,10 Tinggi

serum

Natrium (Na) Natrium 131 Mmol/L 136-145 Rendah

(Na)- serum

b. Patologi klinik
Nama : Ny. S
Nomer RM : 19042039
Tanggal tahir : 31-12-1972
Tanggal pemeriksaan : 12-11-2019

Nama parametern Hasil Satuan Nilai Keterangan

pemeriksaan rujukan
 Bilirubin Bilirubin 0,94 Mg/dL 0,30-1,10
lengkap total

Bilirubin 0,33 Mg/dL 0,00-0,30 Tinggi

direk

Bilirubin 0,61 Mg/dL

indirek

c. Patologi klinik
Nama : Ny. S
Nomer RM : 19042039
Tanggal tahir : 31-12-1972
Tanggal pemeriksaan : 12-11-2019

Nama parametern Hasil Satuan Nilai Keterangan

pemeriksaan rujukan

BUN/ BUN 17,20 mg/dL 8,00-

ureum 23,00

Creatinin Kreatinin 0,71 mg/dL 0,50-0,90

e-LFG 100,33 >=90

Analisis gas pH 7,43 7,35-7,45

darah
( AGD) +
elektrolit

pCO2 28,9 mmHg 35,00- Rendah

45,00

pO2 133,50 MmHg 80,00- Tinggi

100,00

BEecf -5,9 mmol/L -2-2

 HCO3- 18,50 mmol/L 22,00- Rendah
26,00

SO2c 98,3 % 95%-

100%

TCO2 19,40 mmol/L 24,00- Rendah

30,00

Natrium 134 mmol/L 136-145 Rendah

(Na)

Kalium 3,90 mmol/L 3,50-5,10

(K)

Klorida 109 mmol/L 96-108 Tinggi

(Cl)

F. TERAPI OBAT

No Nama obat Dosis Rute Kegunaan

1 Methylprednisolone 3x4 mg IV Bekerja dengan cara mencegah atau
menghentikan produksi zat-zat
tertentu dalam tubuh yang bisa
menyebabkan peradangan,
nyeri,atau pembengkakan
2 Mmf 2x180 IV Obat golongan imunosupresif yang
(mycophenolate mg digunakan oleh pasien transplantasi
mofetil ) organ. Penggunaan obat ini
bertujuan untuk mencegah tubuh
menolak organ baru yang
ditanamkan
3 Fenitoin 3x100 IV Untuk mencegah dan mengontrol
mg kejang
4 Asam folat 1x1mg IV Asam folat berkolaborasi dengan
 vitamin B12 dan vitamin C untuk
membantu tubuh mencegah,
menggunakan, sekaligus
membentuk protein baru
5 Gabapentin 1x300 IV Untuk mrncegah dan mengontrol
mg kejang
6 Amlodipin 1x10 IV Untuk menurunkan tekanan darah
mg tinggi dan untuk mencegah
beberapa jenis nyeri dada
7 Captopril 2x25 IV Untuk mengobati hipertensi dan
mg gagal jantung
8 Paracetamol 3x1000 IV Obat yang biasa digunakan untuk
mg mengobati rasa sakit ringan hingga
sedang, mulai dari sakit kepala,
nyeri haid, sendi, dan nyeri yang di
rasakan selama flu
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama : Ny. “S” No. RM : 19042039
Umur :46 tahun Ruangan : MS

No Data Etiologi Masalah

1. Ds : Autoimun Nyeri
P : pasien mengatakan pusing menyerang tubuh
karena kekurangan darah dan
penyakitnya Pembentukan
Q : pasien mengatakan kualitas lupus
nyerinya seperti di tusuk-tusuk
dan seperti berkunang-kunang Produksi
R : pasien mengatakan antibody secara
nyerinya berada pada kepala terus
bagian depan dan belakang
S : pasien mengatakan skala Sendi
nyerinya berada pada angka 6
dari 1-10 Terjadi arthritis
T : pasien mengatakan bahwa
 waktu pusing/nyerinya tidak Nyeri implamasi
menentu atau kadang-kadang
Nyeri
Do :
- Pasien tampak meringis
kesakitan
- Pasien tampak sering
memegang kepala dan
memijat kepalanya
- TTV :
Tekanan darah : 130/70
mmHg
Nadi : 88x/menit
Suhu : 36,5 0C
Respirasi : 20x/menit

