PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

KECAMATAN PEKALONGAN
DESA ADIREJO
Jalan Raya Pekalongan – Sukadana Dusun I Kode Pos 34391

Adirejo, 19 Maret 2020

Nomor :460/.142/04.2002/III/2020 Kepada Yth

Lampiran :1 (Satu) Berkas Bupati Lampung Timur
Prihal : Surat Keterangan Tidak Mampu Cq. Kadis Sosial Lampung Timur
Di
Sukadana

Dengan hormat,
Bersama ini kami menerangkan bahwa nama tersebut di bawah ini , adalah keluarga tidak mampu (Miskin) atas
nama :

Nama : ANDRIANTO
NIK : 1807040712820002
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tangal lahir : Kota bumi, 07-12-1982
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Status : Kawin
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun II Rt 006 Rw 002 Desa Adirejo Kecamatan Pekalongan
: Kabupaten Lampung Timur

Orang tersebut diatas adalah Kepala Keluarga dari :

Jenis
No Nama NIK Tempat Tanggal Lahir
Kelamin
1. SITI MUANAH Perempuan 1807045703900002 Adirejo, 17-03-1990
2 FARREL ADITYA Laki-laki 1807040804160001 Adirejo 08-04-2016
PRATAMA

Nama tersebut diatas adalah benar-benar penduduk Desa Adirejo Kecamatan Pekalongan Kabupaten Lampung
Timur dan surat keterangan tidak mampu ini akan digunakan untuk pengajuan pembuatan Kartu Indonesia
Sehat.

Demikian surat keterangan tidak mampu ini dibuat dengan sesungguhnya dan agar dapat dipergunakan dengan
sebagaimana mestinya.

TKSK Kecamatan Pekalongan Kepala Desa Adirejo

FAIDAL DANAR SUBEKTI

Camat Pekalongan

SLAMET HARIYANTO.SE.,MM
NIP. 19630204 1989031012
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
KECAMATAN PEKALONGAN
DESA ADIREJO
Jalan Raya Pekalongan – Sukadana Dusun I Kode Pos 34391

Adirejo, 28 Maret 2019

Nomor :460/...../04.2002/III/2019 Kepada Yth

Lampiran :1 (Satu) Berkas Bupati Lampung Timur
Prihal : Surat Keterangan Tidak Mampu Cq. Kadis Sosial Lampung Timur
Di
Sukadana

Dengan hormat,
Bersama ini kami menerangkan bahwa nama tersebut di bawah ini , adalah keluarga tidak mampu (Miskin) atas
nama :

Nama :ISKANDAR
NIK ; 187202060280001
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tangal lahir : Karang rejo ;06;02;1980
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Status : Kawin
Pekerjaan : Buruh harian lepas
Alamat : Dusun III Rt 009 Rw 003 Desa Adirejo Kecamatan Pekalongan
: Kabupaten Lampung Timur

Orang tersebut diatas adalah Kepala Keluarga dari :

Jenis
No Nama NIK Tempat Tanggal Lahir
Kelamin
1. DWI HARTATI Perempuan 1807044512790005 Adirejo 05;02;1979

2 SUGIYATIN Perempuan 1807045507620004 Adirejo 15;07;1962

3

Nama tersebut diatas adalah benar-benar penduduk Desa Adirejo Kecamatan Pekalongan Kabupaten Lampung
Timur dan surat keterangan tidak mampu ini akan digunakan untuk pengajuan pembuatan Kartu Indonesia
Sehat.

Demikian surat keterangan tidak mampu ini dibuat dengan sesungguhnya dan agar dapat dipergunakan dengan
sebagaimana mestinya.

TKSK Kecamatan Pekalongan Kepala Desa Adirejo

FAIDAL DANAR SUBEKTI

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

KECAMATAN PEKALONGAN
DESA ADIREJO
Jalan Raya Pekalongan – Sukadana Dusun I Kode Pos 34391

Adirejo, 28 Maret 2019

Nomor :460/...../04.2002/III/2019 Kepada Yth

Lampiran :1 (Satu) Berkas Bupati Lampung Timur
Prihal : Surat Keterangan Tidak Mampu Cq. Kadis Sosial Lampung Timur
Di
 Sukadana

Dengan hormat,
Bersama ini kami menerangkan bahwa nama tersebut di bawah ini , adalah keluarga tidak mampu (Miskin) atas
nama :

