FORMULIR PENGKAJIAN

KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

STIKES WIYATA HUSADA SAMARINDA

Ruang rawat :_________________________________ Tanggal dirawat :_________________

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Sdr. S (Laki-laki) Tanggal Pengkajian : 03 Feb 2021
Umur : 46 Tahun No. Rekam Medik : -
Informan : Klien sendiri
II. ALASAN MASUK
Saat ini klien sudah keluar rumah sakit dan melakukan aktivitas secara mandiri dirumahnya.
III. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?  Ya Tidak
2. Pengobatan sebelumnya :
 Berhasil Kurang Berhasil Tidak Berhasil
3. Pelaku / Usia Korban /Usia Saksi / Usia
Aniaya fisik
Aniaya seksual
Penolakan
Kekerasan dalam keluarga
Tindak kriminal
Jelaskan No 1, 2, 3 : sebelumnya klien pernah bekerja sebagai satpam, namun karena diphk
membuat klien depresi, dan berdasarkan informasi dari klien sendiri mengatakan bahwa klien
baik baik saja namun berdasarkan informasi dari tenaga kesehatan Puskesmas Mekar Sari
Balikpapan dulu jika klien menunjukkan gejala gangguan jiwa klien bisa sampai memukul orang

Masalah Keperawatan:
1. Perubahan pertumbuhan dan perkembangan.
2. Perubahan proses keluarga.
3. Respons pascatrauma.
4. Risiko tinggi kekerasan.

tuanya.
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa?
Ya  Tidak
 Hubungan keluarga Gejala Riwayat Pengobatan/Perawatan

Masalah Keperawatan:
1. Koping keluarga inefektif: ketidakmampuan koping.
2. Koping keluarga inefektif: gangguan koping.
3. Potensial
Masalah untuk pertumbuhan koping keluarga.
Keperawatan:
1. Perubahan pertumbuhan dan perkembangan.
2. Perubahan proses keluarga.
3. Respons pascatrauma.

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan : klien diberhentikan sepihak saat bekerja
menjadi satpam

IV. FISIK
1. Tanda Vital TD : 170/90 mmHg N : 80x/m S : 37 ̊C P : 20 x/m
2. Ukuran TB : 170 Cm BB : 65 Kg
3. Keluhan Fisik : saat ini tidak ada keluhan secara fisik
Jelaskan : dulu pernah mengeluh sesak jika jalan jauh dan aktivitas berat, sudah berobat dan melakukan
angiografi pada tahun 2016 dan 2019 di RS. Kanodjoso Balikpapan.
Masalah Keperawatan:
1. Risiko tinggi perubahan suhu tubuh. 7. Perubahan nutrisi: lebih dari kebutuhan tubuh.
2. Hipotermia. 8. Perubahan nutrisi: potensial lebih dari
3. Hipertermia. kebutuhan tubuh.
4. Defisit volume cairan. 9. Penurunan jurah jantung
5. Kelebihan volume cairan. 10. Perubahan eliminasi feses.
6. Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh. 11. Perubahan pola eliminasi urine.

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram (lihat petunjuk)

Ket :
: Laki-Laki : Garis Keturunan : Tinggal serumah
 : Perempuan : Garis Menikah : Meninggal

Jelaskan : klien sekarang tinggal sendiri, ayahnya sudah lama meninggal dan ibunya baru 1 bulan
yang lalu meninggal, kedua saudarinya sudah berkeluarga dan tinggal bersama keluarganya
masing-masing. Biasanya jika ada masalah ibu dari klien yang menenagkan klien tapi sekarang
sudah tidak ada.

Masalah Keperawatan:
1. Koping keluarga inefektif: ketidakmampuan koping.
2. Koping keluarga inefektif: gangguan koping.
3. Potensial untuk pertumbuhan koping keluarga.

2. Konsep diri
a. Citra tubuh : Klien mengatakan menyukai semua anggota tubuhnya
b. Identitas : Saat ini klien tidak bekerja, namun mengikuti komunitas radio
c. Peran : Klien saat ini membantu tukang yang sedang bekerja dirumahnya
d. Ideal diri : klien berharap tetap sehat
e. Harga diri : Klien mampu berbaur dengan komunitas yang diikutinya saat ini.

Masalah Keperawatan:
1. Pengabaian unilateral.
2. Gangguan konsep diri: harga diri rendah kronis.
3. Gangguan konsep diri: harga diri rendah situasional.

3. Hubungan sosial
a. Orang terdekat : Ibu
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : mengikuti komunitas radio
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : klien mengatakan tidak ada

Masalah Keperawatan:
1. Kerusakan komunikasi.
2. Perubahan kinerja peran.
3. Kerusakan interaksi sosial.