2. Ds : Autoimun Ketidak
- Pasien menyerang tubuh seimbangan
mengatakan nutrisi kurang
bahwa ia merasa Pembentukan dari kebutuhan
lemas lupus tubuh
- Pasien
mengatakan Produksi
bahwa ia tidak antibody secara
nafsu makan terus
- Pasien
mengatakan Pencetus
bahwa ia sedikit penyakit
mual tapi tidak inflamasi multi
sampai muntah organ
 - pasien
mengatakan Hati
bahwa pasien
hanya makan Terjadi
bubur yang di kerusakan
berikan dari sintesa zat-zat
pihak rumah dibutuhkan
sakit sekitar 4-5 tubuh mual
sendok, dan
memakan 2 buah Ketidak
kentang. Pasien seimbangan
minum 1500 ml nutrisi kurang
dalam sehari dan dari kebutuhan
susu 2 gelas/ hari tubuh
habis setengah
gelas kurang
lebih 220 ml/
hari

Do :
- Antropometri :
TB = 175 cm
BB = 48 kg
IMT = 15,68
( underweigh )
- Biokimia :
1. HGB : 4,28 g/dL
2. HCT : 12, 39 %
- Clinis :
 1. Konjungtifa anemis
2. CRT kembali dalam
3 detik
3. Turgor kulit kembali
dalam 3 detik
- Diet :
Pasien di berikan diet
makan bubur, susu,
kentang
- TTV :
Tekanan darah : 130/70
mmHg
Nadi : 88x/menit
Suhu : 36,5 0C
Respirasi : 20x/menit

3. Ds : Autoimun Hambatan
- Pasien mengatakan tidak menyerang tubuh mobilisasi
bisa duduk dan susah
untuk berjalan dan Pembentukan
seluruh badannya lupus
kesemutan
- pasien mengatakan Produksi
bahwa saat ini dalam antibody secara
melakukan aktivitas terus
selalu di bantu oleh
keluarga dan perawat Sendi
seperti :
1. Memberikan makan Terjadi arthritis
dan minum pasien
 2. Memandikan Nyeri implamasi
pasien
3. Membantu dalam Pembengkakan ,
BAB dan BAK efusi
4. Membantu dan
mengganti baju Aktivitas
Do : menurun
- Kekuatan otot
Kanan atas :3 Hambatan
Kiri atas :3 mobilitas fisik
Kanan bawah : 3
Kiri bawah :3
- TTV :
Tekanan darah : 130/70
mmHg
Nadi : 88x/menit
Suhu : 36,5 0C
Respirasi : 20x/menit
4. Ds : Autoimun Ansietas
- Pasien menyerang tubuh
mengatakan
bahwa ia stress Pembentukan
memikirkan lupus
penyakitnya yang
tidak kunjung Produksi
sembuh dan antibody secara
memikirkan anak- terus
anaknya yang ada
dirumah. Menyerang
Do : seluruh organ
 - Pasien tampak
menangis saat Penyakit tidak
menceritakan kunjung sembuh
masalah yang di
alaminya. ansietas
- TTV :
Tekanan darah : 130/70
mmHg
Nadi : 88x/menit
Suhu : 36,5 0C
Respirasi : 20x/menit
 RUMUSAN DIAGNOSA
1. Nyeri berhubungan dengan nyeri inflamasi di tandai dengan :
Ds :
P : pasien mengatakan pusing karena kekurangan darah dan penyakitnya
Q : pasien mengatakan kualitas nyerinya seperti di tusuk-tusuk dan seperti
berkunang-kunang
R : pasien mengatakan nyerinya berada pada kepala bagian depan dan
belakang
S : pasien mengatakan skala nyerinya berada pada angka 6 dari 1-10
T : pasien mengatakan bahwa waktu pusing/nyerinya tidak menentu atau
kadang-kadang.
Do :
- Pasien tampak meringis kesakitan
- Pasien tampak sering memegang kepala dan memijat kepalanya.
- TTV :
Tekanan darah : 130/70 mmHg
Nadi : 88x/menit
Suhu : 36,5 0C
Respirasi : 20x/menit
2. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungandengan
Terjadi kerusakan sintesa zat-zat dibutuhkan tubuh mual di tandai dengan :
Ds :
- Pasien mengatakan bahwa ia merasa lemas
- Pasien mengatakan bahwa ia tidak nafsu makan
- Pasien mengatakan bahwa ia sedikit mual tapi tidak sampai muntah
- pasien mengatakan bahwa pasien hanya makan bubur yang di berikan
dari pihak rumah sakit sekitar 4-5 sendok, dan memakan 2 buah
 kentang. Pasien minum 1500 ml dalam sehari dan susu 2 gelas/ hari
habis setengah gelas kurang lebih 220 ml/ hari

