KOP SURAT OPD

LEMBAR PERNYATAAN
PEMENUHAN DAN PENYERAHAN DOKUMEN PENGADAAN BARANG/ JASA
Nomor : 445.1/ /PL-DOKM/RSUD – DB/ 2020

1. Pemenuhan bahan/ dokumen Pengadaan Barang/ Jasa Paket Pekerjaan Peerencanaan

Penambahan Ruang Rawat Inap RS (VVIP, VIP, KLS 1, 2 , & 3) DAK Reguler Sumber
Dana BLU RS Tahun Anggaran 2020 pada RSUD Datu Beru disusun oleh Pejabat Pembuat
Komitmen (PPK) bersama Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) berdasarkan
Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 tentang Perubahan Keenam Pengadaan Barang/
Jasa Pemerintah dan Perka LKPP Nomor 9 Tahun 2018;
2. Pemenuhan bahan/ dokumen Pengadaan ini beserta lampirannya sebagaimana Pasal 11
Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 meliputi :
a. Dokumen Rencana Pengadaan Paket (RPP);
b. Dokumen Spesifikasi Teknis/ Gambar Kerja/ Kerangka Acuan Kerja (KAK);
c. Dokumen Rancangan Kontrak (SSUK dan SSKK);
d. Dokumen dan Berita Acara Penetapan Harga Perkiraan Sendiri (HPS), Penetapan Uang
Muka dan Masa Pelaksanaan Kontrak/ jadwal kegiatan;
Daftar/ List Pengadaan Paket versi print out aplikasi RUP yang telah divalidasi, dan
finalisasi draft (FD). (Sebagaimana terlampir), Dokumen a s/d d harus sudah diinput
pada aplikasi LPSE versi 4.3 oleh PPK-Kecuali Pengadaan Secara Offline.
3. Pejabat Pembuat Komitmen telah menetapkan, memenuhi kelengkapan bahan/ dokumen
pengadaan paket tersebut diatas sebagaimana angka 2 untuk selanjutnya menjadi bagian
Penyusunan Dokumen Pengadaan Barang/ Jasa oleh Kelompok Kerja Pemilihan (Pokjamil)/
Pejabat Pengadaan Barang/ Jasa pada RSUD Datu Beru Kabupaten Aceh Tengah Tahun
Anggaran 2020;
Takengon, 07 Februari 2020
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
DATU BERU KAB. ACEH TENGAH DATU BERU KAB. ACEH TENGAH
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN
(PPK), (PPTK),

SABRIN, S. Sos, MM EMMA YUHANA, SKM

NIP. 19670805 198607 1 001 NIP. 19820221 200604 2 004

MENGETAHUI;
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
DATU BERU KABUPATEN ACEH TENGAH
DIREKTUR,

Dr. HARDI YANIS, Sp. PD

NIP. 19611125 198903 1 004
KOP SURAT OPD
 KOP SURAT OPD

LEMBAR PERNYATAAN
PEMENUHAN DAN PENYERAHAN DOKUMEN PENGADAAN
BARANG/ JASA

4. Pemenuhan bahan/ dokumen Pengadaan Barang/ Jasa Paket Pekerjaan

_____________________, Tahun Anggaran ________ pada ______________________
disusun oleh Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) bersama Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
(PPTK) berdasarkan Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 tentang Perubahan Keenam
CO
Pengadaan Barang/ Jasa Pemerintah;

5. Pemenuhan bahan/ dokumen Pengadaan ini beserta lampirannya sebagaimana Pasal 11 NT

Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 meliputi :

OH
e. Dokumen Rencana Pengadaan Paket;
f. Dokumen Spesifikasi Teknis/ Kerangka Acuan Kerja (KAK);
g. Dokumen Rancangan Kontrak (SSUK dan SSKK);
h. Dokumen dan Berita Acara Penetapan Harga Perkiraan Sendiri (HPS), Penetapan Uang
Muka dan Masa Pelaksanaan Kontrak/ jadwal kegiatan;
i. Daftar/ List Pengadaan Paket versi print out aplikasi RUP yang telah divalidasi, dan
finalisasi draft (FD).
(Sebagaimana terlampir).
6. Pejabat Pembuat Komitmen telah menetapkan, memenuhi kelengkapan bahan/ dokumen
pengadaan paket tersebut diatas sebagaimana angka 2 untuk selanjutnya menjadi bagian
Penyusunan Dokumen Pengadaan Barang/ Jasa oleh Kelompok Kerja Pemilihan (Pokjamil)/
Pejabat Pengadaan Barang/ Jasa pada __________________________ Tahun Anggaran
201...;

Takengon, ........................... 201...

ORGANISASI PERANGKAT DAERAH ORGANISASI PERANGKAT DAERAH

KAB. ........................................ KAB. ....................................
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN
(PPK), (PPTK),

EFFENDI, SKM, M. Kes EFFENDI, SKM, M. Kes

NIP. 19650405 198603 1 008 NIP. 19650405 198603 1 008

MENGETAHUI;
ORGANISASI PERANGKAT DAERAH
KABUPATEN ....................................
PIMPINAN,
KOP SURAT OPD

Dr. HARDI YANIS, Sp. PD

NIP. 19611125 198903 1 004