RENCANA KEPERAWATAN

1. Gangguan mobilitas fisik

Tgl NO DIAGNOSA  KEPERAWATAN TUJUAN RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

& Jam DP
Gangguan mobilitas fisik berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Selama ………jam Dukungan ambulansi (I.06171)
dengan : diharapkan mobilitas fisik meningkat
□ Kerusakan integritas struktur tulang Observasi
□ Perubahan metabolisme Mobilitas fisik (L.05042) Identifikasi adanya nyeri atau keluhan
□ Ketidakbugaran fisik fisik lainnya
□ Penurunan kendali otot KRITERIA HASIL 1 2 3 4 5 Identifikasi toleransi fisik melakukan
□ Penurunan masa otot Pergerakan ekstermitas ambulasi
□ Penurunan kekauatan otot Kekuatan otot Monitor frekuensi jantung dan tekanan
□ Keterlambatan perkembangan Rentang gerak (ROM) darah sebelum memulai ambulasi
□ Kekakuan sendi *1=menurun, 2=cukup menurun, 3=sedang, 4=cukup meningkat, 5=meningkat Monitor kondisi umum selama
□ Kontraktur melakukan ambulansi
□ Malnutrisi KRITERIA HASIL 1 2 3 4 5 Teraupetik
□ Gangguan muskuloskeletal Nyeri Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan
□ Gangguan neuromuskular Kecemasan alat bantu (mis. Tongkat, kruk)
□ Indeks masa tubuh datas persentil ke-75 sesuai Kaku sendi Fasilitasi melakukan mobilitas fisik,
usia Gerakan tidak jika perlu
□ Efek agen farmakologis terkoordinasi Libatkan keluarga untuk membantu
□ program pembatasan gerak Gerakan terbatas pasien dalam meningkatkan ambulasi
□ Nyeri Kelemahan fisik Edukasi
□ Kurang terpapar informasi tentang aktivitas fisik  *1=meningkat, 2=cukup meningkat, 3=sedang, 4=cukup menurun, 5=menurun Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
□ Kecemasan Anjurkan melakukan ambulasi
□ Gangguan Kognitif sederhana yang harus dilakukan (mis.
Berjalan dari tempat tidur ke kursi
□ Keenggaman melakukan pergerakan
roda, berjalan dari tempat tidur ke
□ Gangguan sensori persepsi
kamar mandi, berjalan sesuai toleransi)
Anjurkan melakukan ambulasi dini

Definisi : Memfasilitasi pasien

DS:
untuk meningkatkan aktivitas
□ Mengeluh sulit menggerakkan
berpindah
Ekstremitas 
□ Mengeluh nyeri saat bergerak
□ Mengatakan enggan melakukan pergerakan
□ Merasa cemas saat bergerak
DO:
□ Kekuatan otot menurun
□ Rentang gerak  (ROM) menurun
□ Sendi kaku
□ Gerakan tidak terkoordinasi
□ Gerakan terbatas
□ Fisik lemah
□  …………………
Nama dan Paraf Perawat Nama dan Paraf Perawat Nama dan Paraf Perawat
2. Nyeri Akut
Tgl NO DIAGNOSA  KEPERAWATAN TUJUAN RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
& Jam DP

Nyeri Akut berhubungan dengan Setelah melakukan tindakan Manajemen Nyeri (I.08238)

