Isilah form dibawah dengan uraian singkat dan berikan tanda contreng (X/V) pada kotak atau
lingkari pada salah satu pilihan jawaban yang menggambarkan penelitian.
P: Nomor Urutan Protokol CIOMS 2016 – Lampiran 1;
S: Standar Kelaikan Etik (WHO-2011 dan Pedoman KEPPKN 2017);
C: Check List/Daftar Tilik
G: Guideline CIOMS 2016
IC: CIOMS 2016 – Lampiran 2
Daftar Isi:
Isilah form dibawah dengan uraian singkat dan berikan tanda contreng(X/V) pada kotak atau lingkari
pada salah satu pilihan jawaban yang menggambarkan penelitian.
P: Nomor Urutan Protokol CIOMS 2016 – Lampiran 1;
S: Standar Kelaikan Etik (WHO-2011 dan Pedoman KEPPKN 2017);
C: Check List/Daftar Tilik
G: Guideline CIOMS 2016
IC: CIOMS 2016 – Lampiran 2
Identifikasi (p10)
1. Peneliti
(Mohon CV Peneliti Utama dilampirkan)
Peneliti Utama (PI) : Luciana Cindy Maharani Oktaviana
Institusi : Universitas Malahayati
1. Anggota Peneliti
Institusi :
Sponsor (p9)
Nama :
Alamat :
3
Penelitian ini adalah penelitian analitik secara deskriptif dan observasional dengan rancangan
metode restrospektif. Data penelitian dikumpulkan melalui pembacaan data sekunder. Data
yang dimaksud adalah data rekam medik pasien Hemodialisa di RSUD Pringsewu. Disini peneliti
akan mencatat dan menganalisis kenaikan kadar Hb pada pasien Hemodialisa di RSUD
Pringsewu dalam periode Januari 2019 – Desember 2019, untuk mengetahui keberhasilan
penerapan terapi ESA dalam meningkatkan kadar Hb pada pasien Hemodialisa di RSUD
Pringsewu. Adapun hasil dari penelitian ini diharapkan agar terjadi kenaikan kadar Hb, sebagai
penanganan anemia yang dialami pasien, setelah diterapkannya terapi ESA, sehingga terapi ini
bisa dikatakan bermanfaat bagi kesehatan pasien dan harus diterapkan demi perkembangan
kesehatan pasien yang lebih baik.
2. Justifikasi penelitian (p3).Tuliskan mengapa penelitian ini harus dilakukan, manfaat nya untuk
penduduk diwilayah penelitian ini dilakukan (Negara, wilayah, lokal)- Standar 2/A (Adil)
Beberapa penelitian tentang pentingnya meningkatkan dan mempertahan kadar Hb pada pasien
Hemodialisa demi kualitas hidup pasien itu sendiri, telah dilakukan oleh beberapa peneliti
antara lain Astuti,R (2008), Dewi,S.P., & Anita,D. C. (2015), Faridah,V.N (2019). Kadar Hb itu
sendiri berkaitan erat dengan anemia yang pasti terjadi pada pasien yang melakukan cuci darah
(pasien hemodialisa), dan hal ini telah dilakukan penelitian oleh Halawa,A.J (2016) tentang
perbedaan kadar Hb pada pasien di RSUD Dr. Pringadi, Medan. Penerapan terapi ESA dalam
penanganan anemia pada pasien Hemodialisa ini, harus dilakukan dengan penatalaksanaan
yang baik dan benar sesuai sumber dari Kandarini, Y. (2013) tentang Penatalaksanaan Anemia
pada penyakit gagal ginjal kronik, dan Lubis (2016) tentang Pedoman Penatlaksaan Gagal Ginjal
Kronik. Anemia ini juga bersangkutan dengan status besi dalam tubuh pasien, dimana apabila
terjadi penurunan kadar besi, atau dalam bahasa medis disebut defisiensi besi, maka pasien
jelas mengalami anemia. Hal ini telah diteliti oleh Khaidir,M. (2007) dalam jurnal kesehatan
yang berjudul Anemia Defisiensi Besi.
Dalam penerapan terapi ESA untuk menangani anemia pada pasien Hemodialisa terdapat
beberapa jenis zat yang diberikan pada pasien untuk meningkatkan kadar Hb nya, yaitu salah
satunya dengan pemberian Iron Dextran. Peneliti Nuryanti,Kusumawati,Andayani,dan Irijanto
telah meneliti tentang hal ini dalam Jurnal Manajemen dan Pelayanan Farmasi yang berjudul
Efek Terapi Iron Dextran pada Pasien Gagal Ginjal Kronik Hemodialisa Rutin di Rumah Sakit.