Do :
- Antropometri :
TB = 175 cm
BB = 48 kg
IMT = 15,68 ( underweigh )
- Biokimia :
- HGB : 4,28 g/dL
- HCT : 12, 39 %
- Clinis :
- Konjungtifa anemis
- CRT kembali dalam 3 detik
- Turgor kulit kembali dalam 3 detik
- Diet :
Pasien di berikan diet makan bubur, susu, kentang
- TTV :
Tekanan darah : 130/70 mmHg
Nadi : 88x/menit
Suhu : 36,5 0C
Respirasi : 20x/menit
3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan pergerakan di
tandai dengan :
Ds :
- Pasien mengatakan tidak bisa duduk dan susah untuk berjalan dan
seluruh badannya kesemutan
- pasien mengatakan bahwa saat ini dalam melakukan aktivitas selalu di
bantu oleh keluarga dan perawat seperti :
- Memberikan makan dan minum pasien
 - Memandikan pasien
- Membanu dalam BAB dan BAK
- Membantu dan mengganti baju
Do :
- Kekuatan otot
Kanan atas :3
Kiri atas :3
Kanan bawah : 3
Kiri bawah :3
- TTV :
Tekanan darah : 130/70 mmHg
Nadi : 88x/menit
Suhu : 36,5 0C
Respirasi : 20x/menit

4. Ansietas berhubungan dengan penyakit yang tidak kunjung sembuh, di tandai

dengan :
Ds :
- Pasien mengatakan bahwa ia stress memikirkan penyakitnya yang tidak
kunjung sembuh dan memikirkan anak-anaknya yang ada dirumah.
Do :
- Pasien tampak menangis saat menceritakan masalah yang di alaminya.
- TTV :
Tekanan darah : 130/70 mmHg
Nadi : 88x/menit
Suhu : 36,5 0C
Respirasi : 20x/menit
 III. INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama : Ny. “S” No. RM : 19042039
Umur :46 tahun Ruangan : MS

