KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

FAKULTAS KEPERAWATAN
Jl. Prof. Ma’a No.3 Kampus USU , Medan – 20155
Telp. / Fax (061)8213318. Laman : http//fkep.usu.ac.id

SURAT KETERANGAN
Nomor : 326 / UN5.2.1.13/SDM/2021

Dekan Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara :

Nama : Setiawan, S.Kp.MNS., Ph.D
NIP : 1971072019990310001
Pangkat dan Gol/Ruang : Pembina (IV/a)
Jabatan : Dekan
Instansi : Fakultas Keperawatan USU

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Ismayadi , S.Kep.,NS., M.Kes

NIP : 197506292002121002
Pangkat dan Gol/Ruang : Pembina (IV/a)
Jabatan : Staf Ahli Bidang Kemahasiswaan dan Kealumnian
Instansi : Fakultas Keperawatan USU

Adalah Benar Yang Bersangkutan telah bekerja di Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera
Utara terhitung mulai tanggal 01 Desember 2002 sampai dengan sekarang.

Dan melalui surat keterangan ini kepada yang bersangkutan diberikan izin untuk melakukan
praktik diluar jam dinas sepanjang tidak menggangu perkerjaan didinas dan tidak melanggar
ketentuan peraturan serta perundang undangan yang Berlaku.

Surat keterangan ini dibuat sebagai kelengkapan administrasi untuk keperluan pengurusan ijin
praktik mandiri Perawat Tari Pusat Perawatan Luka. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk
dapat dipergunakan seperlunya