Penerapan terapi ESA ini juga telah dilakukan penelitiannya oleh Saputra,D. H (2017) dalam
jurnal dengan judul Perkembangan terapi Erythropoiten Stimulating Agent untuk Anemia
Penyakit Ginjal Kronik.
4
Penelitian ini akan dilakukan dari tanggal 1 bulan Mei 2020 sampai dengan tanggal 1 bulan Juni
2020. Pelaksanaan penelitian akan dilakukan di RSUD Pringsewu tepatnya dengan pengambilan
data rekam medik pasien Hemodialisa di RSUD Pringsewu periode Januari 2019 – Desember
2019. Data yang didapat akan ditulis/dirangkum dalam bentuk tabel.
2. Informasi ketersediaan fasilitas yang layak untuk keamanan dan ketepatan penelitian
Penelitian ini dilakukan dengan cara pengambilan data sekunder yaitu data rekam medik pasien
hemodialisa periode Januari – Desember 2019. Sehingga penelitian ini tidak memerlukan
fasilitas Rumah Sakit, karena data rekam medik yang akan diambil sudah tersedia dalam bentuk
rekapan yang akan dirangkum peneliti dalam sebuah tabel data.
Kota Pringsewu, Provinsi Lampung adalah sebuah ibukota dengan luas 625km2 dan jumlah
penduduk 386.891 jiwa. Secara geografis Kabupaten Pringsewu terletak di antara 104 045'25"–
10508'42" BT dan 508'10"-5034'27" LS.
Batas wilayah Kabupaten Pringsewu adalah sebagai berikut:
Utara Kecamatan Sendang Agung dan Kecamatan Kalirejo (Kabupaten Lampung Tengah)
Selata
Kecamatan Bulok dan Kecamatan Cukuh Balak (Kabupaten Tanggamus)
n
Secara demografi, kota Pringsewu memiliki keberagaman suku bangsa, agama, dan bahasa dengan
kepadatan penduduk 619,03 jiwa/km2.
5
Tujuan Penelitian : untuk mengetahui seberapa tinggi tingkat keberhasilan terapi ESA pada
pasien hemodialisa di RSUD Pringsewu selama tahun 2019.
Hipotesa :
H1 = tingkat keberhasilan terapi ESA pada penanganan anemia pasien GGK
H0 = tingkat ketidakberhasilan terapi ESA pada penanganan anemia pasien GGK
Rumusan masalah : “bagaimana tingkat keberhasilan penerapan terapi ESA pada pasien
hemodialisa di RSUD Pringsewu?”
Variabel penelitian :
Variabel bebas yaitu = jumlah pasien GGK yang menjalani terapi ESA
Variabel terikat yaitu = tingkat keberhasilan penerapan terapi ESA pada pasien GGK
Jenis penelitian ini adalah penelitian analitik secara deskriptif dan obervasional dengan rancangan
metode retrospektif, yaitu jenis penelitian yang melihat data yang sudah ada, dibelakang (masa
lalu/masa yang sudah lewat). Dilihat dan dianalisis dari akibat/dampak/efeknya.
5. Bila ujicoba klinis, deskripsi harus meliputi apakah kelompok treatmen ditentukan secara
random, (termasuk bagaimana metodenya), dan apakah blinded atau terbuka. (Bila bukan
ujicoba klinis cukup tulis: tidak relevan) (p12)
Tidak relevan.
6
GG. Sampling
1. Jumlah subyek yang dibutuhkan sesuai tujuan penelitian dan bagaimana penentuannya secara
statistik (p13)
Sampel penelitian ini adalah seluruh rekam medik pasien GGK yang menjalani terapi ESA di
RSUD Pringsewu, khususnya di Ruang Hemodialisa periode Januari – Desember 2019.
Pengambilan sampel pada penelitian ini menggunakan tekhnik Proportionate Stratifed Random
Sampling yaitu pengambilan sampel dengan memperhatikan strata/tingkatan populasi.
Tidak relevan.
7. Sampling kelompok rentan: alasan melibatkan anak anak atau orang dewasa yang tidak mampu
memberikan persetujuan setelah penjelasan, atau kelompok rentan, serta langkah langkah
bagaimana meminimalisir bila terjadi resiko (Guidelines 15, 16 and 17) (p15)
Tidak ada.
7
HH. Intervensi
(pengguna data sekunder, kualitatif, cukup tulis tidak relevan, lanjut ke manfaat)
1. Desripsi dan penjelasan semua intervensi (metode administrasi treatmen, termasuk rute
administrasi, dosis, interval dosis, dan masa treatmen produk yang digunakan (investigasi dan
komparator (p17)
Tidak relevan.