No Diagnosa Rencana keperawatan Rasional

Tujuan dan criteria hasil Intervensi
Dx keperawatan
1 Nyeri Setelah dilakukan tindakkan 1. Kaji lokasi dan 1.untuk mengetahui
berhubungan keperawatan selama ... x 24 tingkat nyeri klien
lokasi nyeri
dengan jam diharapkan nyeri pada untuk menentukan
rencana tindakan 2. menghilangkan
proses pasien berkurang/ hilang
yang tepat
inflamasi dan dengan kriteria hasil: nyeri dengan lebih
2. Berikan analgesic
kerusakan sesuai indikasi dan cepat
jaringan pantau efek obat
1. Melaporkan adanya 3. pasien menjadi
3. Gunakan
penurunan tingkat nyeri
intervensi untuk lebih tenang dan
2. Melakukan aktivitas
menurunkan nyeri
sehari-hari tanpa merasa mampu mengontrol
non parmakologi
nyeri
seperti tekhnik nyeri yang di
relaksasi napas
rasakan
dalam
2 Perubahan Setelah dilakukan tindakkan 1. Kaji makanan 1.menambah nafsu
nutrisi keperawatan selama ... x 24 yang disukai
makan pasien
kurang dari jam diharapkan nutrisi pasien dan
masukan kedalam 2.posri sedikit tapi
kebutuhan pasien tercukupi dengan
rencana makan
tubuh kriteria hasil: sering di anjurkan
pasien apabila
berhubungan memungkinkan untuk memnuhi
dengan untuk
1.Mempertahankan berat kebutuhan makan
anorexia, mempertahan
badan normal
kelemahan, intake yang pasien
2.Mempertahankan jumlah
dan efek adekuat
dan kualitas asupan 3.untuk
2. Tawarkan makan
medikasi makanan untuk memenuhi
sedikit tapi sering memberikan rasa
kebutuhan sehari-hari
3. Berikan
nyaman saat makan
perawatan oral
hygiene sebelum dan untuk
 dan setelah mengkatkan selera
makan untuk
makan
meningkatkan
kenyamanan dan 4.untuk mengetahui
mencegah
intervensi
terjadinya
perlukaan pada selanjutnya
oral
5.untuk
4. Pantau hasil
laboratorium meningkatkan
seperti Hb,
selera makan pasien
elektrolit, dan
kadar protein dan untuk
karena nilai yang
meningkatkan rasa
rendah dapat
mengindikasikan talikasih antar
intake yang tidak
keluarga
adekuat
5. Anjurkan
keluarga untuk
membawa
makanan favorit
pasien untuk
meningkatkan
asupan makanan
dan sebagai
wujud perhatian
dan kasih sayang
terhadap pasien
3. Hambatan Setelah dilakukan tindakkan 1.Monitor vital sign 1. untuk mengukur
keperawatan selama ... x 24 sebelum/sesudah
mobilitas seberapa pengaruh
jam diharapkan pasien latihan dan lihat
fisik respon pasien saat aktivitas untuk vital
menunjukkan mobilitas fisik
latihan
berhubungan dengan kriteria hasil: sign pasien
2. kaji kemampuan
dengan pasien dalam 2.untuk mengetahui
- Mampu berpindah dari
mobilisasi
penurunan tempat duduk ke kursi sejauh mana
3. latih pasien dalam
rentang pemenuhan kemampuan pasien
- TTV normal saat dan
kebutuhan ADL
gerak, setelah beraktivitas dalam mobilisasi
secara mandiri
kelemahan sesuai kebutuhan 3. supaya pasien
- Mampu melakukan
4. damping dan
otot, rasa kebutuhan ADL secara tidak terlalu
bantu pasien saat
mandiri
 nyeri pada mobilisasi dan bantu bergantung terhadap
penuhi kebutuhan
saat bergerak, orang lain
ADL
keterbatasan 5. berikan alat bantu 4. agar pasien
jika pasien
daya tahan merasa aman saat
memerlukan
fisik, 6. ajarkan pasien melakukan latihan
bagaimana merubah
kurangnya mobilisasi
posisi dan berikan
atau tidak bantuan jika 5. mempermudah
diperlukan
tepatnya pasien dalam
pemakaian melakukan
alat-alat mobilisasi
ambulasi. 6. agar terhindar
dari terjadi
dekubitus
4. Ansietas Setelah dilakukan 1. Gunakan 1. pasien lebih
tindakkan keperawatan pendekatan yang
berhubungan nyaman untuk
selama ... x 24 jam asietas menenangkan
dengan pasien berkurang/hilang 2. Temani pasien membagi
dengan kriteria hasil: untuk memberikan
penyakit masalahnya
- Pasien mampu rasa aman dan
yang tidak mengidentifikasi dan mengurangi takut 2. pasien menjadi
mengungkapkan 3. Dorong keluarga
kunjung tenang dan merasa
gejala cemas untuk menemani
sembuh - Mengidentifikasi, pasien aman
mengungkapkan dan 4. identifasi tingkat
3. adanya keluarga
menunjukkan kecemasan pasien
tekhnik untuk 5. dorong pasien adalah hal yang
mengontrol nyeri untuk
penting untuk
( relaksasi nafas mengungkapkan
dalam) perasaan, ketakutan membantu
- Vital sign dalam 6. instruksikan
mengurangi stress
batas normal pasien menggunakan
- Postur wajah, teknik relaksasi yang dialami pasien
ekspresi wajah, 7. berikan terapi
4.untuk menentukan
bahasa tubuh obat untuk
menunjukkan mengurangi intervensi
berkurangnya cemas kecemasan
selanjutnya
5. masalah di bagi
akan mempermudah
menyelesaikan
masalah
6. pasien bisa
mengontrol dan
lebih tenang
7. mempermudah
proses stress
berkurang
 IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama : Ny. “S” No. RM : 19042039
Umur :46 tahun Ruangan : MS

Hari/tgl Waktu Dx Implementaasi Respon hasil Paraf

Kamis , 10.35 1 1. Kaji lokasi dan 1.
tingkat nyeri
14 P : pasien mengatakan pusing
klien untuk
November menentukan karena kekurangan darah dan
rencana
2019 penyakitnya
tindakan yang
tepat Q : pasien mengatakan kualitas
2. Berikan
nyerinya seperti di tusuk-tusuk
analgesic
sesuai indikasi dan seperti berkunang-kunang
dan pantau efek
R : pasien mengatakan
obat
3. Gunakan nyerinya berada pada kepala
intervensi
bagian depan dan belakang
untuk
menurunkan S : pasien mengatakan skala
nyeri non
nyerinya berada pada angka 6
parmakologi
seperti tekhnik dari 1-10
relaksasi napas
T : pasien mengatakan bahwa
dalam
waktu pusing/nyerinya tidak
menentu atau kadang-kadang.

