1.

Pengkajian-

NO URAIAN KASUS 2

1 IDENTITAS
Nama An. A
Tanggal lahir, 19 Agustus 2019, 6
umur bulan
Jenis Kelamin Laki-laki
Tanggal dan jam 24 Februari 2020 pukul
masuk RS 05.00
Alamat Jalan Cendana

Sumber informasi Orang tua,

pemeriksaan fisik dan
rekam medis,

Diagnosa medis Bronkopneumonia.

2 RIWAYAT KEPERAWATAN
a. Riwayat
Keperawatan
Sekarang
1) Keluhan Sesak
utama

2) Riwayat Ibu klien mengatakan

penyakit anaknya sesak disertai
sekarang batuk, demam,
badannya panas sejak
hari Sabtu tanggal 22
Februari 2020, An.A
sudah diberi obat
demam dan batuk di
rumah, lalu dibawa ke
rumah sakit tanggal 24
Februari 2020.
UGD suhu 38,6˚C,
dipasang infus Ringer
Laktat dan diberi
nebulizer ventolin 1
respul dan Nacl 1,5 ml.
b. Riwayat
Keperawatan
Sebelumnya
1) Riwayat
kesehatan
yang lalu
a) Penyakit
yang Ibu klien mengatakan
pernah An.A pernah menderita
diderita demam, batuk/pilek,
dan diare.

Tidak pernah
b) Operasi
Tidak ada
c) Alergi
BCG, DPT, polio, dan
2) Riwayat Hepatitis B
Imunisasi

3) Riwayat
kelahiran Ibu klien mengatakan
a) Pre pada kehamilan bulan
Natal ke 2 mengalami
muntah-muntah dan
dirawat di rumah sakit

Ibu klien mengatakan

usia kehamilan 32
minggu, An.A lahir
b) Natal secara normal,
kembar, berat badan
lahir 1,3 kg
 c) Post Ibu klien mengatakan
Natal anaknya minum ASI
sampai usia 3 bulan
selanjutnya diberi
susu formula lactogen.

c. Riwayat
Kesehatan
Keluarga
1) Penyakit Ibu klien mengatakan
yang tidak ada penyakit
pernah keturunan serta tidak
diderita ada anggota keluarga
oleh yang sedang
anggota menderita penyakit
keluarga pernapasan

2) Lingkungan Ibu klien mengatakan

rumah dan lingkungan rumah
komunitas padat penduduk,
rumah berada di dekat
jalan raya

3) Perilaku Ibu klien mengatakan

yang ayah klien adalah
mempenga seorang perokok
ruhi
kesehatan

4) Persepsi Ibu klien mengatakan

keluarga anaknya sesak dan
tentang tidak mengetahui
penyakit tentang penyakit
anak anaknya

d. Riwayat Nutrisi
1) Nafsu Ibu klien mengatakan
makan anaknya tidak ada
 muntah
Sebelum sakit klien
baru diajarkan makan
Promina.

2) Pola makan

3) Minum Ibu klien mengatakan

anaknya minum susu
Atogen 600cc/hari dan
air putih 45 cc/hari,
tidak ada pantangan
makan
Berat badan 4,2 kg
Berat badan ideal 7 kg
Kebutuhan cairan 700
cc/hari.

e. Riwayat
pertumbuhan
dan
perkembangan
1) BB 4,2 kg
TB 59 cm
LK 42 cm
LD 43 cm
LLA 12 cm

2) Motorik Menggapai mainan

halus yang diberikan

3) Motorik Menggerakan kepala

kasar
Mengoceh
4) Kognitif dan
bahasa
 5) Tahap
perkemban
gan
psikososial

6) Tahap
perkemban
gan
psikoseksu
al

7) Dampak
hospitalisas Klien berpisah dengan
i bagi anak saudara kembarnya
dan orang
tua

f. Genogram

Keterangan :
: perempuan

: laki-laki

: klien

:tinggal serumah
3 OBSERVASI DAN PENGKAJIAN FISIK
Keadaan Umum Lemah

Suhu 38,1 ˚C

Nadi 96x/menit
RR 31x/menit

Lain-lain SPO2 76%

a. Pernapasan
1) Bentuk Normal
dada
frekuensi
2) Pola napas 31x/menit
Irama
Jenis Tidak teratur
Bunyi Dispnea
napas Ronchi

