Curriculum Vitae

Dr. MELISA ANGGRAENI, MBiomed, Sp.A

Dokter Spesialis Anak Siloam Hospitals Lippo Cikarang

Narasumber Rubrik Konsultasi Anak Majalah
Elektronik detik.com

Pendidikan :
Dokter Umum : FK Univ brawijaya malang tahun 2001-2007
Dokter Spesialis Anak : FK UNUD tahun 2009-2013
Publikasi Ilmiah :
•Risk factor associated with mortality of pediatric acute lung injury in
Pediatric Intensive Care Unit (PICU), PIT IKA V, Bandung, 13-17 Oktober
2012
•Diagnosis dan tatalaksana migren pada anak, CDK-191, vol 39, no 3, 2012
•Case report: Kallmann syndrome in a 14 year old boy, Medicina 2013, vol 44
no 1
•Using family atopy score to identify the risk of atopic dermatitis in infants,
Paediatrica Indonesiana, in press 2014
•Penutupan duktus arteriosus paten dengan ibuprofen oral pada bayi cukup
bulan, KONIKA XVI, Palembang, 24-28 Agustus 2014
Klasifikasi Baru
Infeksi Virus Dengue

Melisa Anggraeni
Siloam Hospital Lippo Cikarang
Angka kematian dengue, Indonesia 1968-2012
CFR tahun 2010=0.93%; tahun 2012=0.87%
45
WHO
40 1966

35
30
CRF(%)

25
WHO-TDR
20 WHO
2009
1975 WHO
15 1986 WHO
1997
10 WHO-
SEARO
5 2011

0
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
Year

Angka kematian turun signifikan dalam waktu 40 tahun

Source: DG of CDC & EH, Indonesian MOH, 2012
 IR(cases/100000personyears)

0
10
20
40
50
70
80

30
60
90
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
Year 2000-2010

1980
1981
Dengue morbidity

1982
1983
1984
1985

Source: DG of CDC & EH, Indonesian MOH, 2012

1986
1987
1988
1989
1990

Year
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
IR in year 2010 = 27.09%; in 2012=20.27% per 100.000 population

2010
2011
Angka Morbiditas Dengue, Indonesia 1968-2012

2012
IR
 Kesulitan menurunkan
morbiditas infeksi dengue
• Keempat serotipe dengue bersirkulasi di Indonesia
• Kesulitan mempertahankan pengendalian vektor
• Partisipasi masyarakat menurun dalam membantu
program pengendalian vektor
• Peningkatan urbanisasi
• Kepadatan penduduk dalam beberapa kota
• Perumahan kosong di perkotaan
 Beberapa isu yang beredar
• Patogenesis penyakit: apakah Demam Dengue (DD)
dan Demam Berdarah Dengue (DBD) berasal dari
satu penyakit?
• Kesulitan mempergunakan klasifikasi diagnosis
WHO 1997
• Kesulitan mempergunakan parameter diagnosis
seperti uji tourniquet, Ht, perdarahan, dan syok.
• Mendeteksi lebih banyak kasus dengue dengan
warning signs untuk mengurangi mortalitas.
• Keterlibatan organ lain pada infeksi dengue berat
belum diklasifikasikan.
Konsensus
Pedoman Tata Laksana Infeksi
Dengue di Indonesia

UKK Infeksi & Ped Tropis IDAI

WHO Dengue Guidelines
WHO-TDR 2009 WHO-SEARO 2011 WHO-TDR 2012
Perjalanan Penyakit Infeksi Dengue
Sejak kapan pasien demam?

Pada umumnya demam reda

pada hari sakit ke 3-4

Perhatikan setiap fase

mempunyai masalah berbeda

Pola kinetik kadar Ht dan trombosit

pada setiap fase berbeda

Uji diagnostik perlu diperhatikan

pada setiap fase
NS-1

Fase perjalanan penyakit sangat

Febrile Critical Recovery penting
 Virus Dengue
Infection WHO SEARO
2011

Asymptomatic Symptomatic

Undifferentiated Dengue
febrile illness Fever Dengue Expanded
Haemorrhagic Fever Dengue
Syndrome

Without With
hemorrhage hemorrhage
DHF non- DHF with
shock shock (DSS)
Source: Comprehensive guideline for prevention and control of dengue and dengue haemorrhagic fever.
Revised and expanded edition. Regional office for South-East Asia, New Delhi, India 2011.