2.
Pasien menjadi lebih enakan,
dan rasa sakit berkurang
3.
Pasien mampu melakukannya,
pasien tampak tenang
10.45 2 1. Kaji makanan 1. pasien suka dengan makanan
yang disukai
hangat dan lembek. Masih ada
pasien dan
masukan mual.
kedalam
2. pasien mengerti dan pasien
rencana makan
pasien apabila mengikuti instruksi dari
memungkinkan
perawat, Pasien makan 4
untuk
mempertahan sendok bubur/hari. Minum
intake yang
1500 ml/hari dan 2 gelas susu
adekuat
2. Tawarkan 3. pasien lebih nyaman dan
makan sedikit
merasa lebih segar
tapi sering
3. Berikan 4. HGB : 4,28 g/dL
perawatan oral
HCT : 12, 39 %
hygiene
sebelum dan 5. Pasien membawakan ikan
setelah makan
bakar dan pasien sedikit-
untuk
meningkatkan dikit mau memakannya
kenyamanan
dan mencegah
terjadinya
perlukaan pada
oral
4. Pantau hasil
laboratorium
seperti Hb,
elektrolit, dan
kadar protein
karena nilai
yang rendah
dapat
mengindikasika
n intake yang
tidak adekuat
5. Anjurkan
keluarga untuk
membawa
makanan
favorit pasien
untuk
 meningkatkan
asupan
makanan dan
sebagai wujud
perhatian dan
kasih sayang
terhadap pasien
11.00 3 1. Monitor vital 1.
sign
- sebelum
sebelum/sesuda
h latihan dan a. Tekanan darah : 130/70
lihat respon
mmHg
pasien saat
latihan b. Nadi : 88x/menit
2. kaji
c. Suhu : 36,5 0C
kemampuan
pasien dalam d. Respirasi : 20x/menit
mobilisasi
- sesudah
3. latih pasien
dalam a. Tekanan darah : 130/70
pemenuhan
mmHg
kebutuhan
ADL secara b. Nadi : 90x/menit
mandiri sesuai
c. Suhu : 36,5 0C
kebutuhan
4. damping dan d. Respirasi : 2x/menit
bantu pasien
2. pasien mengatakan bisa
saat mobilisasi
dan bantu mirring kiri dan kanan, Pasien
penuhi
tampak bisa melakukannya
kebutuhan
ADL sendiri. Pasien mengatakan
5. ajarkan pasien
belum bisa duduk dan belum
bagaimana
merubah posisi bisa berjalan sendiri
dan berikan
3. pasien tampak belajar untuk
bantuan jika
diperlukan makan kentang sendiri, dan
minum sendiri, akan tetapi
masih di suapin untuk makan
bubur
4. pasien tampak di bantu
 untuk belajar duduk dan
berjalan
5. pasien bisa merubah posisi
hanya miring kiri dan kanan.
Belum bisa duduk dan berjalan.
Sejauh ini belum membutuhkan
alat bantu

11.15 4 1. Gunakan 1. pasien tampak nyaman dan

pendekatan
merasa terbuka pada perawat
yang
menenangkan 2. pasien merasa aman dan
2. Temani pasien
perlahan tidak takut lagi.
untuk
memberikan Pasien tampak tenang
rasa aman dan
3.keluarga selalu menemani
mengurangi
takut pasien
3. Dorong
4. pasien cemas karena
keluarga untuk
menemani penyakitnya yang tidak
pasien
kunjung selesai dan
4. identifasi
tingkat mengkhawatirkan anaknya.
kecemasan
Pasien tampak menangis
pasien
5. dorong pasien 5. pasien menceritakan semua
untuk
masalahnya sampai menangis
mengungkapka
n perasaan, 6. pasien mengerti dan mampu
ketakutan
melakukannya. Pasien tampak
6. instruksikan
pasien lega
menggunakan
teknik relaksasi

Hari/tgl Waktu Dx Implementaasi Respon hasil Paraf

Jumat , 10.35 1 1. Kaji lokasi dan 1.
tingkat nyeri klien
15 P : pasien mengatakan
untuk menentukan
November rencana tindakan pusing karena
yang tepat
2019 kekurangan darah dan
2. Berikan analgesic
sesuai indikasi dan penyakitnya
pantau efek obat
Q : pasien
3. Gunakan intervensi
untuk menurunkan mengatakan kualitas
nyeri non
nyerinya seperti di
parmakologi seperti
tekhnik relaksasi tusuk-tusuk dan
napas dalam
seperti berkunang-
kunang
R : pasien
mengatakan nyerinya
berada pada kepala
bagian depan dan
belakang
S : pasien mengatakan
skala nyerinya berada
pada angka 5 dari 1-
10
T : pasien mengatakan
bahwa waktu
pusing/nyerinya tidak
menentu atau kadang-
kadang.

2.
Pasien menjadi lebih
enakan, dan rasa sakit
berkurang
 3.
Pasien mampu
melakukannya, pasien
tampak tenang

10.45 2 1. Kaji makanan yang 1. pasien suka dengan

disukai pasien da
makanan hangat dan
masukan kedalam
rencana makan pasien lembek.
apabila
2. pasien mengerti
memungkinkan untuk
mempertahan intake dan pasien mengikuti
yang adekuat
instruksi dari perawat,
2. Tawarkan makan
sedikit tapi sering Pasien makan 5
3. Berikan perawatan
sendok bubur/hari.
oral hygiene sebelum
dan setelah makan Sudah tidak merasa
untuk meningkatkan
mual. Minum 1500
kenyamanan dan
mencegah terjadinya ml/hari dan 2 gelas
perlukaan pada oral
susu
4. Pantau hasil
laboratorium seperti 3. pasien lebih
Hb, elektrolit, dan
nyaman dan merasa
kadar protein karena
nilai yang rendah lebih segar
dapat
4. HGB : 4,28 g/dL
mengindikasikan
intake yang tidak HCT : 12, 39 %
adekuat
11.00 3 1. Monitor vital sign 1.
sebelum/sesudah
- sebelum
latihan dan lihat
respon pasien saat a. Tekanan darah
latihan
: 130/70
2. kaji kemampuan
pasien dalam mmHg
mobilisasi
b. Nadi :
3. latih pasien dalam
pemenuhan 90x/menit
kebutuhan ADL
c. Suhu : 36,0 0C
 secara mandiri sesuai d. Respirasi :
kebutuhan
20x/menit
4. damping dan bantu
pasien saat mobilisasi - sesudah
dan bantu penuhi
a. Tekanan darah
kebutuhan ADL
5. ajarkan pasien : 130/70
bagaimana merubah
mmHg
posisi dan berikan
bantuan jika b. Nadi :
diperlukan
92x/menit
c. Suhu : 36,0 0C
d. Respirasi :
20x/menit
2. pasien mengatakan
bisa miring kiri dan
kanan, Pasien tampak
bisa melakukannya
sendiri. Pasien
mengatakan belum
bisa duduk dan belum
bisa berjalan sendiri
3. pasien tampak
belajar untuk makan
kentang sendiri, dan
minum sendiri, akan
tetapi masih di suapin
untuk makan bubur
4. pasien tampak di
bantu untuk belajar
duduk dan berjalan
5. pasien bisa
merubah posisi hanya
 miring kiri dan kanan.
Belum bisa duduk dan
berjalan. Sejauh ini
belum membutuhkan
alat bantu

11.15 4 1. Gunakan pendekatan 1. pasien tanpak

yang menenangkan
nyaman dan merasa
2. Temani pasien untuk
memberikan rasa terbuka pada perawat
aman dan mengurangi
2. pasien merasa
takut
3. Dorong keluarga aman dan perlahan
untuk menemani
tidak takut lagi.
pasien
4. identifasi tingkat Pasien tampak tenang
kecemasan pasien
3.keluarga selalu
5. dorong pasien untuk
mengungkapkan menemani pasien
perasaan, ketakutan
4. pasien mengatakan
6. instruksikan pasien
menggunakan teknik cemas karena
relaksasi
penyakitnya yang
tidak kunjung selesai
dan mengkhawatirkan
anaknya. Pasien
tampak menangis
5.pasien menceritakan
semua masalahnya
sampai menangis
6. pasien mengerti
dan mampu
melakukannya. Pasien
tampak lega
 Hari/tgl Waktu Dx Implementaasi Respon hasil Paraf
Sabtu , 10.35 1 1. Kaji lokasi dan 1.
tingkat nyeri klien
16 P : pasien mengatakan
untuk menentukan
November rencana tindakan pusing karena
yang tepat
2019 kekurangan darah dan
2. Berikan analgesic
sesuai indikasi dan penyakitnya
pantau efek obat
Q : pasien
3. Gunakan intervensi
untuk menurunkan mengatakan kualitas
nyeri non
nyerinya seperti di
parmakologi seperti
tekhnik relaksasi tusuk-tusuk dan
napas dalam
seperti berkunang-
kunang
R : pasien
mengatakan nyerinya
berada pada kepala
bagian depan dan
belakang
S : pasien mengatakan
skala nyerinya berada
pada angka 3 dari 1-
10
T : pasien mengatakan
bahwa waktu
pusing/nyerinya tidak
menentu atau kadang-
kadang.

