FORMAT PENULISAN

LAPORAN LENGKAP ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

I. Data Umum
A. Nama Keluarga (KK)
B. Usia KK
C. Alamat dan Telpon
D. Pendidikan KK
E. Pekerjaan KK
F. Komposisi Keluarga
Jenis
No Hubungan Usi Pendidika Pekerjaa
Nama Kelami Ket.
. dengan KK a n n
n

F1. Genogram

F2. Keterangan Genogram

G. Tipe Keluarga
H. Suku
I. Agama
J. Status Sosial Ekonomi Keluarga
K. Aktivitas Rekreasi Keluarga

II. Riwayat dan Tahap Perkembangan Keluarga

L. Tahap Perkembangan Keluarga Saat Ini
M. Tahap Perkembangan Keluarga Yang Belum Terpenuhi
N. Riwayat Kesehatan Keluarga Saat Ini
O. Riwayat Kesehatan Keluarga Sebelumnya

III. Lingkungan
P. Karakteristik Rumah
P1. Denah Rumah
 P2. Keterangan Denah Rumah

Q. Karakteristik Tetangga dan Komunitas

R. Mobilitas Geografis Keluarga
S. Perkumpulan Keluarga dan Interaksi dengan Masyarakat
T. Sistem Pendukung Keluarga

IV. Struktur Keluarga

U. Struktur Peran
1. Peran Formal
2. Peran Informal
V. Pola Komunikasi Keluarga
W. Struktur Kekuatan Keluarga
X. Nilai dan Norma Budaya

V. Fungsi Keluarga
A. Fungsi Afektif
B. Fungsi Sosialisasi
C. Fungsi Perawatan Kesehatan Keluarga
1. Diare – TKK1, TKK2, TKK3, TKK4, TKK5
2. Ketidakefktifan Pemeliharaan Kesehatan – TKK1-TKK5
3. Ketidakefektifan manajemen kesehatan keluarga – TKK1-TKK5

VI. Stress dan Koping Keluarga

A. Stressor yang Dimiliki
1. Stressor jangka Pendek
2. Stressor Jangka Panjang
B. Kemampuan Keluarga Berespon terhadap Situasi/Stressor
C. Strategi Koping yang Digunakan
D. Adaptasi Keluarga
E. Adaptasi yang Disfungsional
VII. Harapan Keluarga

VIII. Pemeriksaan Fisik dan Ujian Laboratorium Sederhana

No Pemeriksaan Bapak L Ibu S Anak H Dst
1 Kepala
 2 Leher
3 Telinga
4 Mata
5 Mulut dan Hidung
6 Dada dan Paru-Paru
7 Abdomen
8 Reproduksi
9 Eliminasi
10 Integumen
11 Muskuloskeletal
12 BB, TB dan IMT
13 TTV
14 Capillary Refill
15 Laboratorium Sederhana

IX. Analisis Data (Minimal 3)

No Data Masalah Keperawatan
.

X. Skoring (Minimal 3)
Diare pada Keluarga Bapak X terutama Anak Z
Defisit Pengetahuan pada Keluarga Bapak X
No Kriteria Bobot Total Pembenaran
1 Sifat masalah: 1 3/3 x 1 Rematik adalah
Sejahtera (3) =1 masalah. Keadaan
Defisit kesehatan (3) individu yang
Ancaman kesehatan (2) mengalami sakit
Faktor risiko (1) perlu untuk
ditangani segera
karena hal tersebut
merupakan defisit
kesehatan. Apabila
tidak kita tangani
dapat
menyebabkan
masalah kesehatan
 yang lebih serius.
2 Kemungkinan diubah: 2 ½x2
Mudah (2) =1
Sebagian (1)
Tidak dapat (0)

3 Kemungkinan dicegah: 1 2/3 x 1

Tinggi (3) = 2/3 x
Cukup (2) 3/3 =
Rendah (1) 6/9 =
2/3
4 Menonjolnya masalah: 1 2/2 x 1
Membutuhkan perhatian = 2/2 =
segera (2) 1
Tidak membutuhkan
perhatian segera (1)
Tidak dirasakan sebagai
masalah atau kondisi yang
membutuhkan perubahan
(0)
Total 5 3 2/3
Dx 1= 3 2/3

Dx 2 = 4 2/3
D3= 2 2/3
XI. Diagnosis Keperawatan Berdasarkan Prioritas (Minimal 3)
No Domain Kelas Kode Diagnosis Keperawatan
1 DX2
2 DX1
3 DX3

XII. Perencanaan Keperawatan

Diagnosa Keperawatan NOC NIC
No Data
Kode Diagnosis Kode Hasil Kode Intervensi
1

XIII. Tindakan dan Evaluasi Keperawatan (Minimal Promosi Kesehatan dan Terapi
Keperawatan/CAT)
XIV. Evaluasi Keperawatan

Lampiran 3