Clinical Spectrum of Virus Dengue Infection

WHO Classification of Dengue Infection and Grading of Severity
WHO-SEARO 2011
DF/DHF Grade Signs & Symptoms Laboratory

DF Fever with 2 following signs • Leucopenia (WBC ≤5000

• Headache cells/mm3)
• Retro-orbital pain • Thrombocytopenia (≤150.000
• Myalgia cells/mm3)
• Arthralgia/bone pain • Rising hematocrit (5%-10%)
• Rash • No evidence of plasma loss
• Hemorrhage manifestations
• No evidence of plasma leakage
DHF I Fever & hemorrhagic manifestation (positive Thrombocytopenia < 100.000 cells/mm3
tourniquete test) and evidence of plasma Hematocrit rising ≥20%
leakage
DHF II As grade I plus spontaneous bleeding Thrombocytopenia < 100.000 cells/mm3
Hematocrit rising ≥20%
DHF* III As grade I or II plus circulatory failure (weak Thrombocytopenia < 100.000 cells/mm3
pulse, narrow pulse pressure (≤20 mmHg) Hematocrit rising ≥20%
hypotensive, restless
DHF* IV As grade III plus profound shock with Thrombocytopenia < 100.000 cells/mm3
undetectable BP & pulse Hematocrit rising ≥20%
 • Influenza,
• Campak, Flu-like
• Chikungunya syndromes
• Rubella, campak,
• Demam skarlatina,
• Infeksi meningokokus,

DBD
fase Eksantema
Infeksi SSP Akut
dema
m
• Kejang demam • Chikungunya,
• Ensefalitis • Reaksi obat (drug fever)
Penyakit
diare
• Infeksi enterik
• Rotavirus

Diagnosis Banding DBD fase demam

 Time of fever
DD versus DBD defervescence

• Perembesan plasma
 DBD ada, DD tidak ada
• Syok hipovolemik
 DBD dapat disertai syok, DD tidak
• Prognosis
 DD lebih baik daripada DBD
• Perdarahan
Hari sakit/demam
 pada DD ringan
• Penting: monitor suhu saat Tips
perpindahan fase demam ke Pada Demam Dengue:
setelah suhu reda,
fase syok (hari sakit ke 3-5)
klinis & nafsu makan membaik
Demam Berdarah Dengue ( DBD)
Manifestasi klinis

Demam tinggi, timbul Nyeri epigastrik, muntah,

mendadak, kontinua, nyeri abdomen difus,
kadang bifasik, Kadang disertai sakit
Berlangsung antara 2-7 tenggorok.
hari. Faring dan konjungtiva
Muka kemerahan (facial yang kemerahan
flushing) , anoreksi, Dapat disertai kejang
mialgia dan artralgia. demam.
Manifestasi perdarahan
Uji Tourniquette
positif
Petekie spontan,
epistaksis
Perdarahan ringan
saluran cerna,
hematuri jarang

Demam Berdarah Dengue ( DBD)


Hematom pada bekas pengambilan darah
White island in the sea of red
Demam Berdarah Dengue ( DBD)
Manifestasi perdarahan
Fase demam
ruam makulopapular/
morbiliform pada fase awal
sakit & berlangsung singkat
sehingga sering luput dari
pengamatan orang tua.
Fase penyembuhan
petekie konfluens, ruam
kemerahan diselingi bintik
kulit normal (white island in
the sea of red)
 Komorbid
Syok
Kehamilan
berkepanjangan

