LAPORAN KASUS HIPERTENSI PADA LANSIA NY.

M
PRAKTIK PROFESI NERS ASUHAN KEPERAWATAN
GERONTIK DI PUSKESMAS RAWA BUNTU
TAHUN 2021

Disusun Oleh:

LIFIT NURYANIH

190510221

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANTEN

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

2021
 LEMBAR PERSETUJUAN

LAPORAN KASUS HIPERTENSI PADA LANSIA NY. M

PRAKTIK PROFESI NERS ASUHAN KEPERAWATAN
GERONTIK DI PUSKESMAS RAWA BUNTU
TAHUN 2021

Laporan ini telah disetujui untuk dipertanggung jawabkan dihadapan pembimbing materi dan
pembimbing lapangan program studi ners (profesi) ilmu keperawatan

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Banten

Tangerang Selatan, 01 Mei 2021

Pembimbing Materi Pembimbing Lapangan

( Royani S.Kp, M.Kep ) (Nur Hikmah Khasanah A, SST)

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. M
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 82 Tahun
Suku : Betawi
Alamat : RT 005/001 Rawa Buntu
Agama : Islam
Pendidikan :-
Status Perkawinan : Single parent
Tgl. Pengkajian : 28 April 2021
2. STATUS KESEHATAN SAAT INI
Keluhan utama : klien mengeluh sakit kepala dengan skala nyeri 3,
frekuensi nyeri hilang timbul
Riwayat kesehatan sekarang : klien mengatakan saat ini merasa sakit kepala dengan
skala nyeri 3, frekuensi nyeri hilang timbul dan merasa
kesulitan untuk tidur dimalam hari karena sedang ada
sesuatu yang dipikirkan
Kesehatan lalu : klien mengatakan mempunyai riwayat hipertensi
Riwayat kesehatan keluarga : -
3. TINJAUAN SISTEM
Penampilan umum
a. Kesadaran : Compos Mentis
b. GCS : 15

KRITERIA SKOR GCS

Spontan 4
Dengan suara 3
EYE

E
Dengan tekanan 2
Tidak terbuka 1
Normal 5
VERBAL

Bingung 4
Berkata-kata 3 V
Erangan 2
Tidak ada suara 1
Mematuhi perintah 6 M
Melokalisasi nyeri 5
Fleksi 4
 Abnormal fleksi 3
Ekstensi terhadap 2

MOTORIK
nyeri
Tidak ada gerakan 1

System pernafasan
a. RR : 22x/menit
b. Pola nafas : Teratur
c. Auskultasi : Tidak terdengar suara nafas tambahan
d. Retraksi Dada :
System cardiovaskuler
a. TekananDarah : 160/80 mmHg
b. Nadi : 85x/menit
c. Auskultasi :
d. Irama :
System percernaan
a. Makan
 Frekuensi : 2x sehari tetapi hanya sedikit
 Kesulitan menelan : Klien mengatakan tidak ada kesulitan menelan
 Mual muntah : Tidak ada mual muntah Berapa banyak: -
 Kebiasaan makan :
 Makanan pantangan : Klien mengatakan tidak makan makanan yang
mengandung garam berlebih
 Makanan kesukaan : Klien mengatakan lebih suka makan ikan
b. BAB
 Frekuensi : 2 hari sekali
 Konsistensi : Padat
 Warna :

System musculoskeletal :
Kenormalan
Skala Kekuatan Ciri
(%)
 0 0 Paralysis total
Tidak ada gerakan, teraba terlihat
1 10%
adanya konstraksi otot
Ada gerakan pada sendi tetapi tidak
2 25% dapat melawan gravitasi (hanya
geseran)
Dapat melawan gravitasi, tetapi
3 50% tidak dapat menahan/melawan
tahanan pemeriksaan
Bisa bergerak melawan tahanan
4 75% pemeriksa tetapi kekuatannya
berkurang
Dapat melawan tahanan pemeriksa
5 100%
dengan kekuatan maksimal
a. Ekstremitas atas : 100 % (kanan) & 100 % (kiri)
b. Ekstremitas bawah : 75 % (kanan) & 75 % (kiri)
System integument
a. Mukosa : Kering
b. Akral : Hangat
c. Lesi : Tidak ada lesi
d. Turgor : >3dtk
System perkemihan
a. Frekuensi Minum
 Frekuensi : 2-3 gelas
 Kesulitan menelan : Tidak ada kesulitan menelan
 Mual muntah : Tidak ada mual muntah Berapa banyak:-
 Kebiasaan minum : Klien mengatakan minum air putih, tetapi sesekali
minum teh
 Minuman pantangan: -
 Minuman kesukaan: -
b. BAK
 Frekuensi: 2 kali
 Warna: kuning
 Kesulitan/nyeri: Tidak ada kesulitan/nyeri pada saat BAK
 4. IDENTIFIKASI MASALAH EMOSIONAL
1) Status Emosional
Ya Tidak
a. Mengalami sukar tidur √
b. Sering merasa gelisah √
√
c. Sering murung atau menangis sendiri √
d. Sering was-was/khawatir
√
e. Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam
√
1 bulan
√
f. Ada masalah atau banyak pikiran √
g. Ada gangguan/masalah dengan keluarga lain √

h. Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter

i. Cenderung mengurung diri
5. SPIRITUAL
Masalah keagamaan : Masalah/ tidak ada masalah
Kegiatan keagamaan : Klien menjalankan ibadah sholat, mengaji serta puasa
Harapan klien : Harapan kepada kegiatan agama (lebih dekat dengan
tuhan/diampuni kesalahan/ dsb)
6. PENGKAJIAN FUNGSIONAL
 KATZ INDEKS

Mandiri dalam makanan, kontinensia (BAK,BAB),

1. A
menggunakan pakaian, pergi ke toilet, berpindah dan mandi
2. Mandiri semua kecuali salah satu saja dari fungsi diatas B
3. Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain C
4. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi yang lain D
Mandiri, kecuali mandi, berpakaian ke toilet dan satu fungsi
5. E
yang lain
Mandiri, kecuali mandi, berpakian, ke toilet, berpindah dan
6. F
satu fungsi yang lain
7. Ketergantungan untuk semua fungsi diatas G

Keterangan:
Klien mengatakan masih mandiri dalam memenuhi kebutuhan makan, minum,
BAB, BAK, berpakaian, pergi ke toilet serta mandi.

 MODIFIKASI BARTHEL INDEKS

No Kriteria Dengan Mandiri

Keterangan:
a. 0-20: ketergantungan penuh
b. 21-61: ketergantungan berat
 . bantuan
1. Makan 5 10
Berpindah dari kursi roda ke tempat
2. 5 15
tidur, sebaliknya
Personal toilet (cuci muka, menyisir
3. 0 5
rambut, gosok gigi)
Keluar masuk toilet (mencuci pakaian,
4. 5 10
menyeka tubuh, menyiram)
5. Mandi 0 5
6. Jalan dipermukaan datar 10 15
7. Naik turun tangga 5 10
Mengenakan pakaian termasuk
8. 5 10
mengenakan sepatu
9. Control bowel (BAB) 5 10
10. Control Blader (BAK) 5 10
TOTAL 100

Keterangan: skor total 100 termasuk ke dalam kategori lansia mandiri

7. PENGKAJIAN STATUS MENTAL

 SHORT PORTBALE MENTAL STATUS QUETIONER (SPMSQ)

No. Pertanyaan Benar Salah

1. Tanggal berapa hari ini ? √
2. Hari apakah ini ? √
3. Apa nama tempat ini ? √
4. Dimana alamat anda ? √
5. Berapa umur anda ? √
6. Kapan anda lahir ? (minimal tahun lahir) √
7. Siapa presiden Indonesia sekarang ? √
8. Siapa presiden Indonesia sebelumnya ? √
9. Siapa nama Ibu anda ? √
Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 √
10. dari setiap angka baru semua secara
menurun
Σ TOTAL

Keterangan:
a. Salah 0 – 3 : Fungsi Intelektual Utuh
 b. Salah 4 – 5 : Kerusakan Intelektual Ringan
c. Salah 6 – 8 : Kerusakan Intelektual Sedang
d. Salah 9 – 10 : Kerusakan Intelektual Berat
Kesimpulan:
Lansia menjawab pertanyaan.dengan jumlah benar 7 dan salah 3. Klien
termasuk dalam kategori lansia dengan fungsi intelektual utuh

 MINI MENTAL STATUS EXAM (MMSE)