Nama :MUHAMMAD ROFIIN

NIK ; 1807043112830001
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tangal lahir : Magelang,31-12-1983
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Status : Kawin
Pekerjaan : Buruh harian lepas
Alamat : Dusun III Rt 009 Rw 003 Desa Adirejo Kecamatan Pekalongan
: Kabupaten Lampung Timur

Orang tersebut diatas adalah Kepala Keluarga dari :

Jenis
No Nama NIK Tempat Tanggal Lahir
Kelamin
1. RULIAH PUSPITA SARI Perempuan 1807045508830004 Pekalongan 15-08-1983

2 AZRIEL AKBAR NUR LAKI-LAKI 1807042612090002 Adirejo 26-12-2019

ROFIIN
3

Nama tersebut diatas adalah benar-benar penduduk Desa Adirejo Kecamatan Pekalongan Kabupaten Lampung
Timur dan surat keterangan tidak mampu ini akan digunakan untuk pengajuan pembuatan Kartu Indonesia
Sehat.

Demikian surat keterangan tidak mampu ini dibuat dengan sesungguhnya dan agar dapat dipergunakan dengan
sebagaimana mestinya.

TKSK Kecamatan Pekalongan Kepala Desa Adirejo

FAIDAL DANAR SUBEKTI

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
KECAMATAN PEKALONGAN
DESA ADIREJO
Jalan Raya Pekalongan – Sukadana Dusun I Kode Pos 34391

Adirejo, 28 Maret 2019

Nomor :460/...../04.2002/III/2019 Kepada Yth

Lampiran :1 (Satu) Berkas Bupati Lampung Timur
Prihal : Surat Keterangan Tidak Mampu Cq. Kadis Sosial Lampung Timur
Di
Sukadana

Dengan hormat,
Bersama ini kami menerangkan bahwa nama tersebut di bawah ini , adalah keluarga tidak mampu (Miskin) atas
nama :

Nama : SUDIO
NIK ; 1807040106590005
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tangal lahir : Adirejo 01-06-1959
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
 Status : Kawin
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun III Rt 009 Rw 003 Desa Adirejo Kecamatan Pekalongan
: Kabupaten Lampung Timur

Orang tersebut diatas adalah Kepala Keluarga dari :

Jenis
No Nama NIK Tempat Tanggal Lahir
Kelamin
1. SUNDARI Perempuan 1807044106640005 Adirejo 01-06-1964

2 SUSILO LAKI-LAKI 1807040106850003 Adirejo 01-06-1985

3

Nama tersebut diatas adalah benar-benar penduduk Desa Adirejo Kecamatan Pekalongan Kabupaten Lampung
Timur dan surat keterangan tidak mampu ini akan digunakan untuk pengajuan pembuatan Kartu Indonesia
Sehat.

Demikian surat keterangan tidak mampu ini dibuat dengan sesungguhnya dan agar dapat dipergunakan dengan
sebagaimana mestinya.

TKSK Kecamatan Pekalongan Kepala Desa Adirejo

FAIDAL DANAR SUBEKTI

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

KECAMATAN PEKALONGAN
DESA ADIREJO
Jalan Raya Pekalongan – Sukadana Dusun I Kode Pos 34391

Adirejo, 28 Maret 2019

Nomor :460/...../04.2002/III/2019 Kepada Yth

Lampiran :1 (Satu) Berkas Bupati Lampung Timur
Prihal : Surat Keterangan Tidak Mampu Cq. Kadis Sosial Lampung Timur
Di
Sukadana

Dengan hormat,
Bersama ini kami menerangkan bahwa nama tersebut di bawah ini , adalah keluarga tidak mampu (Miskin) atas
nama :

Nama : KATIMAN
NIK ; 1807040112820003
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tangal lahir : Adirejo 01-12-1982
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Status : Kawin
Pekerjaan : Buruh harian lepas
Alamat : Dusun III Rt 007 Rw 003 Desa Adirejo Kecamatan Pekalongan
: Kabupaten Lampung Timur

Orang tersebut diatas adalah Kepala Keluarga dari :

Jenis
No Nama NIK Tempat Tanggal Lahir
Kelamin
1. DEWI NURFITASARI Perempuan 1807044112820005 Adirejo 01-12-1982

2 M .RAIHAN FAISAL LAKI-LAKI 1807040704090002 Adirejo 07-04-2009

 3 ZIGAN ALFIAN ALTEZA LAKI-LAKI 1807043108150002 Adirejo,31-08-2015

Nama tersebut diatas adalah benar-benar penduduk Desa Adirejo Kecamatan Pekalongan Kabupaten Lampung
Timur dan surat keterangan tidak mampu ini akan digunakan untuk pengajuan pembuatan Kartu Indonesia
Sehat.