Perdarahan
Obesitas nyata

Bayi, lansia
Risiko Ensefalopati
Tinggi
 Demam Berdarah Dengue ( DBD)
• Hepatomegali
2-4 cm bawah arkus kosta,
tidak disertai ikterus,
lebih sering ditemukan
pada SSD
Foto thorax posisi tegak
• Kebocoran plasma
efusi pleura
peningkatan nilai hematokrit
penurunan kadar protein
plasma terutama albumin
menimbulkan syok hipovolemi
Foto thorax posisi right lateral decubitus
 Compensated Decompensated
Profound shock
shock shock
• Tachycardia • Tachycardia • Unpalpable
• Tachypnea • Hypotensive pulse,
• Pulse rate <20 • Narrow of pulse • Undetectable
mmHg rate blood pressure
• Capillary refill • Hyperpnea or
time > 2 sec Kussmaul
• Cold skin • Cyanosis
• Decreased urine • Cold and clamp
output skin
• Restless

Dengue Shock Syndrome

 Sindrom Syok Dengue (DSS)

Beberapa jam Beberapa menit Kolaps kardiovaskular

• Takikardia • Asidosis
• Hipotensi metabolik
Syok • Diastolik
meningkat
Syok
berkepanjangan Profound berat
terkom tanpa dekom
pensasi • Hipoksia shock • Multi organ
pensasi peningkatan failure
sistolik

Gangguan koagulasi
Trombositipenia Perdarahan masif (akibat DIC)

Tanpa pengobatan tepat dan segera, kematian terjadi dengan cepat

(“tsunami storm”)
 • Gangguan elektrolit
Komplikasi • Kelebihan cairan (fluid overload)
infeksi dengue

Expanded
Dengue
Syndrome

Manifestasi klinis
yang tidak lazim • Ensefalopati dengue
(unusual • Perdarahan hebat (massive bleeding),
manifestations) • Infeksi ganda (dual infections),
• Kelainan ginjal,
• Miokarditis
 Expanded Dengue Syndrome
Manifestation yang tidak lazim, dengue dengan
komplikasi, keterlibatan organ lain
Enam rumah sakit di Jakarta, KLB tahun 2004

Expanded dengue syndrome 205 (46.7%) diantara 1494

kasus infeksi dengue
• Recurrent shock 34 (2.7%)
• Prolonged shock 16 (1.3%)
• Massive hemorrhages 12 (1.0%)
• Fluid overload 21 (1.7%)
• Encephalopathy 16 (1.3%)
• DIC 3 (0.2%)
• Others 6 (0.5%)
 NS-1

Virus isolation
Serology and virology
RNA detection of dengue virus infection
Viremia

IgM primary infection

IgM IgM secondary infection

IgG secondaryIgG
infection
primary infection
IgG
IgG primary infection

-2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16-20 21-40 41-61 61-80 90 >90 Days

Tata laksana Infeksi Dengue
 Tata laksanaTersangka Infeksi Dengue
• Demam <7 hari • Nyeri kepala, nyeri retroorbital , mialgia,
• Ruam kulit artralgia
• Manifestasi perdarahan (uji • Leukopenia (4000/mL)
tourniquet / spontan) • Terdapat kasus dengue di
lingkungannya
“Warning signs”
• Tidak perbaikan klinis saat suhu reda • Perdarahan: epistaxkss, bab hitam, hematemesis,
• Menolak makan/minum menoragia, urin coklat (haemoglobinuria /hematuria)
• Muntah berulang • Giddines
• Nyeri perut hebat • Pucat, ekstrimitas dingin
• Letargi, perubahan perilaku • Diuresis menurun dalam 4-6 jam
Tidak Ya

• Ko-morbiditas Ya Rawat inap Pemantauan klinis + lab

Tidak
• Indikasi sosial

Pulang, “Warning DBD Sindrom Expanded Dengue

rawat jalan Pemantauan Signs” syok dengue Syndrome
ketat • Keterlibatan organ
• Komplikasi
• Ko-morbiditas
• Ko-infeksi
 “Warning Signs”

Untuk mendeteksi dini syok

• Tidak ada perbaikan klinis • Pucat, ekstrimitas dingin

detelah demam reda
• Menolak makan/minum
• Muntah berulang
• Nyeri perut hebat
• Letargi, perubahan perilaku
• Perdarahan: epistaksis, b.a.b
hitam, hematemesis, menoragia,
bak coklat (haemoglobinuria atau
hematuria)
• Diuresis menurun selama 4-6
jam
 Alur skrining Tersangka Infeksi Dengue
Demam 2-7 hari,
Perhatikan “warning TRIASE
signs”

• Perlu dirawat?
• Perlu pemantauan? Rawat Inap Rawat Jalan
• Rawat jalan?

