Tugas Mahasiswa:

Pasien Tn. Ridho, usia 54 tahun dirawat dengan DM type 2, pasien mengalami nyeri
daerah kaki, terasa kebas pada kedua tungkai bawah. Mengeluh mata kurang jelas untuk
melihat dan terasa buram. Riwayat luka di telapak kaki kanan karena tidak menggunakan
alas kaki dan sudah sembuh. Hasil pengkajian TTV (TD 150/95 mmHg, frekuensi Nadi
92 x/menit, frekuensi Nafas 20x/menit, Suhu 37C). Nilai Laboratorium Hb 10,2g/dL,
Hematokrit 37vol%, GDS 350g/dL, Lekosit 8700/uL. Riwayat DM sudah 4 tahun yang
lalu, kontrol tidak teratur. Infus terpasang NaCl di tangan kanan, terlihat bengkak dan
agak nyeri disekitar pemasangan infus. Perawat jaga melakukan pengkajian risiko jatuh
pada pasien Tn. Ridho dengan Skala Morse dan hasil 50 (risiko tinggi jatuh). Pada saat
ronde ke kamar pasien, didapatkan area pemasangan infus agak bengkak, kemerahan dan
rasa nyeri. Tidak ada penulisan tanggal pemasangan. Perawat menyiapkan kembali
peralatan untuk pemasangan infus.

1. Jelaskan pengkajian skala MORSE untuk mengetahui risiko jatuh

2. Jelaskan penatalaksanaan pada pasien dengan risiko jatuh tinggi

Jawaban

1. Pengkajian skala Morse

No Pengkajian Skala Nilai Ket

1 Riwayat jatuh: apakah lansia pernah Tidak 0 25
jatuh dalam 3 bulan terakhir? Ya 2
5
2 Diagnosa sekunder: apakah lansia Tidak 0 0
memiliki Ya 1
lebih dari satu penyakit? 5
3 Alat Bantu jalan : 0 0
- Bed rest/ dibantu perawat

- Kruk/ tongkat/ walker 1

5
- Berpegangan pada benda-benda 3
di sekitar (kursi, lemari, meja) 0

4 Terapi Intravena: apakah saat ini Tidak 0 20

lansia terpasang infus? Ya 2
 0
5 Gaya berjalan/ cara berpindah : 0
- Normal/ bed rest/ immobile
(tidak dapat bergerak sendiri)

- Lemah (tidak bertenaga) 1 5

0
- Gangguan/ tidak normal 2
(pincang/ diseret) 0

6 Status Mental 0
- Lansia menyadari kondisi dirinya

Lansia mengalami keterbatasan 1

daya ingat 5

Total nilai 50

Interpretasi :
0 – 24 : Risiko Jatuh Rendah
25 – 44 : Risiko Jantuh Sedang
> 45 : Risiko Jatuh Tinggi

2. Penatalaksanaan pada pasien dengan risiko jatuh tinggi

Jawab :
a. Untuk pasien dengan risiko jatuh yang tinggi pada tempat tidur pasien
dipasang kode atau lambang berupa gambar orang yang akan jatuh dengan
latar warna merah.
b. Berikan penanda berupa gelang berwarna kuning yang dipakaikan
dipergelangan tangan pasien
c. Berikan pasien sendal anti-licin
d. Memasang penghalang tempat tidur dan memeriksa keamanannya
e. Memeriksa dan menyesuaikan obyek – obyek yang menonjol seperti roda
tempat tidur
f. Membersihkan dan memindahkan alat – alat yang tidak dibutuhkan lagi
g. Menganjurkan untuk menggunakan pegangan sepanjang dinding koridor saat
berjalan
h. Memastikan bahwa ada cukup cahaya, terutama diwaktu senja dan malam hari
3. Analisa Data

Data Fokus Etiologi Problem

Ds : Retensi Insulin Ketidakstabilan
- Riwayat DM sudah 4 tahun kadar glukosa
yang lalu tetapi kontrol darah (D.0027)
tidak teratur
Do :
- GDS 350g/dL
Ds : Agen pencedera Nyeri Akut
- Pasien mengalami nyeri fisiologis : inflamasi (D.0077)
daerah kaki
- terasa kebas pada kedua
tungkai bawah
Do :
- TD 150/95 mmHg
- Frekuensi Nadi 92 x/menit,
- Frekuensi Nafas 20x/menit
- Terlihat bengkak dan agak
nyeri disekitar pemasangan
infus
- Kemerahan
Ds : Lingkungan tidak Ketidakpatuhan
- Riwayat DM sudah 4 tahun terapeutik (D.0114)
yang lalu tetapi kontrol
tidak teratur
- Mengeluh mata kurang jelas
untuk melihat dan terasa
buram
- Pasien mengalami nyeri
daerah kaki
Do :
- Tampak komplikasi
penyakit
 - Masalah diabetes melitus
meningkat
Ds : Faktor Risiko : Risiko Infeksi
- Riwayat DM sudah 4 tahun Penyakit Kronis DM (D.0142)
yang lalu
Do :
- Didapatkan area
pemasangan infus agak
bengkak, kemerahan dan
rasa nyeri
- Hb 10,2g/dL
- Hematokrit 37vol%
- Lekosit 8700/uL
Ds : Faktor Risiko : Risiko jatuh
- Pasien Mengeluh mata Perubahan kadar (D.0143)
kurang jelas untuk melihat glukosa darah dan
dan terasa buram gangguan penglihatan
Do :
- Dari hasil pengkajian risiko
jatuh dengan Skala Morse
dan hasil 50 (risiko tinggi
jatuh)

4. Diagnosa Keperawatan

No Kode Diagnosa Keperawatan

1 D.0027 Ketidakstabilan kadar glukosa darah b.d resistensi insulin
2 D.0077 Nyeri Akut b.d agen pencedera fisiologis
3 D.0114 Ketidakpatuhan b.d lingkungan tidak terapeutik
4 D.00142 Risiko Infeksi b.d Penyakit Kronis DM
5 D.0143 Risiko Jatuh b.d Perubahan kadar glukosa darah dan gangguan
penglihatan

5. Rencana Keperawatan

No Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1. Ketidakstabilan kadar Manajemen hiperglikemia (I.03115)
glukosa darah (L.03022) Tindakan :
Tujuan : Observasi
Setelah dilakukan tindakan - Identifikasi kemungkinan
keperawatan selama 2 x 24 penyebab hiperglikemia
jam diharapkan kadar glukosa - Identifikasi situasi yang
darah berada pada rentang menyebabkan kebutuhan
normal dapat meningkat insulin meningkat
dengan kriteria Hasil : - Monitor kadar glukosa
- Pusing dari meningkat darah
(1) menjadi menurun - Monitor tanda dan gejala
(5) hiperglikemia (mis
- Kadar glukosa dalam polyuria, polydipsia,
darah dari memburuk polifagia, kelemahan)
(1) menjadi membaik - Monitor intake dan output
(5) cairan
Terapeutik
- Berikan asupan cairan oral
- Konsultasi dengan medis
jika tanda dan gejala
hiperglikemia tetap ada
atau memburuk
- Fasilatas ambulasi jika ada
hipotensi ortostatik
Edukasi
- Anjurkan menghindari
olahraga saat kadar
glukosa darah lebih dari
250 mg/dL
- Anjurkan monitor kadar
glukosa darah secara
mandiri
- Anjurkan kepatuhan
terhadap diet dan olahraga
- Ajarkan pengelolaan
diabetes (mis penggunaan
 insulin, obat oral, monitor
asupan cairan)
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
insulin, jika perlu
- Kolaborasi pemberian
cairan IV, jika perlu
- Pemberian kalium,jika perlu

2. Tingkat Nyeri (L.08066) Manajemen Nyeri (I.08238)

Tujuan : Tindakan :
Setelah dilakukan tindakan Observasi
keperawatan selama 2 x 24 - Identifikasi lokasi,
jam diharapkan pengalaman karakteristik, durasi,
sensorik atau emosional yang frekuensi, kualitas,
berkaitan dengan kerusakan intensitas nyeri
jaringan actual atau fungsional - Identifikasi skala nyeri
dengan onset mendadak atau - Identifikasi respons nyeri
lambat dan berintensitas ringan non verbal
hingga berat dan konstan dapat - Identifikasi faktor yang
menurun memperberat dan
Kriteria Hasil memperingan nyeri
- Keluhan nyeri dari (3) - Identifikasi pengaruh
sedang, menjadi (5) budaya terhadap respon
menurun nyeri
- Frekuensi nadi dari (3) - Monitor keberhasilan terapi
sedang , menjadi (5) komplementer yang sudah
membaik diberikan
- Pola napas dari (3) - Monitor efek samping
sedang , menjadi (5) penggunaan analgetik
membaik Terapeutik
- Tekanan darah dari (3) - Berikan tenik
sedang , menjadi (5) nonfarmakologis untuk
membaik mengurangi rasa nyeri (mis.
 TENS, hypnosis, akupresur,
terapi music, biofeedback,
terapi pijat, aromaterapi,
teknik imajinasi terbimbing,
kompres hangat/dingin,
terapi bermain)
- Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
(mis. suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
- Fasilitasi istirahat dan tidur
- Pertimbangan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan
nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
- Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
- Anjurkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

Pemberian Analgesik (I.08243)

Tindakan
Observasi
  Identifikasi karakteristik nyeri
(mis. pencetus, pereda,
kualitas, lokasi, intensitas,
frekuensi, durasi)
 Identifikasi riwayat alergi obat
 Monitor TTV sebelum dan
sesudah pemberian analgesik
 Monitor efektifitas analgesik
Terapeutik

 Diskusikan jenis analgesik

yang disukai untuk mencapai
nalagesia optimal
 Pertimbangkan penggunaan
infus kontinu, atau bolus
opioid untuk mempertahankan
kadar dalam serum
 Tetapkan target efektifitas
analgesik untuk
mengiptimalkan resposns
pasien
 Dokumentasikan respons
terhadap efek analgesik dan
efek yang tidak diinginkan
Edukasi

- Jelaskan efek terapi dan efek

samping obat
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian dosis
dan jenis analgesik, jika perlu

3. Tingkat Kepatuhan (L.12110) Dukungan kepatuhan program

Tujuan : pengobatan (I.12361)
Setelah dilakukan tindakan Tindakan:
keperawatan selama 2 x 24 Observasi
jam diharapkan perilaku - Identifikasi kepatuhan
individu dan pemberi asuhan menjalani program pengobatan
dalam mengikuti rencana Terapeutik
pengobatan yang disepakati - Buat komitmen menjalani
dengan tenaga kesehatan, program pengobatan dengan
sehingga hasil pengobatan baik
efektif dapat meningkat - Buat jadwal pendampingan
dengan kriteria Hasil keluarga untuk bergantian
- Risiko komplikasi menemani pasien selama
penyakit/ masalah menjalani program
kesehatan (2) cukup pengobatan, jika perlu
meningkat, menjadi (5) - Dokumentasikan aktivitas
menurun selama menjalani proses
- Perilaku mengikuti pengobatan
program perawatan/ - Diskusikan hal-hal yang dapat
pengobatan (1) mendukung atau menghambat
memburuk, menjadi (5) berjalannya program
membaik pengobatan
- Perilaku menjalankan - Libatkan keluarga untuk
anjuran (1) memburuk, mendukung program
menjadi (5) membaik pengobatan yang dijalani
- Tanda dan gejala Edukasi
penyakit (1) - Informasikan program
memburuk, menjadi (5) pengobatan yang harus dijalani
membaik - Informasikan manfaat yang
akan diperoleh jika teratur
menjalani program pengobatan
- Anjurkan keluarga untuk
mendampingi dan merawat
pasien selama menjalani
program pengobatan
- Anjurkan pasien dan keluarga
melakukan konsultasi ke
 pelayanan kesehatan terdekat,
jika perlu

Dukungan Tanggung Jawab pada

Diri Sendiri (I.09277)

Tindakan :

Observasi
₋ Identifikasi persepsi tentang
masalah kesehatan
₋ Monitor pelaksanaan tanggung
jawab

Terapeutik
₋ Berikan kesempatan
merasakan memiliki tanggung
jawab
₋ Tingkatkan rasa tanggung
jawab atas perilaku sendiri
₋ Hindari berdebat atau tawar-
menawar tentang perannya di
ruang perawatan
₋ Berikan penguatan dan umpan
balik positif jika melaksanakan
tanggung jawab atau
mengubah perilaku

Edukasi
₋ Diskusikan tanggung jawab
terhadap profesi pemberian
asuhan
₋ Diskusikan kensekuensi
melaksanakan tanggung jawab

4. Tingkat Infeksi (L.14137) Pencegahan Infeksi (I.14539)

Tujuan : Tindakan :
Setelah dilakukannya Observasi
tindakan keperawatan - Monitor tanda dan gejala infeksi
selama 2x24 jam lokal dan sistemik
diharapkan derajat infeksi Terapeutik
berdasarkan observasi atau - Batasi jumlah pengunjung
sumber informasi menurun - Cuci tangan sebelum dan sesudah
Kriteria Hasil : kontak dengan pasien dan
- Kemerahan dari meningkat lingkungan pasien
(1) menjadi sedang (3) - Pertahankan teknik aseptic pada
- Bengkak dari meningkat (1) pasien berisiko tinggi
menjadi sedang (3) Edukasi
- Nyeri dari meningkat (1) - Jelaskan tanda dan gejala infeksi
menjadi sedang (3) - Ajarkan cara mencuci tangan
- Kadar sel darah putih dari dengan benar
sedang (3) menjadi membaik - Anjurkan meningkatkan asupan
(5) nutrisi
- Anjurkan meningkatkan asupan
cairan
Kolaborasi
- Kolaborasi pemeberian
imunisasi, jika perlu
- 2) Pemberian terapi Cefotaxim
3X1gram

Intervensi Pendukung :
Perawatan Luka (I.14564)
Tindakan:
Observasi:
- Monitor karakteristik luka
(mis. drainase, warna,
ukuran, bau)
- Monitor tanda-tanda infeksi
Terapeutik
 - Lepaskan balutan dan
plester secara perlahan
- Bersihkan dengan cairan
NaCl atau pembersihan
nontoksik, sesuai kebutuhan
- Bersihkan jaringan nekrotik
- Berikan salep yang sesuai
ke kulit/lesi, jika perlu
- Pasang balutan sesuai jenis
luka
- Pertahankan teknik steril
saat melakukan perawatan
luka
- Ganti balutan sesuai jumlah
eksudat dan drainase
- Jadwalkan perubahan posisi
setiap 2 jam atau sesuai
kondisi pasien
- Berikan diet dengan kalori
30 – 35 kkal/kgBB/hari dan
protein 1,25 – 1,5
g/kgBB/hari
- Berikan suplemen vitamin
dan mineral (mis. vitamin
A, vitamin C, Zinc, asam
amino), sesuai indikasi
Edukasi:
- Jelaskan tanda dan gejala
infeksi
- Anjurkan mengkonsumsi
makanan tinggi kalori dan
protein
- Anjurkan prosedur
perawatan luka secara
 mandiri
Kolaborasi:
- Kolaborasi prosedur
debribement (mis.
enzimatik, biologis,
mekanis, autolitik), jika
perlu
- Kolaborasi pemberian
antibiotik, jika perlu

5. Tingkat Jatuh (L.14138) Pencegahan Jatuh (I.14540)

Setelah dilakukannya Tindakan :
tindakan keperawatan Observasi
selama 2x24 jam - Identifikasi faktor jatuh (mis.usia
diharapkan derajat jatuh >65 tahun, penurunan tingkat
berdasarkan observasi kesadaran, defisit kognitif,
dapat menurun dengan hipotensi ortostatik, gangguan
kriteria hasil : keseimbangan, gangguan
- Jatuh saat berjalan dari penglihatan, neuropati)
sedang (3) menjadi - Identifikasi risiko jatuh
cukup menurun (4) setidaknya sekali setiap
- Jatuh saat dipindahkan shift/sesuai dengan kebijakan
dari sedang (3) menjadi institusi
cukup menurun (4) - Identifikasi faktor lingkungan
- Jatuh saat menaiki yang meningkatkan risiko jatuh
tangga dari sedang (3) (mis. Lantai licin, penerangan
menjadi cukup menurun kurang)
(4) - Hitung resiko jatuh dengan
menggunakan skala
- Monitor kemampuan berpindah
dari tempat tidur ke kursi roda
dan sebaliknya
Terapeutik
- Orientasikan ruangan pada pasien
 dan keluarga
- Pastikan roda tempat tidur dan
kursi roda selalu dalam kondisi
terkunci
- Pasang handrail tempat tidur
- Atur tempat tidur mekanis pada
posisi terendah
- Tempatkan pasien berisiko tinggi
jatuh dekat dengan pemantauan
perawat dari ners station
- Gunakan alat bantu berjalan (mis.
Kursi roda, walker)
- Dekatkan bel pemanggil dalam
jangkauan pasien
Edukasi
- Anjurkan memanggil perawat
jika membutuhkan bantuan untuk
berpindah
- Anjurkan menggunakan alas kaki
yang tidak licin
- Anjurkan berkonsentrasi untuk
menjaga keseimbangan tubuh
- Anjurkan melebarkan jarak kedua
kaki untuk meningkatkan
keseimbangan saat berdiri
- Ajarkan cara menggunakan bel
pemanggil untuk memanggil
perawat

Manajemen Keselamatan
Lingkungan (I.14513)
Tindakan :
Observasi
- Identifikasi kebutuhan
keselamatan (mis.kondisi fisik,
fungsi kognitif, riwayat perilaku)
- Monitor perubahan status
keselamatan lingkungan
Terapeutik
- Hilangkan bahaya keselamatan
lingkungan (mis. Fisik, biologi
dan kimia), jika memungkinkan
- Modifikasi lingkungan untuk
meminimalkan bahaya dan risiko
- Sediakan alat bantu keamanan
lingkungan (mis. Commode chair
dan pegangan tangan)
- Gunakan perangkat pelindung
(mis. Pengekangan fisik, rel
samping, pintu terkunci, pagar)
- Fasilitasi relokasi kelingkungan
yang aman
Edukasi
- Ajarkan individu, keluarga dan
kelompok risiko tinggi bahaya
lingkungan