Demikian surat keterangan tidak mampu ini dibuat dengan sesungguhnya dan agar dapat dipergunakan dengan
sebagaimana mestinya.

TKSK Kecamatan Pekalongan Kepala Desa Adirejo

FAIDAL DANAR SUBEKTI

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

KECAMATAN PEKALONGAN
DESA ADIREJO
Jalan Raya Pekalongan – Sukadana Dusun I Kode Pos 34391

Adirejo, 28 Maret 2019

Nomor :460/...../04.2002/III/2019 Kepada Yth

Lampiran :1 (Satu) Berkas Bupati Lampung Timur
Prihal : Surat Keterangan Tidak Mampu Cq. Kadis Sosial Lampung Timur
Di
Sukadana

Dengan hormat,
Bersama ini kami menerangkan bahwa nama tersebut di bawah ini , adalah keluarga tidak mampu (Miskin) atas
nama :

Nama : MUHAMMAD KHAIRUDIN

NIK ; 1807040404800007
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tangal lahir : Adirejo 04-04-1980
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Status : Kawin
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun III Rt 008 Rw 003 Desa Adirejo Kecamatan Pekalongan
: Kabupaten Lampung Timur

Orang tersebut diatas adalah Kepala Keluarga dari :

Jenis
No Nama NIK Tempat Tanggal Lahir
Kelamin
1. JUMINI Perempuan 1807045408860005 Jati mulyo 14-08-1986

2 GITHA DESTIANDINY perempuan 1807044112080001 Adirejo 01-12-2008

3 AYU AULIA ZAHRA perempuan 1807046206110001 Adirejo,22-06-2011

Nama tersebut diatas adalah benar-benar penduduk Desa Adirejo Kecamatan Pekalongan Kabupaten Lampung
Timur dan surat keterangan tidak mampu ini akan digunakan untuk pengajuan pembuatan Kartu Indonesia
Sehat.

Demikian surat keterangan tidak mampu ini dibuat dengan sesungguhnya dan agar dapat dipergunakan dengan
sebagaimana mestinya.

TKSK Kecamatan Pekalongan Kepala Desa Adirejo

 FAIDAL DANAR SUBEKTI

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

KECAMATAN PEKALONGAN
DESA ADIREJO
Jalan Raya Pekalongan – Sukadana Dusun I Kode Pos 34391

Adirejo, 28 Maret 2019

Nomor :460/...../04.2002/III/2019 Kepada Yth

Lampiran :1 (Satu) Berkas Bupati Lampung Timur
Prihal : Surat Keterangan Tidak Mampu Cq. Kadis Sosial Lampung Timur
Di
Sukadana

Dengan hormat,
Bersama ini kami menerangkan bahwa nama tersebut di bawah ini , adalah keluarga tidak mampu (Miskin) atas
nama :

Nama : SUKIDI
NIK ; 1807041607590002
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tangal lahir : Pekalongan,16-07-1959
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Status : Kawin
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun III Rt 008 Rw 003 Desa Adirejo Kecamatan Pekalongan
: Kabupaten Lampung Timur

Orang tersebut diatas adalah Kepala Keluarga dari :

Jenis
No Nama NIK Tempat Tanggal Lahir
Kelamin
1. JASMIATI Perempuan 1807044101670001 Jawa tengah,01-01-1967

2 APRILIA PUSP[ITASARI perempuan 1807046504880004 Adirejo 25-04-1988

3 AHMAD NADA MAROSA LAKI-LAKI 1807041403980001 Adirejo,14-03-1998

Nama tersebut diatas adalah benar-benar penduduk Desa Adirejo Kecamatan Pekalongan Kabupaten Lampung
Timur dan surat keterangan tidak mampu ini akan digunakan untuk pengajuan pembuatan Kartu Indonesia
Sehat.

Demikian surat keterangan tidak mampu ini dibuat dengan sesungguhnya dan agar dapat dipergunakan dengan
sebagaimana mestinya.

