FORMAT PENGKAJIAN

STASE KEPERAWATAN DASAR PROFESI

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. P Suku : Banjar
Tanggal lahir/Umur : 05 September 1955 Tgl masuk : 28/04/2021
Jenis kelamin : Laki –laki Tgl dikaji : 30/04/2021
Alamat : Ds. Jarang Kuantan Ruang perawatan : Melati (PDW)
RT.01 Kec. Amuntai Selatan
Pendidikan : SLTP Diagnosa medis : Dermatitis Alergica
Agama : Islam No. Rekam Medis: 18 40 07

Identitas Penanggungjawab
Nama : Noor Hamizah Alamat : Ds.jarang Kuantan RT.1
Umur : 23 tahun Pendidikan : SLTA
Jenis kelamin : Perempuan Pekerjaan : Swasta
Suku/bangsa : Banjar/ WNI Hubungan : Anak

II. PENGKAJIAN
a. Keluhan Utama:
Pasien mengatakan gatal – gatal diseluruh tubuh.
b. Riwayat Penyakit Dahulu:
Pasien mengatakan sebelumnya juga pernah mengalami sakit yang serupa tetapi tidak sampai
di rawat di RS, hanya berobat ke puskesmas. Pasien juga tidak pernah dirawat karena penyakit
menular seperti TBC, Hepatitis, HIV, dll.
c. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien mengatakan merasakan gatal – gatal diseluruh tubuh sejak 3 hari yang lalu, kulit
terkelupas, nafsu makan menurun serta merasakan mual.
d. Riwayat Keluarga: Genogram:
Pasien mengatakan dikeluarga pasien
tidak ada yang mengalami penyakit
seperti yang diderita pasien saat ini.
Pasien dan keluarga juga tidak
mempunyai riwayat penyakit keterunan
seperti DM dan Hipertensi.

e. Keadaan umum :
Compos mentis
f. Tingkat kesadaran: E4 V5
M6
g. Antropometrik TB : 165 cm BMI : 23, 87
: BB : 65 kg T................ cm
h. TTV RR : 22 x/m SpO2 : 99 %
: HR : 78 x/m Suhu : 36,4 0C
TD : 140 / 90 mmHg MAP : 106 mmHg
i. Kebutuhan O2 Tidak menggunakan alat bantu nafas
:

j. Pemeriksaan fisik : Kulit terlihat terkelupas dan bersisik, ada bekas lecet
1. Kulit, Kuku akibat digaruk

2. Rambut, Kepala, Mata, Rambut pasien bersih, tidak ada lesi dikepala, tidak
Telinga ada masa.
Konjungtiva tidak anemis. Pasien tidak menggunakan
alat bantu penglihatan, mata simetris. Telinga simetris,

3. Hidung, Mulut/
Tenggorokan
4. Leher, Thorax/dada, Leher pasien nampak simetris, tidak ada pembesaran
Abdomen
5. Ekstremitas
6. Genitalia, anus,
7. Refleks neurologis
8. Nervus Cranial
k. Kebutuhan Cairan
l. Intake cairan : Output Cairan:
m.
tidak ada kerusakan pada telinga, pasien juga tidak
menggunakan alat bantu dengar.
Hidung pasien simetrsi, tidak terdapat polip, tidak ada
sinusitis, tidak ada gangguan penciuman, pasien dapat
membedakan bau minyak kayu putih dengan bau
balsam. Keadaan mulut pasien bersih, gigi tampak
kuning dan hitam sebagian, tidak ada stomatitis, tidak
ada gangguan dalam bicara maupun menelan.
vena jugularis, tidak ada pembersaran limfe, tidak ada
tanda – tanda peradangan pada tenggorokan
Dada pasien tampak simetris, tidak ada nyeri dada,
tidak ada refraksi dinding dada.
Abdomen tidak tampak asites, pada saat palpasi tidak
ada nyeri tekan, auskultasi terdengar bising usus, dan
pada saat diperkusi terdengar bunyi timpani.
Tidak terdapat kelainan bentuk (deformitas) pada
ektrimitas atas maupun bawah, pasien dapat
menggerakkan seluruh anggota geraknya sesuai
perintah. Tidak ada nyeri sendi, tidak ada nyeri otot.