Fisiologis keperawatan selama………..jam tingkat nyeri pasien Observasi
□ Agen pencedera fisiologis (mis.inflamasi, menurun Identifikasi lokasi, karakterisktik, durasi, frekuensi,
iskemia, neoplasma) Tingkat Nyeri (L.08066) kualitas, intensitas nyeri
□ Agen pencedera kimiawi (mis.terbakar, Identifikasi skala nyeri
*1=menurun, 2=cukup menurun, 3=sedang, 4=cukup meningkat, 5=meningkat
bahan kimia iritan) 1 2 3 4 5
Identifikasi respon nyeri non vebal
□ Agen pencedera fisik (mis. abses,
KRITERIA HASIL
amputasi, terbakar, terpotong, Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan
Kemampuan menuntaskan
mengangkat berat, prosedur operasi, nyeri
aktivitas
trauma, latihan fisik berlebihan) Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
*1=meningkat, 2=cukup meningkat, 3=sedang, 4=cukup menurun, 5=menurun
1 2 3 4 5
DS: Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
KRITERIA HASIL
□ Pasien mengeluh nyeri Keluhan nyeri Identifikasi pengaruh nyeri terhadap kualitas hidup
□ ………………….. Meringnis
Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah
Sikap protektif
diberikan
DO: Gelisah
Kelsulitan tidur Monitor efek samping penggunaan analgetik
□ Tampak meringis
Menarik diri Teraupetik
□ Bersikap protektif (mis. Waspada, posisi Berfokus pada diri sendiri
menghindari nyeri) Diaforesis Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
□ Gelisah Perasaan depresi (tertekan) nyeri (mis. TENS, hipnosis, akupresur, terapi musik,
□ Frekuensi nadi meningkat Perasaan takut mengalami biofeedback, terapi pijat, aromaterapi, teknik imajinasi
□ Sulit tidur cedera tulang terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain)
Anoreksia Kontrol lingkungsn yang memperberat rasa nyeri (mis.
□ Tekanan darah meningkat
Perineum terasa tertekan Suhu ruangan, pencahyaan, kebisingan)
□ pola napas berubah Uterus teraba membulat
Fasilitasi istirahat dan tidur
□ nafsu makan berubah Ketegangan otot
□ Proses berpikir terganggu Pupil dilatasi Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan
□ Menarik diri Muntah strategi meredakan nyeri
KRITERIA HASIL 1 2 3 4 5 Mual
□ berfokus pada diri sendiri Edukasi
Frekuensi nadi *1=Memburuk, 2=cukup memburuk, 3=sedang, 4=cukup membaik, 5=membaik
□ Diaforesis Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
Pola napas
Tekanan darah Jelaskan strategi meredakan nyeri
Proses berpikir Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
Fokus
Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
Fungsi berkemih
Perilaku Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
Nafsu makan nyeri
Kolaborasi
Pola tidur
Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
3. Hipertermi
Tgl NO DIAGNOSA  KEPERAWA TUJUAN RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
& Jam DP TAN
Hipertermi berhubungan dengan Setelah melakukan tindakan keperawatan selama……………..jam
Suhu tubuh pasien membaik Manajemen Hipertermia (I.155)
Termoregulasi (L.14134)
Definisi : Mengidentifikasi dan mengelola peningkatan
□ Dehidrasi *1=meningkat , 2=cukup meningkat, 3=sedang, 4= cukup menurun, 5=menurun
suhu tubuh akibat disfungsi termoregulasi
□ Terpapar lingkungan panas 1 2 3 4 5
□ Proses penyakit (mis. Infeksi, KRITERIA HASIL Observasi
kanker) Menggigil
Identifikasi penyebab hipertermia (mis.
□ Ketidaksesuaian pakaian dengan Kejang
Dehidrasi, terpapar lingkungan panas,
suhu lingkungan Akrosianosis
Konsumsi oksigen penggunaan inkubator)
□ Peningkatan laju metabolisme
Piloereksi Monitor suhu tubuh
□ Respon trauma
Vaskontriksi perifeer Monitor kadar elektrolit
□ Aktivitas berlebihan Kutis memorata Monitor haluaran urine
□ Penggunaan inkubator pucat Monitor komplikasi akibat hpertermia
□  Tatikardia
□  Bradikardia Teraupetik
Dasar kuku sianotik
Sediakan lingkungan yang dingin
Hipoksia
Kulit Merah Longgarkan atau lepaskan pakaian
DS:
*1=Memburuk, 2=cukup memburuk, 3=sedang, 4=cukup membaik, 5=membaik Basahi dan kipasi permukaan tubuh
□ ………. 1 2 3 4 5
□ ……… Berikan cairan oral
KRITERIA HASIL
Suhu tubuh Ganti linen setiap hari atau lebih sering jika
DO: Kadar glukosa darah mengalami hiperhidrosis (keringat berlebihan)
□ Suhu tubuh diatas nilai normal Lakukan pendinginan eksternal (mis. Selimut
Pengisian kapiler
□ Kulit merah hipertermia atau kompres dingin pada dahi,
Ventilasi
□ Kejang leher, dada, abdomen, aksila)
Tekanan darah
□Takikardia Hindari pemberian antipiretik atau aspirin
Suhu Kulit
□ Takipnea Berikan oksigen, jika perlu
□ Kulit terasa hangat Edukasi
□  Anjurkan tirah baring
□  Kolaborasi
Kolabrasi pemberian cairan intravena, jika perlu