2. Rencana dan jastifikasi untuk meneruskan atau menghentikan standar terapi selama penelitian
(p 4 and 5) (p18)
Tidak relevan.
3. Treatmen/Pengobatan lain yang mungkin diberikan atau diperbolehkan, atau menjadi kontraindikasi,
selama penelitian (p 6) (p19)
Tidak relevan.
8. test klinis atau lab atau test lain yang harus dilakukan (p20)
Tidak relevan.
8
Tidak relevan.
Tidak relevan.
9. Resiko resiko yang diketahui dari adverse events, termasuk resiko yang terkait dengan masing
masing rencana intervensi, dan terkait dengan obat, vaksin, atau terhadap prosudur yang akan
diuji cobakan (Guideline 4) (p24)
Tidak relevan.
Tidak relevan.
9
MM. Manfaat
1. Manfaat penelitian secara pribadi bagi subyek dan bagi yang lainnya (Guideline 4) (p25)
a. sebagai kesempatan untuk menerapkan ilmu farmasi yang sudah dipelajari,khususnya ilmu
farmakologi yang didapat selama masa perkuliahan dengan penelitian ilmiah ini.
b. sebagai tugas akhir S1 (strata 1) dalam perkuliahan farmasi di Universitas Malahayati.
10. Manfaat penelitian bagi penduduk, termasuk pengetahuan baru yang kemungkinan dihasilkan
oleh penelitian (Guidelines 1 and 4)(p26)
a. manfaat penelitian bagi penduduk dan tenaga kerja medis sebagai bahan acuan untuk edukasi
betapa pentingnya penerapan terapi ESA ini dalam penanganan anemia pasien hemodialisa.
b. pengetahuan/informasi tentang penerapan terapi ESA yang dilakukan di RSUD Pringsewu
dan dijalani oleh pasien hemodialisa.
Jika hipotesa penelitian terbukti,maka dapat digunakan sebagai data acuan untuk penelitian
selanjutnya terkait manfaat penerapan terapi ESA dalam penanganan anemia pada pasien
hemodialisa.
Peneliti memberikan angket informed consent kepada bagian data rekam medik dan
menjelaskan prosedur yang akan direncanakan langsung kepada staff bagian rekam medik,
serta membuat perjanjian mengenai kerahasiaan data pasien dibawah persetujuan pihak terkait
RSUD pringsewu.
13. Khusus Ibu Hamil: adanya perencanaan untuk memonitor kesehatan ibu dan kesehatan anak
jangka pendek maupun jangka panjang (Guideline 19)(p29)
Tidak ada.
Tidak ada.
2. Adanya orang tua atau wali yang berhak bila anak paham tentang informed consent tapi belum
cukup umur(Guidelines 16 and 17)
Tidak ada.
10
QQ. Bujukan
1. Deskripsi bujukan atau insentif pada calon subyek untuk ikut berpartisipasi, seperti uang,
hadiah, layanan gratis, atau yang lainnya (p32)
Tidak ada.
2. Rencana dan prosedur, dan orang yang betanggung jawab untuk menginformasikan bahaya atau
keuntungan peserta, atau tentang riset lain tentang topik yang sama, yang bisa mempengaruhi
keberlansungan keterlibatan subyek dalam penelitian(Guideline 9) (p33)
Tidak ada.
3. Perencanaan untuk menginformasikan hasil penelitian pada subyek atau partisipan (p34)
Tidak ada.
11
Tidak ada.
14. Langkah langkah proteksi kerahasiaan data pribadi, dan penghormatan privasi orang, termasuk
kehatihatian untuk mencegah bocornya rahasia hasil test genetik pada keluarga kecuali atas izin
dari yang bersangkutan (Guidelines 4, 11, 12 and 24) (p 35)
15. Informasi tentang bagaimana kode; bila ada, untuk identitas subyek dibuat, di mana di simpan
dan kapan, bagaimana dan oleh siapa bisa dibuka bila terjadi emergensi (Guidelines 11 and 12)
(p36)
Tidak ada.
16. Kemungkinan penggunaan lebih jauh dari data personal atau material biologis (p37)
Tidak ada.
12
Analisis data dilakukan dengan cara diambil dari data rekam medik pasien hemodialisa periode
Januari – Desember 2019 dan ditulis/dirangkum dalam sebuah tabel data kemudian
dikelompokkan berdasarkan nomor pasien, usia, jenis kelamin, BB/TB, frekuensi hemodialisa,
status besi, frekuensi ESA, kenaikan kadar Hb (sebelum-sesudah) diberikan terapi ESA.
Kemudian data tersebut dianalisis naik/turunnya kadar Hb pasien lalu dihitung dalam
presentase dengan rumus tertentu.