TKSK Kecamatan Pekalongan Kepala Desa Adirejo

FAIDAL DANAR SUBEKTI

 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
KECAMATAN PEKALONGAN
DESA ADIREJO
Jalan Raya Pekalongan – Sukadana Dusun I Kode Pos 34391

Adirejo, 28 Maret 2019

Nomor :460/...../04.2002/III/2019 Kepada Yth

Lampiran :1 (Satu) Berkas Bupati Lampung Timur
Prihal : Surat Keterangan Tidak Mampu Cq. Kadis Sosial Lampung Timur
Di
Sukadana

Dengan hormat,
Bersama ini kami menerangkan bahwa nama tersebut di bawah ini , adalah keluarga tidak mampu (Miskin) atas
nama :

Nama : PONIMAN
NIK ; 1807040507680003
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tangal lahir : Raman utara,05-07-1968
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Status : Kawin
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun III Rt 009 Rw 003 Desa Adirejo Kecamatan Pekalongan
: Kabupaten Lampung Timur

Orang tersebut diatas adalah Kepala Keluarga dari :

Jenis
No Nama NIK Tempat Tanggal Lahir
Kelamin
1. TRI HARTINI Perempuan 1807045004730004 Adirejo,10-04-1973

2 FERRY ANDRIAS LAKI-LAKI 1807041701920003 Adirejo 17-01-1992

3 MERDA PRAYOGI LAKI-LAKI 1807041205960006 Adirejo,12-05-1996
4 FENY APRIYANI perempuan 1807046609020003 Adirejo 20-09-2002
5 PANDU TRI SANJAYA LAKI-LAKI 1807041808060002 Adirejo,18-08-2006
6 RADES SURYA HABIBI LAKI-LAKI 1807041205960006 Adirejo,27-12-2010

Nama tersebut diatas adalah benar-benar penduduk Desa Adirejo Kecamatan Pekalongan Kabupaten Lampung
Timur dan surat keterangan tidak mampu ini akan digunakan untuk pengajuan pembuatan Kartu Indonesia
Sehat.

Demikian surat keterangan tidak mampu ini dibuat dengan sesungguhnya dan agar dapat dipergunakan dengan
sebagaimana mestinya.

TKSK Kecamatan Pekalongan Kepala Desa Adirejo

FAIDAL DANAR SUBEKTI

 Mengetahui :
Camat Pekalongan

PURWADI, S.IP.

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

KECAMATAN PEKALONGAN
DESA ADIREJO
Jalan Raya Pekalongan – Sukadana Dusun I Kode Pos 34391

Adirejo, 28 Maret 2019

Nomor :460/...../04.2002/III/2019 Kepada Yth

Lampiran :1 (Satu) Berkas Bupati Lampung Timur
Prihal : Surat Keterangan Tidak Mampu Cq. Kadis Sosial Lampung Timur
Di
Sukadana

Dengan hormat,
Bersama ini kami menerangkan bahwa nama tersebut di bawah ini , adalah keluarga tidak mampu (Miskin) atas
nama :

Nama : PONIMAN
NIK ; 1807040507680003
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tangal lahir : Raman utara,05-07-1968
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Status : Kawin
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun III Rt 009 Rw 003 Desa Adirejo Kecamatan Pekalongan
: Kabupaten Lampung Timur

Orang tersebut diatas adalah Kepala Keluarga dari :

Jenis
No Nama NIK Tempat Tanggal Lahir
Kelamin
1. TRI HARTINI Perempuan 1807045004730004 Adirejo,10-04-1973

2 FERRY ANDRIAS LAKI-LAKI 1807041701920003 Adirejo 17-01-1992

3 MERDA PRAYOGI LAKI-LAKI 1807041205960006 Adirejo,12-05-1996
4 FENY APRIYANI perempuan 1807046609020003 Adirejo 20-09-2002
5 PANDU TRI SANJAYA LAKI-LAKI 1807041808060002 Adirejo,18-08-2006
6 RADES SURYA HABIBI LAKI-LAKI 1807041205960006 Adirejo,27-12-2010

Nama tersebut diatas adalah benar-benar penduduk Desa Adirejo Kecamatan Pekalongan Kabupaten Lampung
Timur dan surat keterangan tidak mampu ini akan digunakan untuk pengajuan pembuatan Kartu Indonesia
Sehat.

Demikian surat keterangan tidak mampu ini dibuat dengan sesungguhnya dan agar dapat dipergunakan dengan
sebagaimana mestinya.

TKSK Kecamatan Pekalongan Kepala Desa Adirejo

FAIDAL DANAR SUBEKTI

 Mengetahui :
Camat Pekalongan

PURWADI, S.IP.