No Nilai Nilai
AspekKognitif Kriteria
. Maks Klien
1. Orientasi 5 2 Menyebutkan dengan benar :
□ Tahun
□ Musim
□ Tanggal
□ Hari
□ Bulan
Orientasi 5 5 Dimana kita sekarang berada?
□ Negara Indonesia
□ Provinsi Banten
□ Kota Tangerang Selatan
□ Rawa Buntu
2. Registrasi 3 3 Sebutkan nama objek (oleh
pemeriksa) 1 detik untuk
mengatakan masing-masing objek.
Kemudian tanyakan kepada klien
ke 3 objek tadi (untuk
disebutkan) :
□ Objek kertas
□ Objek pulpen
□ Objek kresek
3. Perhatikan dan 5 2 Minta klien untuk memulai dari
kalkulasi angka 100 kemudian dikurangi 7
sampai 5 kali/tingkat 93,86,72,65
 4. Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi ke 3
objek pada nomor 2 (registrsi).
Bila benar 1 ponit untuk masing-
masing objek.
a. Menyebutkan nama benda yang
ditunjuk minimal 2 (mesin jahit
dan meja)
b. Kemampuan mengulang kata :
□Tak ada, jika
□Tak ada, tetapi
□Tak ada, atau
c. Kemampuan melakukan
5. Bahasa 9 4 perintah
□ Mengambil
□ Melakukan sesuatu terhadap
benda yang diambil
□ Menaruh
d. Kemampuan menutup mata
e. Kemampuan menulis 1 kalimat
f. Kemampuan menyimpan
gambar
TOTAL

Keterangan:
>23 : Aspek kognitif dari intelektual baik
18-22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan
<17 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental

Kesimpulan: Lansia memiliki total skor 19 yang termasuk kedalam

kategori kerusakan aspek fungsi mental ringan

 PENGKAJIAN KESEIMBANGAN

a. Perubahan posisi/gerakan keseimbangan 0 1

1. Bangun dari kursi 0
2. Duduk ke kursi 0
 3. Menahan dorongan pada sternum 0
4. Mata tertutup 0
5. Perputaran leher 0 1
6. Gerakan menggapai sesuatu 0
7. Membungkuk 0
b. Komponen Gaya berjalan 0
8. Berjalan sesuai perintah 0
9. Kemampuan mengangkat kaki saat berjalan 0
10. Kontinuitas langkah kaki saat berjalan 0
11. Kesimetrisan langkah 0 1
12. Penyimpangan jalur pada saat berjalan 0 1
13. Berbalik 0
TOTAL
Keterangan:
a. 0 – 5 : Resiko jatuh minimal
b. 6 – 10 : Resiko jatuh sedang
c. 11 – 13 : Resiko jatuh tinggi
Kesimpulan: Lansia memiliki total skor 3, yang artinya memiliki resiko jatuh
minimal

9. Data Sosial
a. Kemampuan sosialisasi : Klien mengatakan sering bersosialisasi dengan
tetangga
b. Sikap klien pada orang lain : Klien bersikap ramah kepada orang lain
c. Harapan klien : Klien berharap bisa selalu sehat dan dijauhkan dari
penyakit
d. Kepuasan dalam sosialisasi : Klien mengatakan merasa puas dengan sosialisasi di
lingkungannya karena lingkungan sekitar klien ramah
ramah
B. ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS : Umur Penurunan curah
- klien mengatakan jantung
memiliki riwayat Elastisitas menurun
hipertensi
DO : Arteriosclerosis
- TD : 160/80 mmHg
- Nadi : 85 x/menit Hipertensi
- RR : 22 x/menit
 Kerusakan vaskuler
pembuluh darah

Perubahan struktur

Penyumbatan
pembuluh darah

Vasokontriksi

Gangguan sirkulasi
pembuluh darah
sistemik

Vasokontriksi

Afterload meningkat

Penurunan curah
jantung
2. DS : Umur Nyeri akut
- Klien mengatakan sakit
kepala Elastisitas menurun
- Klien mengatakan mata
kabur Arteriosclerosis
DO :
- Skala nyeri 3 Hipertensi
- Nyeri hilang timbul
- TD : 160/80 mmHg Kerusakan vaskuler
- Nadi : 85x/menit pembuluh darah

Perubahan struktur

Penyumbatan
pembuluh darah

Vasokontriksi

Gangguan sirkulasi

Resistensi pembuluh
darah otak meningkat

Nyeri akut
3. DS : Umur Gangguan pola
- Klien mengatakan tidak tidur
bisa tidur nyenyak Elastisitas menurun
karena merasa gelisah
DO : Arteriosclerosis
- Konjungtiva anemis
 - TD : 160/80 mmHg Hipertensi
- Nadi : 85x/menit
Kerusakan vaskuler
pembuluh darah

Perubahan struktur

Penyumbatan
pembuluh darah

Vasokontriksi

Gangguan sirkulasi

Resistensi pembuluh
darah otak meningkat

Gangguan pola tidur

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Kode: (D.0008) Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan afterload
ditandai dengan tekanan darah meningkat
2. Kode: (D.0077) Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologi (iskemia)
ditandai dengan mengeluh nyeri
3. Kode : (D.0055) Gangguan pola tidur berhubungan dengan kurang kontrol tidur

D. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan Intervensi

Keperawatan
1. Kode: (D.0008) Setelah dilakukan tindakan Kode: (I.02075) Perawatan Jantung
Penurunan curah keperawatan selama 1x24 jam Observasi
jantung diharapkan keadekuatan jantung 1. Identifikasi tanda/gejala primer
berhubungan memompa darah untuk memenuhi penurunan curah jantung (meliputi
dengan kebutuhan metabolism tubuh dyspnea, kelelahan, edema, ortopnea,
perubahan meningkat dengan kriteria hasil : paroxymal noctumal dyspnea,
afterload Kode : (L.02008) Curah Jantung peningkatan CVP)
ditandai dengan 1. Kekuatan nadi perifer 2. Identifikasi tanda/gejala sekunder
tekanan darah meningkat (5) penurunan curah jantung (meliputi
meningkat 2. Ejection fraction (EF) peningkatan berat badan, hepatomegali,
meningkat (5) distensi vena jugularis, palpitasi, ronkhi
3. Cardiac index (CI) meningkat basah, oliguria, batuk, kulit pucat)
(5) 3. Monitor tekanan darah (termasuk
4. Left ventricular stoke work tekanan darah ortostatik, jika perlu)
index (LVSWI) meningkat (5) 4. Monitor intake dan output
5. Stroke volume index (SVI) 5. Monitor berat badan setiap hari pada
meningkat (5) waktu yang sama
6. Palpitasi menurun (5) 6. Monitor saturasi oksoigen
7. Bradikardia menurun (5) 7. Monitor keluhan nyeri dada (mis.
8. Takikardia menurun (5) Intensitas, lokasi, radiasi, presivitasi
9. Gambaran EKG aritmia yang mengurangi nyeri)
menurun (5) 8. Monitor EKG 12 sadapan
10. Lelah menurun (5) 9. Monitor aritmia (kelainan irama dan
11. Edema menurun (5) frekuensi)
12. Distensi vena jugularis 10. Monitor nilai laboratorium jantung (mis.
menurun (5) Elektrolit, enzim jantung, BNP, Ntpro-
13. Dyspnea menurun (5) BNP)
14. Oliguria menurun (5) 11. Monitor fungsi alat pacu jantung
15. Pucat/sianosis menurun (5) 12. Periksa tekanan darah dan frekuensi
16. Paroxysmal nocturnal dyspnea nadi sebelum dan sesudah aktivitas
(PND) menurun (5) 13. Periksa tekanan darah dan frekuensi
17. Ortopnea menurun (5) nadi sebelum pemberian obat (mis. Beta
18. Batuk menurun (5) blocker, ACE inhibitor, calcium
19. Suara jantung S3 menurun (5) channel blocker, digoksin)
20. Suara jantung S4 menurun (5) Terapeutik
21. Murmur jantung menurun (5) 14. Posisikan pasien semi-fowler atau
22. Berat badan menurun (5) fowler dengan kaki ke bawah atau
23. Hepatomegaly menurun (5) posisi nyaman
24. Pulmonary vascular 15. Berikan diet jantung yang sesuai (mis
resistance (PVR) menurun (5) batasi asupan kafein, natrium,
25. Systemic vascular resistance kolesterol, dan makanan tinggi lemak)
menurun (5) 16. Gunakan stocking elastis atau
 26. Tekanan darah membaik (5) pneumatic intermiten, sesuai indikasi
27. Capillary refill time membaik 17. Fasilitasi pasien dsn keluarga untuk
(5) memodifikasi gaya hidup sehat
28. Pulmonary artery wedge 18. Berikan terapi relaksasi untuk
pressure (PAWP) membaik (5) mengurangi stress, jika perlu
29. Central venous pressure 19. Berikan dukungan emosional dan
membaik (5) spiritual
20. Berikan oksigen untuk mempertahankan
saturasi oksigen >94%
Edukasi
21. Anjurkan beraktivitas fisik sesuai
toleransi
22. Anjurkan beraktivitas fisik secara
bertahap
23. Anjurkan berhenti merokok
24. Ajarkan pasien dan keluarga mengukur
berat badan harian
25. Ajarkan pasien dan keluarga mengukur
intake dan output cairan harian
Kolaborasi
26. Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika
perlu
27. Rujuk ke program rehabilitasi jantung
2. Kode: (D.0077) Setelah dilakukan tindakan Kode : (I.08238) Manajemen Nyeri
Nyeri akut keperawatan selama 1x24 jam Observasi
berhubungan diharapkan nyeri akut menurun 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
dengan agen dengan kriteria hasil : frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
