FORMULIR
PEMANTAUAN PENULISAN RESEP OBAT GENERIK DI PUSKESMAS DAN JARINGANNYA
R/ Obat
No Dokter Jumlah Lembar Resep Total R/ Obat % R/ Generik thd Keterangan
Total R/
Generik Total R/
1 2 3 4 5 6 = 5/4 7
1 dr Sukmawaty.S 1235 3501 3360 96%
2 dr Rozana Aryani 992 2812 2699 96%
Mengetahui, Petugas,
Kepala Puskesmas Cibatu
R/ Obat
No Dokter Jumlah Lembar Resep Total R/ Obat % R/ Generik thd Keterangan
Total R/
Generik Total R/
1 2 3 4 5 6 = 5/4 7
1 dr Sukmawaty.S 1398 3775 3661 97%
2 dr Rozana Aryani 306 826 801 97%
Mengetahui, Petugas,
Kepala Puskesmas Cibatu
R/ Obat
No Dokter Jumlah Lembar Resep Total R/ Obat % R/ Generik thd Keterangan
Total R/
Generik Total R/
1 2 3 4 5 6 = 5/4 7
1 dr Sukmawaty.S 1653 4694 4600 98%
Mengetahui, Petugas,
Kepala Puskesmas Cibatu
Kabupaten/Kota…………. BEKASI
R/ Obat
No Puskesmas Jumlah Lembar Resep % R/ Generik thd Total Keterangan
Total R/ Total R/ Obat Generik
R/
1 2 3 4 5 6 = 5/4 7
CIPAYUNG 3086 8509 8509 Juli, Agustus, September 2012 -
Lampiran 2-3
FORMULIR
PEMANTAUAN PENULISAN RESEP OBAT GENERIK DI PUSKESMAS DAN JARINGANNYA
R/ Obat
No Kabupaten/Kota Jumlah Lembar Resep % R/ Generik thd Total Keterangan
Total R/ Total R/ Obat Generik
R/
1 2 3 4 5 6 = 5/4 7