2.
 Pasien mengatakan
menjadi lebih enakan
setelah minum obat ,
dan rasa sakit
berkurang
3.
Pasien mampu
melakukannya, pasien
tampak tenang

10.45 2 1. Kaji makanan yang 1. pasien mengatakan

disukai pasien da
suka dengan makanan
masukan kedalam
rencana makan pasien hangat dan lembek.
apabila
2. pasien mengerti
memungkinkan untuk
mempertahan intake dan pasien mengikuti
yang adekuat
instruksi dari perawat,
2. Tawarkan makan
sedikit tapi sering Pasien mengatakan
3. Berikan perawatan
makan 6 sendok
oral hygiene sebelum
dan setelah makan bubur/hari dan Sudah
untuk meningkatkan
tidak merasa mual dan
kenyamanan dan
mencegah terjadinya minum 1500 ml/hari
perlukaan pada oral
dan susu 2 gelas
4. Pantau hasil
laboratorium seperti 3. pasien lebih
Hb, elektrolit, dan
nyaman dan merasa
kadar protein karena
nilai yang rendah lebih segar
dapat
5. HGB : 4,28 g/dL
mengindikasikan
intake yang tidak HCT : 12, 39 %
adekuat
5. Anjurkan keluarga
untuk membawa
makanan favorit
pasien untuk
 meningkatkan asupan
makanan dan sebagai
wujud perhatian dan
kasih sayang terhadap
pasien
11.00 3 1. Monitor vital sign 1.
sebelum/sesudah
- sebelum
latihan dan lihat
respon pasien saat a. Tekanan darah
latihan
: 130/70
2. kaji kemampuan
pasien dalam mmHg
mobilisasi
b. Nadi :
3. latih pasien dalam
pemenuhan 90x/menit
kebutuhan ADL
c. Suhu : 36,0 0C
secara mandiri sesuai
kebutuhan d. Respirasi :
4. damping dan bantu
20x/menit
pasien saat mobilisasi
dan bantu penuhi - sesudah
kebutuhan ADL
a. Tekanan darah
5. ajarkan pasien
bagaimana merubah : 130/70
posisi dan berikan
mmHg
bantuan jika
diperlukan b. Nadi :
92x/menit
c. Suhu : 36,0 0C
d. Respirasi :
20x/menit
2. pasien mengatakan
bisa miring kiri dan
kanan, Pasien tampak
bisa melakukannya
sendiri. Pasien
mengatakan belum
bisa duduk dan belum
 bisa berjalan sendiri
3. pasien tampak
belajar untuk makan
kentang sendiri, dan
minum sendiri, akan
tetapi masih di suapin
untuk makan bubur
4. pasien tampak di
bantu untuk belajar
duduk dan berjalan
5. pasien bisa
merubah posisi hanya
miring kiri dan kanan.
Belum bisa duduk dan
berjalan. Sejauh ini
belum membutuhkan
alat bantu

11.15 4 1. Gunakan pendekatan 1. pasien tampak

yang menenangkan
nyaman dan merasa
2. Temani pasien untuk
memberikan rasa terbuka pada perawat
aman dan mengurangi
2. pasien merasa
takut
3. Dorong keluarga aman dan perlahan
untuk menemani
tidak takut lagi.
pasien
4. identifasi tingkat Pasien tampak tenang
kecemasan pasien
3.keluarga selalu
5. dorong pasien untuk
mengungkapkan menemani pasien
perasaan, ketakutan
4. pasien mengatakan
6. instruksikan pasien
menggunakan teknik cemas karena
 relaksasi penyakitnya yang
tidak kunjung selesai
dan mengkhawatirkan
anaknya. Pasien
tampak menangis
5.pasien menceritakan
semua masalahnya
sampai menangis
6. pasien mengerti
dan mampu
melakukannya. Pasien
tampak lega