Tindakan Emergency Rawat 24 jam : Pulang

terapi, monitor & Tindakan pemantauan pantau selama
observasi segera ketat demam

• Dengan merawat di ruang rawat sehari (one day care=ODC),

mengurangi 76% rawat inap
• Sangat berguna dalam keadaan KLB dengue
Sri Rezeki Hadinegoro dkk, Sari Pediatri 1998;1;5-8.
Nasehat kepada orang tua sebelum
pasien dipulangkan

Cukup minum: air putih, Parasetamol

susu, jus buah, elektrolit, air 10mg/kgBB/kali apabila
tajin. Frekuensi b.a.k baik suhu > 38oC interval 4-6
setiap 4 – 6 jam jam

Hindari pemberian Berikan kompres hangat

aspirin/NSAID/ibuprofen Istitahat
Kapan anak harus segera dibawa
kembali ke rumah sakit

Saat suhu turun keadaan anak memburuk,

Nyeri perut hebat,
Muntah terus menerus,
Tangan dan kaki/dingin dan lembab,
Letargi atau gelisah/rewel, tampak lemas,
Perdarahan, sesak nafas,
Tidak b.a.k lebih dari 4 – 6 jam,
Kejang
 Hal-hal yang perlu diperhatikan
pada pasien DBD rawat jalan

Sangat penting Perembesan plasma

mendeteksi perembesan terjadi saat suhu tubuh
plasma untuk mencegah turun (time of fever
terjadinya syok defervescence)

Penurunan trombosit
Syok yang
merupakan indikator
berkepanjangan tanda
interaksi Ag-Ab masih
terjadi perdarahan masif
berlangsung

Pengobatan DBD simtomatis dan suportif

Tata laksana DBD tanpa syok
• Istirahat
• Pilihan cairan
• cairan kristaloid isotonik
ringer laktat atau ringer
asetat
• perembesan plasma
hebat dan dengan cairan
kristaloid tidak berhasi:
berikan koloid
• Jumlah cairan
• Volume rumatan +
dehidrasi 5%
• Pasien obesitas,
• penghitungan cairan
berdasarkan berat badan
ideal
• Kecepatan cairan
intravena
• Sesuai kondisi klinis
dan laboratorium
secara berkala untuk
menghindari kelebihan
cairan
 Nama ………………, BB ……..kg Rumatan…..m//hari=…..ml/jam, rumatan+def5%.....ml/hari= ……ml/jam

10
Kecepatan cairan (ml/jam)

7ml/kgBB/jam
5ml/kgBB/jam
6
3ml/kgBB/jam
4 1,5ml/kgBB/jam

0 6 12 18 24 30 36 42 48
Ht

Trombo

Jam

Kecepatan cairan intravena DBD tanpa syok

Jenis

Jumlah

Ht, %

Urin,ml
 Pemantauan selama perawatan
• Tanda-tanda vital
• Keadaan umum, suhu, frekuensi nadi, frekuensi nafas, dan
tekanan darah dilakukan setiap 2-4 jam sekali
• muntah, perdarahan, dan “warning signs”
• perfusi perifer, harus sering diulang untuk mendeteksi awal
gejala syok

• Pemeriksaan hematokrit dan trombosit

• awal dilakukan sebelum resusitasi atau pemberian cairan
intravena (sebagai data dasar), diupayakan dilakukan setiap 4-
6 jam sekali

• Pemantauan volume urin

• upayakan jumlah urin 1ml/kgBB/jam
 Sindrom Syok Dengue Terkompensasi
• Berikan oksigen 2-4L/menit
• Cek kadar hematokrit
•Kristaloid RL/RA 10-20ml/kg.BB bolus dalam 10-20 menit

Ya Tidak
Syok teratasi
IVFD 10ml/kg.BB, 1-2 jam Periksa Ht, AGD, gula darah,
kalsium, perdarahan (ABCS)
Koreksi asidosis, hipoglikemia, hipokalsemia
Tanda vital stabil
Turunkan IVFD bertahap
Ht naik Ht turun
7, 5, 3 , dan 1,5 ml/kg.BB/jam