pencedera Kode: (L.08066) Tingkat Nyeri 2. Identifikasi skala nyeri.
fisiologi 1. Kemampuan menuntaskan 3. Identifikasi respon nyeri non verbal
(iskemia) aktivitas meningkat (5) 4. Identifikasi factor yang memperberat dan
ditandai dengan 2. Keluhan nyeri menurun (5) memperingan nyeri
mengeluh nyeri 3. Meringis menurun (5) 5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
4. Sikap protektif menurun (5) tentang nyeri
5. Gelisah menurun (5) 6. Identifikasi pengaruh budaya terhadap
 6. Kesulitan tidur menurun (5) respon nyeri
7. Menarik diri menurun (5) 7. Identifikasi pemngaruh nyeri pada
8. Berfokus pada diri sendiri kualitas hidup
menurun (5) 8. Monitor keberhasilan terapi
9. Diaforesis menurun (5) komplementer yang sudah diberikan
10. Perasaan depresi (tertekan) 9. Monitor efek samping penggunaan
menurun (5) analgetik
11. Perasaan takut mengalami Terapeutik
cedera berulang menurun (5) 10. Berikan teknik nonfarmakologis untuk
12. Anoreksia menurun (5) mengurangi rasa nyeri, (mis, TENS,
13. Ketegangan otot menurun (5) hypnosis, akupresur, terapi/music,
14. Pupil dilatasi menurun (5) biofeedback, terapi pijat, aromaterapi,
15. Muntah menurun (5) teknik imajinasi terbimbing, kompres
16. Mual menurun (5) hangat/dingin, teknik bermain)
17. Frekuensi nadi membaik (5) 11. Kontrol lingkungan yang memperberat
18. Pola nafas membaik (5) rasa nyeri (mis. suhu ruangan,
19. Tekanan darah membaik (5) pencahayaan, kebisingan)
20. Proses berfikir membaik (5) 12. Fasilitasi istirahat dan tidur
21. Focus membaik (5) 13. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
22. Fungsi berkemih membaik (5) dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
23. Perilaku membaik (5) Edukasi
24. Nafsu makan membaik (5) 14. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu
25. Pola tidur membaik (5) nyeri
15. Jelaskan strategi meredakan nyeri
16. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
17. Anjurkan menggunakan analgetik secara
tepat
18. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri
Kolaborasi
19. Kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu
3. Kode : (D.0055) Setelah dilakukan tindakan Kode : (I.05174) Dukungan Tidur
Ganguan pola keperawatan selama 1x24 jam Observasi
tidur diharapkan keadekuatan kualitas 1. Identifikasi pola aktivitas dan tidur
berhubungan dan kuantitas tidur dengan kriteria 2. Identifikasi faktor pengganggu tidur
dengan kurang hasil : (fisik dan/atau psikologis)
kontrol tidur Kode: (L.05045) Pola Tidur 3. Identifikasi makanan dan minuman
1. Keluhan sulit tidur menurun yang mengganggu tidur (mis; kopi, the,
(1) alcohol, makan mendekati waktu tidur,
2. Keluhan sering terjaga minum banyak air seleum tidur)
menurun (1) 4. Identifikasi obat tidur yang dikonsumsi
3. Keluhan tidak puas tidur (1) Terapeutik
4. Keluhan pola tidur berubah (1) 5. Modifikasi lingkungan (mis;
5. Keluhan istirahat tidak cukup pencahayaan, kebisingan, suhu, matras
(1) dan tempat tidur)
6. Kemampuan beraktifitas 6. Batasi waktu tidur siang, jika perlu
meningkat (1) 7. Fasilitasi menghilangkan stress sebelum
tidur
8. Tetapkan jadwal tidur rutin
9. Lakukan prosedur untuk meingkatkan
kenyamanan (mis; pijat, pengaturan
posisi, terapi akupresur)
10. Sesuaikan jadwa; pemberian obat
dan/atau tindakan untuk menunjang
skilus tidur-terjaga
Edukasi
11. Jelaskan pentingnya tidur cukup selama
sakit
12. Anjurkan menepati kebiasaan waktu
tidur
13. Anjurkan menghindari
makanan/minuman yang mengganggu
tidur
14. Anjutkan penggunaan obat tidur yang
tidak mengandung supresor terhadap
tidur REM
15. Ajarkan faktor-faktor yang berkontribusi
 terhadap gangguan pola tidur (mis;
psikologis, gaya hidup, sering berubah
shift bekerja)
16. Ajarkan relaksasi otot autogenic atau cara
nonfarmakologi lainnya