V. EVALUASI KEPERAWATAN
Nama : Ny. “S” No. RM : 19042039
Umur :46 tahun Ruangan : MS

Hari/tgl Jam Diagnosa Evaluasi Paraf

Minggu, 20.00 1 S:
17 P : pasien mengatakan pusing karena kekurangan
Novemb darah dan penyakitnya
er 2019 Q : pasien mengatakan kualitas nyerinya seperti
di tusuk-tusuk dan seperti berkunang-kunang
R : pasien mengatakan nyerinya berada pada
kepala bagian depan dan belakang
S : pasien mengatakan skala nyerinya berada
pada angka 3 dari 1-10
T : pasien mengatakan bahwa waktu
pusing/nyerinya tidak menentu atau kadang-
kadang.
- Pasien mengatakan menjadi lebih enakan
setelah minum obat dan rasa sakit
berkurang
O:
- pasien tampak tenang
- Tekanan darah : 130/70 mmHg
- Nadi : 90x/menit
- Suhu : 36,0 0C
- Respirasi : 20x/menit
A:
- Masalah teratasi sebagian
P:
- Intervensi di lanjutkan dengan :
1. Kaji lokasi dan tingkat nyeri klien
untuk menentukan rencana tindakan
yang tepat
2. Berikan analgesic sesuai indikasi dan
pantau efek obat
3. Gunakan intervensi untuk
menurunkan nyeri non parmakologi
seperti tekhnik relaksasi napas dalam
20.15 2 S:
- pasien mengatakan suka dengan
 makanan hangat dan lembek.
- Pasien mengatakan makan 6 sendok
bubur/hari dan Sudah tidak merasa mual
dan minum 1500 ml/hari dan susu 2 gelas
O:
- pasien lebih nyaman dan merasa lebih
segar
- HGB : 4,28 g/dL
- HCT : 12, 39 %
- Tekanan darah : 130/70 mmHg
- Nadi : 90x/menit
- Suhu : 36,0 0C
- Respirasi : 20x/menit
A:
- Masalah teratasi sebagian
P:
- Intervensi dilanjutkan dengan :
1. Kaji makanan yang disukai pasien
dan masukan kedalam rencana makan
pasien apabila memungkinkan untuk
mempertahan intake yang adekuat
2. Tawarkan makan sedikit tapi sering
3. Berikan perawatan oral hygiene
sebelum dan setelah makan untuk
meningkatkan kenyamanan dan
mencegah terjadinya perlukaan pada
oral
4. Pantau hasil laboratorium seperti Hb,
elektrolit, dan kadar protein karena
nilai yang rendah dapat
mengindikasikan intake yang tidak
adekuat
5. Anjurkan keluarga untuk membawa
makanan favorit pasien untuk
meningkatkan asupan makanan dan
sebagai wujud perhatian dan kasih
 sayang terhadap pasien

20.30 3 S:
- pasien mengatakan bisa miring kiri dan
kanan
- Pasien mengatakan belum bisa duduk
dan belum bisa berjalan sendiri
O:
a. TTV :
- Tekanan darah : 130/70 mmHg
- Nadi : 90x/menit
- Suhu : 36,0 0C
- Respirasi : 20x/menit
b. Pasien tampak bisa melakukan miring
kiri dan kanan sendiri.
c. pasien tampak belajar untuk makan
kentang sendiri, dan minum sendiri, akan
tetapi masih di suapin untuk makan
bubur
d. pasien tampak di bantu untuk belajar
duduk dan berjalan
e. pasien tampak bisa merubah posisi
hanya miring kiri dan kanan. Belum bisa
duduk dan berjalan.
A:
- masalah teratasi sebagian
P:
- intervensi di lanjutkan dengan :
1. Monitor vital sign sebelum/sesudah
latihan dan lihat respon pasien saat
latihan
 2. kaji kemampuan pasien dalam
mobilisasi
3. latih pasien dalam pemenuhan
kebutuhan ADL secara mandiri
sesuai kebutuhan
4. damping dan bantu pasien saat
mobilisasi dan bantu penuhi
kebutuhan ADL
5. ajarkan pasien bagaimana merubah
posisi dan berikan bantuan jika
diperlukan

20.45 4 S:
- pasien mengatakan cemas karena
penyakitnya yang tidak kunjung selesai
dan mengkhawatirkan anaknya.
O:
- Pasien tampak menangis
- pasien menceritakan semua masalahnya
sampai menangis
- Pasien tampak lega setelah menceritakan
masalahnya
- Pasien tampak tidak takut lagi
A:
- Masalah teratasi
P:
- intervensi di hentikan