Bolus ke-2 dg kristaloid atau

Koloid 10-20ml/kg.BB Perdarahan
Stop IVFD dalam 10-20 menit Tidak jelas
maksimal 48 jam
setelah syok teratasi
Koloid 10-20ml/kg.BB
Transfusi darah
dalam 10-20menit, jika syok
menetap dianjurkan transfusi
 Nama …………BB…kg Rumatan ……ml/hari=….ml/jam, rumatan+def5%....ml/hari=…ml/jam
10
6 jam: ….ml
Kecepatan cairan (ml/jam)

8 12 jam: ….ml
10-5ml/kgBB/jam
18 jam: ….ml
6
5-3ml/kgBB/jam 24 jam: ….ml
4
3-1,5ml/kgBB/jam
2
Syok 1,5ml/kgBB/jam

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
24 jam
Kecepatan cairan intravena pada DSS (ml/jam)
Jam ke
Jam
Jenis
Ht %
Urin,ml
Sumber: Kalayanarooj S, Nimmannitya S. Guideline for Dengue & Dengue Haemorrhagic Fever Managemant. Bangkok Medical Publisher, Bangkok 2003.
 Sindrom Syok Dengue Dekompensasi

• Berikan oksigen 2-4L/menit

• Periksa hematokrit, AGD, gula darah, kalsium, perdarahan (A-B-C-S)
• Kristaloid atau koloid 10-20ml/kg.BB dalam 10-20 menit

Ya Syok teratasi Tida

k
IVFD 10ml/kg.BB, 1-2 jam Evaluasi Ht, AGD, gula darah,
kalsium, perdarahan (ABCS)
Koreksi asidosis, hipoglikemia, hipokalsemia
Tanda vital stabil
Turunkan IVFD bertahap
Ht naik Ht turun
7, 5, 3 , dan 1,5 ml/kg.BB/jam
Bolus ke-2 dg kristaloid atau
Koloid 10-20ml/kg.BB Perdarahan
dalam 10-20 menit
Stop IVFD Tidak jelas
maksimal 48 jam
setelah syok teratasi Koloid 10-20ml/kg.BB
dalam 10-20menit, jika syok Transfusi darah
menetap dianjurkan transfusi
• Perdarahan pada
dengue
• Nyata: hematom
bekas pengambilan
darah, hematemesis
dan melena
• Tersembunyi
(occult/concealed
bleeding) : nyeri
perut, selanjutnya
Disseminated intravascular coagulation=DIC
feses berwarna hitam

Perdarahan
• Perhatikan kadar
hematokrit
• Kadar Ht tetap tinggi
atau meningkat, berikan
koloid 10 ml/kgBB dalam
waktu 10-20 menit
• Kadar Ht menurun atau
rendah, disertai dengan
hemodinamik yang tidak
stabil: kemungkinan
perdarahan berat,
berikan transfusi darah
segar atau PRC

Resusitasi kedua gagal

Take home message (1)
• Dalam tata laksana kasus infeksi dengue,
diperlukan pengetahuan mengenai perjalanan
penyakit terutama perubahan fase demam ke
fase kritis.

• Sebagian besar infeksi dengue ringan dan dapat

berobat jalan, maka skrining dan monitor anak
dengan demam sangatlah penting
• Konsensus “Pedoman Diagnosis dan Tata
Laksana Infeksi Dengue” yang dibuat oleh
UKK Infeksi & Ped Tropis merupakan
harmonisasi WHO dengue guideline 2009
dan 2011

• “Pedoman Nasional Diagnosis dan Tata

Laksana Infeksi Dengue” masih dalam
proses bersama organisasi lainnya

Take home message

 Take home message (2)
• Deteksi dini terjadinya perembesan plasma (saat
suhu turun) adalah kunci tata laksana infeksi
dengue pada anak.

• Pemberian cairan segera dan adekuat serta

mempertahankan oksigenasi yang baik akan
mencegah perdarahan yang sulit diatasi.