Nomor Ujian : …………………… Nama Peserta ujian : …………………
ASPEK YANG DINILAI NILAI KETERANGAN 1 2 3 4 Persiapan alat : 1 Bidai dengan ukuran sesuai kebutuhan Verband / mitella Nilai Persiapan Gunting Nilai Persiapan pasien : Nil = x 25% Diberi penjelasan tentang tindakan yang akan dilakukan item 2 Posisi pasien diatur sesuai kebutuhan. Pelaksanaan Nilai pelaksanaan Petugas 1 mengangkat daerah yang akan dipasang bidai 3 Petugas 2 meletakkan bidai melewati dua persendian anggota gerak. Nilai 4 Jumlah dan ukuran bidai yang dipakai disesuaikan dengan lokasi Nil = x 75% patang tulang. item
5 Petugas 1 mempertahankan posisi sementara petugas 2 meng-ikat Batas lulus = 2,50
bidai. 6 Cara pengikatan Rentang nilai 7 Mengatur posisi pasien 4 = Sangat baik 8 Mencatat dalam catatan perawat 3 = Baik 2 = cukup Jumlah Nilai 1 = Kurang