FORMAT PEMBUATAN LAPORAN

RESUME ASUHAN KEPERAWATAN DI IGD

Hari/Tgl : 26 Maret 2021
Jam Pasien Datang : 20.30 Wib
A. Pengkajian
Nama Pasien : Ny. S Usia : 64 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan No Rm: 034071
Keluhan Utama : Klien datang dengan keluhan badan lemah,sesak, nyeri
dari punggung sampai pinggang, pusing seperti berputar-putar, dan sulit menelan,
Kesadaran : A (Alert)
Pengkajian Primer
1. Airway :
Jalan napas paten, tidak terdapat sumbatan jalan napas, tidak terdapat suara
napas tambahan seperti snowring, gurgling dan crowing
2. Breating :
Frekuensi napas 20x/i, pergerakan dinding dada simetris, irama pernapasan
reguler, tidak terdapat suara napas tambahan seperti rhonci dan whezing.
SpO2 : 98%
3. Circulation :
Denyut jantung reguler, HR : 78x/i, CRT < 2 detik, akral hangat, membran
mukosa tampak lembab, konungtiva anemis, turgor kulit baik, TD : 180/90
mmhg
4. Disability :
GCS 15 (E4V5M6), reflek cahaya (+/+), terdapat kelemahan pada kekuatan
ekstremitas atas dan bawah, tidak ada fraktur dan paralisis
5. Exposure :
Tidak terdapat jejas maupun lesi pada seluruh tubuh, suhu : 36,9oC
6. Foley Chateter :
Tidak terpasang kateter
7. Gastric Tube :
Klien terpasang NGT
8. Heart Monitor :
Tidak terpasang heart monitor
9. Image :
Pemeriksaan darah rutin dan pemeriksaan EKG
a. Pemeriksaan darah rutin
Pemeriksaan Nilai Normal Satuan Hasil
HEMATOLOGI
Hemoglobin 11.5 – 15.0 g/dl 11.3
Leukosit 4.000 – 10.000 10^3/mm3 6.72
Hematokrit 36-47 % 35.0 (L)
Trombosit 150.000 – 10^3/mm3 317
350.000
Eritrosit 4.00 – 5.00 Juta 10^6/mm3 4.53
MCV 80-100 µm^3 77.4
MCH 27-34 pg 25.4 (L)
MCHC 32-36 g/dl 32.3
RDW 11.0 – 16.0 % 13.6
Basofil 0-1 % 0.2
Eosinofil 0.5 – 5.0 % 0.7
Neutrofil % 50-70 % 68.1
Limfosit % 20-40 % 26.3
Monosit % 3.0 – 12.0 % 4.7
KIMIA
Glukosa Darah 70-200 mg/dl 258
Sewaktu

b. Pemeriksaan EKG : Sinus Rhytm

Pengkajian Sekunder
a. Anamnesis :
Klien mengatakan badannya terasa lemah, nyeri dari punggung sampai
pinggang, pusing seperti berputar-putar,dan tidak mampu berjalan sendiri.
Klien memiliki penyakit diabetes mellitus.
Pemeriksaan Fisik :
 Pemeriksaan abdomen :
B. Diagnosa Keperawatan
1. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan imobilitas berhubungan dengan
badannya terasa lemah, nyeri dari punggung sampai pinggang, pusing
seperti berputar-putar,tidak mampu berjalan sendiri dan sulit menelan.
C. Tindakan dan Respon
DIAGNOSA JAM TINDAKAN RESPON/HASIL
KEPERAWATAN
Intoleransi aktivitas 20.50 1. Menentukan penyebab S:
berhubungan Wib keletihan (misalnya, Klien mengatakan
dengan imobilitas perawatan, nyeri dan masih lemah,belum
berhubungan pengobatan) bisa berjalan secara
dengan badannya 2. Memantau respon mandiri, dan sudah
terasa lemah, nyeri oksigen pasien misalnya, tidak sesak.
dari punggung denyut nadi, irama O:
sampai pinggang, jantung, dan frekuensi Klien tampak lemah.
pusing seperti pernapasan terhadap Klien tampak rileks,
berputar-putar,tidak aktifitas perawatan atau GCS 15 (compos
mampu berjalan aktifitas keperawatan mentis)
sendiri dan sulit (Memberikan oksigen Td : 150/80 mmhg
menelan. nasal canul 3 liter) N : 78, rr: 20, S: 36.
3. Membantu dengan Spo2: 98%.
aktivitas fisik teratur
4. Memonitor TTV
5. Memberikan lingkungan
yang tenang
6. Kolaborasi pemberian
obat pirocetam, ranitidine,
citicolin,cpc dan
simpastatin.
D. Evaluasi
Diagnosa Keperawatan Jam SOAP
Hipertermi 19.10 S:
berhubungan dengan Wib Klien mengatakan masih lemah,belum bisa
penyakit ditandai berjalan secara mandiri, dan sudah tidak
dengan klien mengeluh sesak.
demam dan suhu tubuh O:
37,9oC Klien tampak lemah.
Klien tampak rileks,
GCS 15 (compos mentis)
Td : 150/80 mmhg
N : 78, rr: 20, S: 36.
Spo2: 98%.
A:
Intoleransi aktivitas belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan