LAPORAN PENDAHULUAN

KEPERAWATAN MATERNITAS

INTRANATAL

Disusun Oleh:

Nama : Anggun Monica Sari

NIM : P1337420716050

PROGAM SETUDI S1 TERAPAN KEPERAWATAN MAGELANG

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN SEMARANG

2018
 LAPORAN PENDAHULUAN

A. KONSEP DASAR
1. Definisi
Intranatal care adalah serangkaian kejadian yang berakhir dengan pengeluaran
bayi yang cukup bulan, disusul dengan pengeluaran placenta dan selaput janin dari
tubuh ibu ( Nugroho, 2011).
Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan uri) yang telah
cukup bulan atau dapat hidup diluar kandungan melalui jalan lahir, dengan bantuan
atau tanpa bantuan (kekuatan sendiri) (Rukiyah, dkk 2012).
Persalinan adalah rangkaian proses yang berakhir dengan pengeluaran hasil
konsepsi oleh ibu. Proses ini dimulai dengan kontraksi persalinan sejati, yang ditandai
oleh perubahan progresif pada serviks, dan diakhiri dengan pelepasan plasenta
(Saifuddin, dkk 2006).
Persalinan adalah proses membuka dan menipisnya serviks dan janin turun ke
dalam jalan lahir. Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin
yang terjadi pada kehamilan cukup bulan, lahir spontan dengan presentasi belakang
kepala tanpa komplikasi baik ibu maupun janin (Bandiyah, 2009, p.82).
Jadi persalinan dan kelahiran merupakan kejadian fisiologis yang normal proses
dimana bayi, plasenta dan selaput ketuban keluar dari uterus ibu
2. ETIOLOGI
Penyebab persalinan belum pasti diketahui,namun beberapa teori menghubungkan
dengan faktor hormonal,struktur rahim,sirkulasi rahim,pengaruh tekanan pada saraf
dan nutrisi (Hafifah, 2011)
a. Teori penurunan hormone
1 Sampai 2 minggu sebelum partus mulai, terjadi penurunan hormone
progesterone dan estrogen. Fungsi progesterone sebagai penenang otot –
otot polos rahim dan akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah
sehingga timbul his bila progesterone turun.
 b. Teori placenta menjadi tua
Turunnya kadar hormone estrogen dan progesterone menyebabkan
kekejangan pembuluh darah yang menimbulkan kontraksi rahim.
c. Teori distensi Rahim
Rahim yang menjadi besar dan merenggang menyebabkan iskemik otot-otot
rahim sehingga mengganggu sirkulasi utero-plasenta.
d. Teori iritasi mekanik
Di belakang servik terlihat ganglion servikale(fleksus franterrhauss). Bila
ganglion ini digeser dan di tekan misalnya oleh kepala janin akan timbul
kontraksi uterus.
e. Induksi partus
Dapat pula ditimbulkan dengan jalan gagang laminaria yang dimasukan dalam
kanalis servikalis dengan tujuan merangsang pleksus frankenhauser,
amniotomi pemecahan ketuban), oksitosin drip yaitu pemberian oksitosin
menurut tetesan perinfus
3. JENIS PERSALINAN
a. Menurut cara persalinan.
- Persalinan spontan.
Proses lahir bayi dengan tenaga ibu sendiri tanpa bantuan dan alat, serta tidak
melukai ibu dan bayi yang berlangsung kurang dari 24 jam.
- Persalinan buatan.
Persalinan pervaginam dengan bantuan alat – alat atau melalui dinding perut
dengan operasi secio caesaria.
- Persalinan anjuran
Kekuatan yang diperlukan untuk persalinan ditimbulkan dari luar dengan
jalan rangsangan seperti pemberian pitocin atau prostaglandin atau
pemecahan ketuban.
b. Menurut usia (tua kehamilan)
a. Abortus.
Pengeluarana buah kehamilan sebelum kehamilan 22 mg atau bayi dengan
berat badan kurang dari 500 g.
 b. Partus imaturus.
Pengeluaran buah kehamilan antara 22 mg dan 28 mg atau bayi dengan berat
badan antara 500 g dan 999 g.
c. Partus prematurus.
Pengeluaran buah kehamilan antara 28 mg dan 37 mg atau dengan berat
badan 1000 g dan 2499 g.
d. Partus matures / aterm
Pengeluaran buah kehamilan antara 37 mg dan 42 mg atau bayi dengan BB
2500 g atau lebih
e. Partus post matures / serotinus
Pengeluaran buah kehamilan setelah 42 mg.

4. TANDA DAN GEJALA PERSALINAN

1. Tanda–tanda permulaan persalinan yang terjadi beberapa minggu sebelum
persalinan adalah :
a. Lightening / settling / dropping yaitu kepala turun memasuki pintu atas panggul.
Pada primigravida terjadi saat 4–6 minggu terakhir kehamilan, sedangkan pada
multigravida terjadi saat partus mulai.
b. Perut kelihatan lebih melebar, fundus uteri turun.
c. Perasaan sering atau susah kencing (polakisuria), karena kandung kemih tertekan
oleh bagian terbawah janin.
d. Perasaan sakit perut dan dipinggang karena kontraksi lemah dari uterus.
e. Serviks menjadi lebih lembek dan mulai mendatar, sekresinyapun akan
bertambah bisa bercampur darah (Departemen Kesehatan Jawa Tengah, 2004).
2. Tanda–tanda pasti persalinan yang terjadi beberapa saat sebelum persalinan adalah :
 Terjadinya his persalinan yang bersifat :
1.) Pinggang terasa sakit dan menjalar kedepan.
2.) Sifatnya teratur, interval semakin pendek dan kekuatanya semakin besar.
3.) Semakin ibu beraktivitas kekuatan his akan semakin besar.
 Pengeluaran lendir dan darah (bloody show) yang lebih banyak karena
robekan kecil pada serviks.
  Pengeluaran cairan yang terjadi pada beberapa kasus ketuban pecah, dan
dengan pecahnya ketuban diharapkan persalinan berlangsung dalam waktu 24
jam kemudian.
 Pada pemeriksaan dalam serviks telah mendatar dan pembukaan telah ada
(Departemen Kesehatan Jawa Tengah, 2004).

5. PATAFISIOLOGI
1. Kala I (kala pembukaan)
a. Tanda dan gejala :
 His sudah Adekuat
 Penipisan dan pembukaan serviks sekurang – kurangnya 3 cm
 Keluar cairan dari vagina dalam bentuk lendir bercampur darah
b. His dianggap Adekuat bila :
 His bersifat teratur, minimal 2x tiap 10 menit dan berlangsung
sedikitnya 40 detik
 Uterus mengeras pada waktu kontraksi, sehingga tidak didapatkan
cekungan lagi bila dilakukan penekanan diujung jari
 Serviks membuka.
b. Proses membukanya serviks sebagai akibat his dibagi dalam 2 fase :
1) Fase laten : berlangsung selama 8 jam. Pembukaan terjadi sangat lembut
sampai mencapai ukuran diameter 3 cm.
2) Fase aktif : dibagi dalam 3 fase lagi, yakni :
a) Fase akselerasi : dalam waktu 2 jam pembukaan 3 cm menjadi 4 cm
b) Fase dilaktasi maksimal : dalam waktu 2 jam pembukaan brlangsung
sangat cepat, dari 4 cm menjadi 9 cm.
c) Fase diselarasi : pembukaan menjadi lambat kembali. Dalam waktu 2 jam
pembukaan dari 9 cm menjadi lengkap ( 10 cm )
Fase – fase tersebut dijumpai pada primigavida. Pada multigrafida pun terjadi
demikian, akan tetapi fase laten, aktif, dan diselerasi terjadi lebih pendek.
Pemeriksaan dalam
1) perabaan serviks
 a. lunak dan pendataran serviks
b. masih tebal atau tipis
c. pembukaan dan arah serviks
2) ketuban
a. sudah pecah atau belum
b. pembukaan hampit lengkap : pecahkan ketuban
3) bagian terendah dan posisinya
a. leopold 3 dan 4
b. kepala : keras, bulat teraba sutura
c. letak kepala : penurunan kadar bidang  hodge, ada caput succadeneum atau
tidak, berapa besarnya
d. bokong dikenal : lunak, deminatornya tulang sacrum
4) sifat flour albus
5) keadaan patologis : tumor, kekakuan serviks, halangan penurunan bagian terendah
Pemeriksaan dalam idealnya dilakukan minimal 4 jam sekali
Bidang Hodge : untuk menentukan sampai dimanakah bagian terendah janin turun
dalam panggul
H I       : bidang hodge yang sudah dibentuk pada lingkaran PAP dengan bagian    atas
simfisis dan promontorium
H II     : sejajar dengan hodge I, setinggi bagian bawah simfisis
H III    : sejajar hodge I, II, setinggi spina ischiadica kiri dan kanan
H IV    : sejajar bidang hodge I,II,III setinggi os coccigeus  
1) Kala II
Persalinan kala II dimilai ketika pembukaan lengkap dan berakhir dengan
lahirnya seluruh janin
Tanda dan gejala :
 Ibu ingin meneran
 Perineum menonjol
 Vulva dan anus membuka
 Meningkatnya pengeluaran darah dan lendir
 Kepala telah turun didasar panggul
 Pada kala II his menjadi lebih kuat dan lebih cepat, kira-kira 2-3 menit sekali,
kepala janin biasanya sudah masuk diruang panggul, maka pada his dirasakan tekanan
pada otot-otot dasar panggul, yang secara reflektoris menimbulkan  rasa
meneran. Pada primigravida kala II berlangsung rata-rata 45 –60 menit, dan multipara
15-30 menit.
2) Kala III (kala uri)
a. Persalinan kala III dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan lahirnya
plasenta.
b. Kontraksi dengan amplitudo sama dengan kala I dan II
c. Terjadi penciutan permukaan kavum uteri (tempat implantasi plasenta)
Pelepasan plasenta
a.      Menurut Matthew Duncan           : dimulai dari pinggir plasenta (margina)
b.      Menurut Schutze                           : dimulai dari tengah
c. Kombinasi keduanya
Cara Menguji
a. Perasat Kustner
Tangan kanan : tali pusat, tangan kiri → fundus uteri taki pusat masuk kembali
→ belum lepas, tetap/tidak masuk → lepas
b.      Perasat Klein
Ibu dimnta mengedan → tali pusat turun kebawah, berhenti mengedan → tali
pusat tetap → lepas tali pusat mesuk kembali → belum lepas
c.      Peerasat Strassinan
Tangan kanan → menarik sedikit tali pusat tangan kiri → mengetok-ngetok
fundus uteri terasa getaran : belum lepas
Tanda pelepasan plasenta
a. Perubahan entuk uterus dan TFU
Setelah bayi dilahirkan dan sebelum meomitrium menyesuaikan dengan
perubahan ukuran rongga uterus, uterus berada dalam bentuk diskoid dan TFU
berada dibawah umbilikus.
Setalah uterus berkontraksi dan plasenta didorong kebawah, bentuk uterus
menjadi globular dan TFU menjadi diatas pusat ( sering kali mengarah kesisi
 kanan ). Biasanya plasenta lepas dalam 15 – 30 menit, dapat ditunggu sampai 1
jam.
b.      Tali pusat memanjang
Semburan darah yamg tiba – tiba yang diikuti dengan memanjangnya tali pusat
keluar vagina menandakan kelepasan plasenta dari dinding uterus.
c.       Semburan darah tiba – tiba
Darah yang terkumpul dibelakang plasenta akan membantu mendorong plasenta
keluar bersama bantuan dari gravitasi. Semburan darah yang tiba – tiba
menandakan bahwa kantung yang terjadi retroplasenta telah robek ketika
plasenta memisah.
Hal-Hal yang perlu diperhatikan
a) Perdarahan
b) Kelengkapan plasenta
c) Ada tidaknya plasenta suksenturiata
d) Kontraksi rahim, lakukan massage ringan pada korpus uteri
e) Pengosongan kandung kemih >> mencegah atonia uteri
f) Pemberian uterotunika bila perlu
g) Observasi ruptur perineium atau luka episiotomi yang ada >> hecting

Tertinggalnya sebagian jaringan plasenta

a) Perdarahan peurperium berkepanjangan
b) Bahaya infeksi
c) Polip plasenta
d) Degenerasi gana >> kuriokarsinoma
3) Kala IV
Kala IV adalah kala pemulihan masa yang kritis ibu dan anaknya, bukan hanya
proses pemulihan secara fisisk setelah melahirkan tetapi juga mengawali hubungan
yang baru selama satu sampai dua jam.  
Pada kala IV ibu masih membutuhkan pengawasan yang intensive karena
perdarahan dapat terjadi, misalnya karena atonia uteri, robekan pada serviks dan
perineum. Rata-rata jumlah perdarahan normal adalah 100 – 300 cc, bila perdarahan
 diatas 500 cc maka dianggap patologi. Perlu diingat ibu tidak boleh ditinggalkan
sendiri dan belum boleh dipindahkan ke kamarnya.
Hal – hal yang harus diperhatikan
a) Kontraksi uterus harus baik
b) Tidak ada perdarahan pervagina atau alat genetalia lain
c) Plasenta dan selaput ketuban harus telah lahir lengkap
d) Kandung kemih harus kosong
e) Luka perineum terawat baik, tidak ada hematoma
f) Bayi dalam keadaan baik
g) Ibu dalam keadaan baik
6. PATHWAYS

Sumber : Menurut Hafifah, 2011

7. KOMPLIKASI

Komplikasi yang mungkin timbul pada pasien intranatal adalah ketuban

pecah dini, persalinan preterm, kehamilan postmatur, prolaps tali pusat, rupture
uterus, kelahiran sesaria, inverse uterus, dan pendarahan post partum dini.

8. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Rekaman kardiotografi.
Pemantauan secara berkala denyut jantung janin dengan stetoskop leance atau
doptone yaitu sebuah alat elektronik untuk mendenganr denyut jantung janin.
Dilakukan pada kala 1 untuk mengetahui kekuatan dan sifat kontraksi rahim
serta kemajuan persalinan.
b. Partograf.
Adalah suatu alat untuk memantau kemajuan proses persalinan dan membantu
petugas kesehatan dan mengambil keputusan dalam penatalaksanaan pasien.
Partograf berbentuk kertas grafik yang berisi data ibu, janin dan proses
persalinan. Partograf dimulai pada pembukaan mulut rahim 4 cm (fase aktif).
c. Ultrasonografi (USG).
Digunakan untuk mendeteksi keadaan dan posisi janin dalam kandungan
9. PENATALAKSANAAN
Menurut Wiknjosastro (2005), penatalaksanaan yang diberikan untuk penanganan
plasenta previa tergantung dari jenis plasenta previanya yaitu:
a. Kaji kondisi fisik klien
b. Menganjurkan klien untuk tidak coitus
c. Menganjurkan klien istirahat
d. Mengobservasi perdarahan
e. Memeriksa tanda vital
f. Memeriksa kadar Hb
g. Berikan cairan pengganti intravena RL
h. Berikan betametason untuk pematangan paru bila perlu dan bila fetus masih
premature
B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan
1. KALA I (fase laten)
a. Pengakajian
Fokus pengkajian diambil dari Doengoes 2001.
a) Tekanan darah
Tekanan darah sedikit meningkat karena upaya persalinan dan keletihan,
keadaan ini akan normal kembali dalam waktu 1 jam.
b) Nadi
Nadi kembali ke frekuensi normal dalam waktu 1 jam dan mungkin terjadi
sedikit bradikardi (50 sampai 70 kali permenit).
c) Suhu tubuh Suhu tubuh mungkin meningkat bila terjadi dehidrasi.
d) Payudara
Produksi kolostrom 48 jam pertama, berlanjut pada susu matur biasanya
pada hari ke-3, mungkin lebih dini tergantung kapan menyusui dimulai.
e) Fundus uteri
Fundus harus berada dalam midline, keras dan 2 cm dibawah umbilicus.
Bila uterus lembek , lakukan masase sampai keras. Bila fundus bergeser
kearah kanan midline , periksa adanya distensi kandung kemih.
f) Kandung kemih
Diuresis diantara hari ke-2 dan ke-5, kandung kemih ibu cepat terisi karena
diuresis post partum dan cairan intra vena.
g) Lochea
Lochea rubra berlanjut sampai hari ke-23, menjadi lochea serosa dengan
aliran sedang. Bila darah mengalir dengan cepat, dicurigai terjadinya
robekan servik.
h) Perineum
Episiotomi dan perineum harus bersih, tidak berwarna, dan tidak edema dan
jahitan harus utuh.
i) Nyeri/ Ketidaknyamanan
 Nyeri tekan payudara/ pembesaran dapat terjadi diantara hari ke-3 dampai
ke-5 post partum. Periksa adanya nyeri yang berlebihan pada perineum dan
adanya kematian dibawah episiotomi.
j) Makanan / Cairan
Kehilangan nafsu makan dikeluhkan kira-kira hari ke-3.
k) Interaksi anak-orang tua
Perlu diperhatikan ekspresi wajah orang tua ketika melihat pada bayinya,
apa yang mereka dan apa yang mereka lakukan. Responrespon negatif yang
terlihat jelas menandakan adanya masalah.
l) Integritas ego
Peka rangsang, takut / menangis (”post partum Blues”) sering terlihat kira-
kira 3 hari setelah melahirkan.

b.  Diagnosa Keperawatan
a) Ansietas b/d krisis situasi kebutuhan tidak terpenuhi.
b) Kurang pengetahuan tentang kemajuan persalinan b/d kurang mengingat
informasi yang diberikan, kesalahan interpretasi informasi.
c) Risiko tinggi terhadap infeksi maternal b/d pemeriksaan vagina berulang
dan kontaminasi fekal.
d) Risiko tinggi terhadap kekurangan cairan b/d masukan dan peningkatan
kehilangan cairan melalui pernafasan mulut.
e) Risiko tinggi terhadap koping individu tidak efektif b/d ketidakadekuatan
system pendukung.

c.       Intervensi

NO DIAGNOSA NOC NIC

KEPERAWATAN
1. Ansietas b/d krisis situasi Setelah dilakukan asuhan  Orientasikan klien pada
kebutuhan tidak terpenuhi. keperawatan selama lingkungan, staf dan prosedur
……..diharapkan ansietas  Berikan informasi tentang
pasien berkurang dengan perubahan psikologis dan
 criteria hasil: fisiologis pada persalinan
 TTV normal  Kaji tingkat dan penyebab
 Pasien dapat ansietas
mengungkapkan  Pantau tekanan darah dan
perasaan cemasnya nadi sesuai indikasi
 Lingkungan sekitar  Anjurkan klien
pasien tenang dan mengungkapkan perasaannya
kondusif  Berikan lingkungan yang
tenang dan nyaman untuk
pasien
2. Kurang pengetahuan tentang Setelah dilakukan asuhan  Kaji persiapan,tingkat
kemajuan persalinan b/d keperawatan pengetahuan dan harapan klien
kurang mengingat informasi selama….,pengetahuan  Beri informasi dan kemajuan
yang diberikan, kesalahan pasien tentang persalinan persalinan normal
interpretasi informasi. meningkat dengan criteria   Demonstrasikan teknik
hasil: pernapasan atau relaksasi
 Pasien dapat dengan tepat untuk setiap fase
mendemonstrasikan persalinan
teknik pernafasan  dan
posisi yang tepat
untuk fase persalinan

3. Risiko tinggi terhadap Setelah dilakukan asuhan  Kaji latar belakang budaya
infeksi maternal b/d keperawatan klien.
pemeriksaan vagina berulang selama….diharapkan  Kaji sekresi vagina, pantau   
dan kontaminasi fekal. infeksi maternal dapat tanda-tanda vital.
terkontrol dengan criteria  Tekankan pentingnya mencuci
hasil: tangan yang baik.
 TTV normal  Gunakan teknik aseptic saat
 Tidak terdapat tanda- pemeriksaan vagina.
tanda infeksi  Lakukan perawatan perineal
 setelah eliminasi.
4. Risiko tinggi         Pantau masukan dan haluaran.
terhadap Setelah dilakukan asuhan
kekurangan cairan b/d keperawatan  Pantau suhu setiap 4 jam atau
masukan dan peningkatan selama…,diharapkan lebih sering bila suhu tinggi,
kehilangan cairan melalui cairan seimbang dengan pantau tanda-tanda vital. DJJ
pernafasan mulut. kriterian hasil: sesuai indikasi.
 TTV normal  Kaji produksi mucus dan
 Input dan output turgor kulit.
cairan seimbang  Kolaborasi pemberian cairan
 o  Turgor kulit baik parenteral.
 Pantau kadar hematokrit.

5. Risiko tinggi terhadap Setelah dilakukan asuhan  Tentukan pemahaman dan

koping individu tidak efektif keperawatan harapan terhadap proses
b/d ketidakadekuatan system selama…..,diharapkan persalinan
pendukung. koping pasien efektif  Anjurkan mengungkapkan
dengan criteria hasil: perasaan
 Pasien dapat  Beri anjuran kuat thd
mengungkapkan mekanisme koping positif dan
perasaannya           Bantu relaksasi

           2.      KALA I (fase aktif)

a.    Pengkajian
1)      Aktivitas istirahat
Klien tampak kelelahan.
2)      Integritas ego
Klien tampak serius dan tampak hanyut dalam persalinan ketakutan tentang
kemampuan mengendalikan pernafasan.
3)      Nyeri atau ketidaknyamanan
Kontraksi sedang, terjadi 2, 5-5 menit dan berakhir 30-40 detik.
4)      Keamanan
 Irama jantung janin terdeteksi agak di bawah pusat, pada posisi vertexs.
5)      Seksualitas
Dilatasi servik dan 4-8 cm (1, 5 cm/jam pada multipara dan 1,2/ jam pada primipara)
b.   Diagnosa Keperawatan
1)      Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik dari bagian presentasi.
2)      Perubahan eliminasi urin b/d perubahan masukan dan kompresi mekanik kandung
kemih.
3)      Risiko tinggi terhadap koping individu tidak efektif b/d krisis situasi.
4)      Risiko tinggi terhadap cedera maternal b/d efek obat-obatan pertambahan mobilitas
gastrik.
5)      Risiko tinggi terhadap kerusakan gas janin b/d perubahan suplay oksigen dan aliran
darah
c.    Intervensi
NO DIAGNOSA NOC NIC
KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan asuhan  Kaji derajat ketidaknyamanan
dengan tekanan mekanik dari keperawatan secara verbal dan nonverbal    
bagian presentasi. selama…..,diharapkan nyeri  Pantau dilatasi servik
terkontrol dengan criteria  Pantau tanda vital dan DJJ     
hasil:  Bantu penggunaan teknik
 TTV normal pernapasan dan relaksasi
  Pasien dapat  Bantu tindakan kenyamanan
mendemonstrasikan spt.
kontrol nyeri  Gosok punggung, kaki
 Anjurkan pasien berkemih 1-2
jam
 Berikan informasi tentang
ketersediaan analgesic
 Dukung keputusan klien
menggunakan obat-
obatan/tidak
  Berikan  lingkungan yang
tenang
2. Perubahan eliminasi urin b/d Setelah dilakukan asuhan  Palpasi di atas simpisis pubis
perubahan masukan dan keperawatan  Monitor  masukan dan
kompresi mekanik kandung selama….,diharapkan haluaran
kemih. eliminasi urine pasien  Anjurkan upaya berkemih
normal dengan criteria sedikitnya 1-2 jam
hasil:  Posisikan klien tegak dan
 Cairan seimbang cucurkan air hangat di atas
 Berkemih teratur perineum
 Ukur suhu dan nadi, kaji
adanya peningkatan
 Kaji kekeringan kulit dan
membrane mukosa

3. Risiko tinggi terhadap Setelah dilakukan asuhan  Tentukan pemahaman dan

koping individu tidak efektif keperawatan harapan terhadap proses
b/d krisis situasi. selama….,diharapkan persalinan
koping pasien efektif  Anjurkan mengungkapkan
dengan criteria hasil: perasaan
o  Pasien dapat  Beri anjuran kuat terhadap
mengungkapkan peraannya mekanisme koping positif dan
bantu relaksasi 

4. Risiko tinggi terhadap cedera Setelah dilakukan asuhan  Pantau aktivitas uterus secara
maternal b/d efek obat- keperawatan manual
obatan pertambahan selama….,diharapkan cidera  Lakukan tirah baring saat
mobilitas   gastrik. terkontrol dengan criteria persalinan menjadi intensif
hasil:  Hindari meninggikan klien
o  TTV dbn tanpa perhatian
o  Aktivitas uterus baik  Tempatkan klien pada posisi
o  Posisi pasien nyaman
 tegak, miring ke kiri
 Berikan perawatan perineal
selama 4 jam
 Pantau suhu dan nadi
 Kolaborasi pemberian
antibiotik (IV)

5. Risiko tinggi terhadap Setelah asuhan keperawatan  Kaji adanya kondisi yang
kerusakan gas janin b/d selama….,diharapkan janin menurunkan situasi uteri
perubahan suplay oksigen dalam kondisi baik dengan plasenta
dan aliran darah criteria hasil:  Pantau DJJ dengan segera bila
 DJJ normal pecah ketuban 
 Presentasi kepala (+)  Instuksikan untuk tirah baring
 Kontraksi uterus teratur bila presentasi tidak masuk
pelvis
 Pantau turunnya janin pada
jalan lahir
 Kaji perubahan DJJ selama
kontraksi
  
     
 3.      KALA II
a.    Pengkajian
1)         Aktivitas/ istirahat
-          Melaporkan kelelahan
-          Melaporkan ketidakmampuan melakukan dorongan sendiri / teknik relaksasi
-          Lingkaran hitam di bawah mata
2)         Sirkulasi
Tekanan darah meningkat 5-10 mmHg
3)         Integritas ego
Dapat merasakan kehilangan kontrol / sebaliknya
 4)         Eliminasi
Keinginan untuk defekasi, kemungkinan terjadi distensi kandung kemih
5)         Nyeri / ketidaknyamanan
-          Dapat merintih / menangis selama kontraksi
-          Melaporkan rasa terbakar / meregang pada perineum
-          Kaki dapat gemetar selama upaya mendorong
-           Kontraksi uterus kuat terjadi 1,5 – 2 menit
6)         Pernafasan
Peningkatan frekwensi pernafasan
7)         Seksualitas
-          Servik dilatasi penuh (10 cm)
-          Peningkatan perdarahan pervagina
-          Membrane mungkin rupture, bila masih utuh
-          Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi
b.   Diagnosa Keperawatan
1)         Nyeri akut b/d tekanan mekanis pada bagian presentasi
2)         Perubahan curah jantung b/d fluktasi aliran balik vena
3)         Risiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit b/d pada interaksi hipertonik

c.    Intervensi
NO DIAGNOSA NOC NIC
KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b/d tekanan  Setelah dilakukan  Identifikasi derajat
mekanis pada bagian asuhan keperawatan ketidaknyamanan
presentasi selama….,diharapka  Berikan tanda/ tindakan
n nyeri terkontrol kenyamanan seperti perawatan
dengan criteria hasil: kulit, mulut, perineal dan alat-
 TTV normal alat tahun yang kering
 o  Pasien dapat  Bantu pasien memilih posisi
 mendemostrasikan yang nyaman untuk mengedan
nafas dalam dan  Pantau tanda vital ibu dan DJJ
teknik mengejan  Kolaborasi pemasangan
kateter dan anastesi

2. Perubahan curah jantung b/d Setelah dilakukan asuhan  Pantau tekanan darah dan
fluktasi aliran balik vena keperawatan nadi tiap 5 – 15 menit
selama…..,diharapkan  Anjurkan pasien untuk
kondisi cardiovaskuler inhalasi dan ekhalasi selama
pasien membaik dengan upaya mengedan
criteria hasil:  Anjurkan klien / pasangan
 TD dan nadi normal memilih posisi persalinan
 Suplay O2 tersedia yang mengoptimalkan
sirkulasi

3. Risiko tinggi terhadap Setelah asuhan keperawatan  Bantu klien dan pasangan
kerusakan integritas kulit b/d selama….,diharapkan pada posisi tepat
pada interaksi hipertonik integritas kulit terkontrol  Bantu klien sesuai kebutuhan
dengan criteria hasil:  Kolaborasi epiostomi garis
o  Luka perineum tertutup tengah atau medic lateral
(epiostomi)  Kolaborasi terhadap
pemantauan kandung kemih
dan kateterisasi

 4.      KALA III
a.    Pengkajian
1)      Aktivitas / istirahat
Klien tampak senang dan keletihan
2)      Sirkulasi
-          Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat dan kembali normal    dengan
cepat
-          Hipotensi akibat analgetik dan anastesi
 -          Nadi melambat
3)      Makan dan cairan
Kehilangan darah normal 250 – 300 ml
4)      Nyeri / ketidaknyamanan
Dapat mengeluh tremor kaki dan menggigil
5)       Seksualitas
-          Darah berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas
-          Tali pusat memanjang pada muara vagina
b.   Diagnosa Keperawatan
1)      Risiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan b/d kurang masukan oral, muntah.
2)      Nyeri akut b/d trauma jaringan setelah melahirkan
3)      Risiko tinggi terhadap cedera maternal b/d posisi selama persalinan
c.    Intervensi
NO DIAGNOSA NOC NIC
KEPERAWATAN
1. Risiko tinggi terhadap Setelah dilakukan asuhan  Instruksikan klien untuk
kekurangan volume cairan keperawatan mendorong pada kontraksi
b/d kurang masukan oral, selama….,diharapkan  Kaji tanda vital setelah
muntah. cairan seimbang denngan pemberian oksitosin
criteria hasil:  Palpasi uterus
o  TTV normal  Kaji tanda dan gejala shock
o  Darah yang keluar ± 200 –  Massase uterus dengan
300 cc perlahan setelah pengeluaran
plasenta
 Kolaborasi pemberian cairan
parentral

2. Nyeri akut b/d trauma Setelah dilakukan asuhan  Bantu penggunaan teknik
jaringan setelah melahirkan keperawatan pernapasan
selama….,diharapkan nyeri  Berikan kompres es pada
terkontrol dengan criteria perineum setelah melahirkan
 hasil:  Ganti pakaian dan liner basah
o  Pasien dapat control nyeri  Berikan selimut penghangat
 Kolaborasi perbaikan
episiotomy
3. Risiko tinggi terhadap cedera Setelah dilakukan asuhan  Palpasi fundus uteri dan
maternal b/d posisi selama keperawatan massase dengan perlahan
persalinan selama….,diharapkan  Kaji irama pernafasan
cidera terkontrol dengan  Bersihkan vulva dan perineum
criteria hasil: dengan air dan larutan
 Plasenta keluar utuh antiseptic
 TTV normal  Kaji perilaku klien dan
perubahan system saraf pusat
 Dapatkan sampel darah tali
pusat, kirim ke laboratorium
untuk menentukan golongan
darah bayi
 Kolaborasi pemberian cairan
parenteral
 5.      KALA IV
a.    Pengkajian
1)         Aktivitas
Dapat tampak berenergi atau kelelahan
2)         Sirkulasi
Nadi biasanya lambat sampai (50-70x/menit) TD bervariasi, mungkin lebih rendah pada
respon terhadap analgesia/anastesia, atau meningkat pada respon pemberian oksitisin atau
HKK,edema, kehilangan darah selama persalinan 400-500 ml untuk kelahiran pervagina
600-800 ml untuk kelahiran saesaria
3)         Integritas Ego
Kecewa, rasa takut mengenai kondisi bayi, bahagia
4)         Eliminasi
Haemoroid, kandung kemih teraba di atas simfisis pubis
 5)         Makanan/cairan
Mengeluh haus, lapar atau mual
6)         Neurosensori
Sensasi dan gerakan ekstremitas bawah menurun pada adanya anastesi spinal
7)         Nyeri/ketidaknyamanan
Melaporkan nyeri, missal oleh karena trauma jaringan atau perbaikan episiotomy, kandung
kemih penuh, perasaan dingin atau otot tremor
8)         Keamanan
Peningkatan suhu tubuh
9)         Seksualitas
Fundus keras terkontraksi pada garis tengah terletak setinggi umbilicus, perineum bebas dan
kemerahan, edema, ekimosis, striae mungkin pada abdomen, paha dan payudara.
b.   Diagnosa Keperawatan
1)         Nyeri akut b/d efek hormone, trauma,edema jaringan, kelelahan fisik dan psikologis,
ansietas
2)         Resiko tinggi kekurangan volume cairan b/d kelelahan/ketegangan miometri
3)         Perubahan ikatan proses keluarga b/d transisi/peningkatan anggota leluarga
c.    Intervensi
N DIAGNOSA NOC NIC
O KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b/d efek Setelah dilakukan asuhan  Kaji sifat dan derajat
hormone, trauma,edema keperawatan ketidaknyamanan
jaringan, kelelahan fisik dan selama….,diharapkan nyeri  Beri informasi yang
psikologis, ansietas terkontrol dengan criteria tepat tentang perawatan
hasil: selama periode
o   Pasien dapat control nyeri pascapartum
 Lakukan tindakan
kenyamanan
 Anjurkan penggunaan
teknik relaksasi
 Beri analgesic sesuai
 kemampuan
2. Resiko tinggi kekurangan Setelah dilakukan asuhan  Tempatkan klien
volume cairan b/d keperawatan pada posisi
kelelahan/ketegangan selama….,diharapkan cairan rekumben
miometri simbang dengan criteria  Kaji hal yang
hasil: memperberat
 TD normal kejadian intrapartal
 Jumlah dan warna  Kaji masukan dan
lokhea normal haluaran
 Perhatikan jenis
persalinan dan
anastesi, kehilangan
daripada persalinan
 Kaji tekanan darah
dan nadi setiap 15
menit
 Dengan perlahan
massase fundus bila
lunak
 Kaji jumlah, warna
dan sifat aliran
lokhea
 Kolaborasi
pemberian cairan
parentral
3. Perubahan ikatan proses Setelah dilakukan asuhan  Anjurkan klien untuk
keluarga b/d keperawatan menggendong,
transisi/peningkatan anggota selama…..,diharapkan menyentuh bayi
keluarga proses keluarga baik dengan  Observasi dan catat
criteria hasil: interaksi bayi
o  Ada kedekatan ibu dengan  Anjurkan dan bantu
bayi pemberian ASI,
tergantung pada pilihan
klien
 DAFTAR PUSTAKA

Bandiyah, S. (2009). Kehamilan Persalainan Gangguan Kehamilan, Yogjakarta: Nuha Medika.

Depkes.(2008). Pelatihan Klinik Asuhan Persalinan Normal. Jakarta: USAID

Hafifah. (2011). Laporan Pendahuluan pada Pasien dengan Persalinan Normal. Dimuat

dalam http:///D:/MATERNITY%20NURSING/LP%20PERSALINAN/laporan-
pendahuluan-pada-pasien-dengan.html (Diakses tanggal 29 Juli 2018)

Gary dkk. (2006). Obstetri Williams, Edisi 21. Jakarta, EGC.

Mc Closky & Bulechek. (2000). Nursing Intervention Classification (NIC). United States of

America: Mosby.

Meidian, JM. (2000). Nursing Outcomes Classification (NOC). United States of America:

Mosby.

Mitayani. (2009). Asuhan Keperawatan Maternitas. Jakarta: EGC

Saifudin A.B dkk. 2006. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal, Edisi I, Catatan
I. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sasworo Prawirohardjo

Wiknjosostro. (2002). Ilmu Kebidanan Edisi III. Jakarta: Yayasan Bima pustaka Sarwana

Prawirohardjo.