Tidak ada.
Tidak ada.
13
Hasil penelitian ini diharapkan dapat bermanfaat untuk penelitian – penelitian berikutnya
sebagai data acuan mengenai manfaat penerapan terapi ESA dalam penanganan anemia pasien
GGK di Ruang Hemodialisa.
17. Protokol riset atau dokumen yang dikirim ke komite etik harus meliputi deskripsi rencana
pelibatan komunitas, dan menunjukkan sumber sumber yang dialokasikan untuk aktivitas
aktivitas pelibatan tersebut. Dokumen ini menjelaskan apa yang sudah dan yang akan dilakukan,
kapan dan oleh siapa, untuk memastikan bahwa masyarakat dengan jelas terpetakan untuk
memudahkan pelibatan mereka selama riset, untuk memastikan bahwa tujuan riset sesuai
kebutuhan masyarakat dan diterima oleh mereka. Bila perlu masyarakat harus dilibatkan dalam
penyusunan protokol atau dokumen ini (Guideline 7) (p44)
Tidak ada.
XX. Publikasi
Rencana publikasi hasil pada bidang tertentu (seoerti epidemiology, generik, sosiologi) yang bisa beresiko
berlawanan dengan kemaslahatan komunitas, masyarakat, keluarga, etnik tertentu, dan meminimalisir resiko
kemudharatan kelompok ini dengan selalu mempertahankan kerahasiaan data selama dan setelah penelitian,
dan mempublikasi hasil hasil penelitian sedemikian rupa dengan selalu mempertimbangkan martabat dan
kemulyaan mereka (Guideline 4) (p47)
Bila hasil riset negatip, memastikan bahwa hasilnya tersedia melalui publikasi atau dengan melaporkan ke
otoritas pencatatan obat obatan (Guideline 24) (p46)
YY. Pendanaan
Sumber dan jumlah dana riset; lembaga funding, dan deskripsi komitmen finansial sponsor pada
kelembagaan penelitian, pada para peneliti, para subyek riset, dan, bila ada, pada komunitas (Guideline 25)
(B, S2); (p41)
Saya bersedia memenuhi prinsip prinsip yang tertuang dalam pedoman etik ini.
19. (Track Record) Riwayat usulan review protokol etik sebelumnya dan hasilnya (isi dengan judul
da tanggal penelitian, dan hasil review Komite Etik(p7)
20. Pernyataan bahwa bila terdapat bukti adanya pemalsuan data akan ditangani sesuai policy
sponsor untuk mengambil langkah yang diperlukan (p48)
Apabila dikemudian hari terbukti bahwa karya ilmiah ini terdapat pemalsuan data,saya bersedia
menerima sanksi sesuai undang undang yang berlaku.
Astuti, R. (2018). Gambaran Aspek Kesejahteraan Spiritual pada Pasien Gagal Ginjal Kronis dengan
Hemodialisis di RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwekerto . Universitas Muhammadiyah
Purwekerto.
Dewi, S. P., & Anita, D. C. (2015). Hubungan lamanya hemodialisa dengan kualitas hidup pasien gagal ginjal di
RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta. STIKES Aisyiyah Yogyakarta.
Halawa, A. J. (2016). Perbedaan Kadar Hemoglobin pada Penderita Gagal Ginjal Kronik sebelum dan sesudah
di RSUD Dr. Pirngadi Medan. Universitas Sari Mutiara Indonesia.
Khaidir, M. (2007). Anemia defisiensi besi. Jurnal Kesehatan Masyarakat Andalas, 2(1), 140-145.
Lubis, A. R., & Siregar, J. H. (2016). Anemia pada Penyakit Ginjal Kronik.
Lubis, A. R., Tarigan, R. R., Nasution, B. R., Ramadani, S., & Vegas, A. (2016). Pedoman Penatalaksanaan Gagal
Ginjal Kronik.
Nuryanti, T., Kusumawati, D., Andayani, T. M., & Irijanto, F. (2013). Efek Terapi Iron Dextran pada Pasien
Penyakit Ginjal Kronik Hemodialisi Rutin di Rumah Sakit. Jurnal Manajemen dan Pelayanan Farmasi
(Journal of Management and Pharmacy Practice) 6(2), 125-132.
Saputra, D. H. (2017). Perkembangan terapi Erythropoetin Stimulating Agent untuk Anemia Penyakit Ginjal
Kronik. Medical Departement PT Kalbe Farma Tbk. Jakarta, Indonesia. CDK Edisi Suplemen, 44, 37-42.
AB. Lampiran
1. CV Peneliti Utama
2. Sampel Formulir Laporan kasus