3) Retraksi ICS
otot bantu
napas

4) Perkusi Sonor
thoraks

5) Alat bantu Oksigen nasal canule

pernapasan ½ liter/menit

6) Batuk ada batuk, sputum

tidak keluar

7) Lain-lain Auskultasi bunyi napas

didapatkan suara
ronchi di kedua paru
dan lebih keras
diisebelah kanan.

b. Kardiovaskuler
1) Nyeri dada Tidak ada

2) Irama Regular
Jantung

3) Pulsasi Kuat

4) Bunyi S1, S2 tunggal

jantung
 5) Capilary <3 detik
refill time
(CRT)

6) Cyanosis Tidak ada

7) Clubing Tidak ada

Finger

c. Persarafan
1) Kesadaran Compos mentis

2) GCS E: 4 V:5 M:6

3) Reflek
a) Menghisap Ada

b) Menoleh Ada

c) Menggeng Ada
gam
d) Babinsky Tidak diperiksa

e) Moro Ada

f) Patella Tidak diperiksa

4) Kejang Tidak ada

5) Kaku kuduk Tidak ada

d. Genitourinaria
1) Bentuk alat Normal
kelamin

2) Urethra Normal

3) Kebersihan
alat Bersih
kelamin

4) Frekuensi 5x ganti pampers

kemih

5) Produksi Normal
 urin

6) Eliminasi Normal
urin

e. Pencernaan
1) Mulut Normal

Mukosa Kering

Bibir Bersih

Lidah Bersih

Kebersihan Bersih
rongga
mulut

Kebiasaan
gosok gigi

Caries gigi Tidak ada

Asesoris Tidak ada

gigi

2) Tenggorok Normal
an

3) Abdomen Tidak ada muntah

Peristaltik 12x/menit
usus

BAB 2x/hari

Konsistensi Lembek

Warna Kuning

Pemakaian Tidak memakai obat

obat pencahar.
pencahar

f. Muskuloskelet
 al dan
Integumen
1) Kemampua Tidak bebas karena
n (ROM) terpasang infus
lengan

2) Kekuatan 5
otot/tonus
otot

3) Fraktur Tidak ada

4) Dislokasi Tidak ada

5) Kulit Pucat

6) Akral Hangat

7) Turgor Baik

8) Kelembaba Kurang
n

9) Oedema Tidak ada

10)Kebersihan Bersih

g. Penginderaan
1) Mata

Pupil Isokor

Releks Positif
cahaya

Konjunctiva Pucat

Sklera Tidak ikterik

Palpebra Tidak oedema

Pergerakan Normal
bola mata

Alat bantu Tidak ada

 Secret Tidak ada
mata

2) Hidung

Septum Ada

Mukosa Pucat

3) Telinga

Bentuk Normal

Ketajaman Normal
pendengar
an

4) Perasa/lida Normal
h

5) Peraba/kulit Normal

h. Endokrin
1) Pembesaran Tidak
kelenjar tiroid

2) Pembesaran Tidak
kelenjar
parotis

3) Hiperglikemia Tidak

4) Hipoglikemia Tidak

4 PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

a.Labtoratorium
24 Februari 2020
1) Darah
Hemoglobin 10,5
Hematokrit 34
Eritrosit 4,44
Lekosit 13.770
 -Basofil 0,9
-Eosinofil 13,50
-Segmen 32,2
-Limfosit 47,0
-Monosit 6,4
Trombosit 280.400
MCV 76,4
MCH 23,7
MCHC 31,0
RDW 14,2
PDW 19,7
MPV 6,5
PCT 0,2

2) Rontgen Cardiomegali dan

Thoraks : Bronchopneumonia

5 THERAPY
a. Cortidex 1,5 mg IV
sekali selanjutnya 3
x 1 mg IV
b. Gentamycin 1 x 20
mg IV
c. Paracetamol syrup
4 x ½ cth oral
d. Ambroxol 3 x 1,5 ml
oral
e. Nebulizer ventolin
1,5 ml dan Nacl
0,9% 1,5 ml/8jam
f. Infus ringer laktat 6
tpm
g. Oksigen nasal
canule ½ liter/menit