4. Spritual
a. Nilai dan keyakinan : klien beragama Islam
 b. Kegiatan ibadah : klien mengatakan beribadah dirumah dan saat sholat Jum’at ikut ibadah
dimesjid terdekat.
Masalah Keperawatan:
1. Distres spiritual

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
Tidak Rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian
tidak sesuai tidak seperti biasa
Jelaskan : Klien berpakain rapi, rambut sedikit gondrong

Masalah Keperawatan:
1. Risiko tinggi perubahan fungsi pernapasan.

2. Pembicaraan
 Cepat Keras Gagap Inkoheren
Apatis Lambat Membisu Tidak mampu memulai
pembicaraan
Jelaskan : saat ditanya klien menjawab dengan baik dan cepat

Masalah Keperawatan:
1. Kerusakan komunikasi

3. Aktivitas motorik
Lesu  Tegang Gelisah Agitasi
Tik Grimasen Tremor Kompulsif
Jelaskan : saat dikonjungi dan ditanyai beberapa pertanyaan klien melipat tangannya diatas kedua
pahanya yang duduk bersila, kedua mata agak merah
Masalah Keperawatan:
1. Risiko tinggi terhadap cedera.
2. Intoleransi aktivitas.
3. Kerusakan penatalaksanaan pemeliharaan rumah

4. Alam perasaan
Sedih Ketakutan Putus Asa
Khawatir Gembira Berlebihan
Jelaskan : saat dikaji klien dalam keadaan sedikit tegang namun terkadang santai
 Masalah Keperawatan:
1. Risiko tinggi terhadap cedera. 4. Ketidakberdayaan.
2. Ansietas. 5. Ketidakmampuan.
3. Ketakutan 6. Risiko tinggi membahayakan diri.

5. Afek
Datar Tumpul Labil Tidak sesuai
Jelaskan : saat dikaji klien menunjukkan ekpresi yang sewajarnya, saat diberi masukan atau nasihat
klien menerima dan tetap tenang, saat ditanya klien menjawab dan menatap mata orang yang
menanyainya.

Masalah Keperawatan:
1. Risiko tinggi terhadap cedera.
2. Kerusakan komunikasi.
3. Perubahan peran.

6. Interaksi selama wawancara

Bermusuhan Tidak Kooperatif Mudah Tersinggung
Jelaskan : selama wawancara klien kooperatif

Masalah Keperawatan:
1. Kerusakan komunikasi. 3. Kerusakan interaksi sosial.
2. Perubahan peran. 4. Risiko tinggi membahayakan diri.
5. Risiko tinggi kekerasan.

7. Persepsi Halusianasi
Pendengaran Penglihatan Perabaan
Pengecapan Penghidu
Jelaskan : klien tidak megalami persepsi seperti yang disebutkan diatas

Masalah Keperawatan:
1. PSP: pengelihatan/pendengaran/kinetik/pengecap/perabaan/penciumanMasalah

8. Proses pikir
Sirkumstansial Tangensial Kehilangan asosiasi
Flight of ideas Blocking Pengulangan
pembicaraan/
persevarasi
Jelaskan : saat diwawancarainya klien menjawab sesuai dengan pertanyaan dan sesuai dengan topik
Masalah Keperawatan
1. Perubahan proses fikir
9. Isi pikir
 Obsesi Fobia Hipokondria
Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis

Waham
Agama Somatik Kebesaran Curiga
Nihilistik Sisip pikir Siap pikir Kontrol pikir
Jelaskan : saat dikaji tidak ditemukan data.
Masalah Keperawatan
1. Perubahan proses fikir

10. Tingkat kesadaran

Bingung Sedasi Stupor
Disorientasi : Waktu Tempat Orang
Jelaskan : klien dalam keadaan sadar dan orientasi waktu, tempat dan orang cukup jelas.
Masalah Keperawatan:
1. Risiko tinggi terhadap cedera.
2. Perubahan proses pikir.

11. Memori
Gangguan daya ingat Gangguan daya ingat jangka pendek
Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi
Jelaskan : saat ditanyakan mengenai kondisinya klien menjawab bahwa pernah berobat karna
jantung
Masalah Keperawatan:
1. Perubahan proses pikir.

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Mudah beralih Tidak mampu Tidak mampu
Berkonsentrasi berhitung sederhana
Jelaskan : saat ditanya mengenai usia dan tahun lahir, klien mampu menjawab dengan benar.

Masalah Keperawatan:
1. Perubahan proses pikir.
2. Kerusakan interaksi sosial.

13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan Gangguan bermakna
Jelaskan : klien mau membantu tukang yang sedang bekerja disamping rumahnya.
Masalah Keperawatan:
1. Perubahan proses pikir.
 14. Daya tilik diri
Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal di luar dirinya
Jelaskan : tidak ada
Masalah Keperawatan:
1. Penatalaksanaan regimen terapeutik inefektif.
2. Risiko tinggi ketidakpatuhan.
3. Perubahan proses pikir.

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Kemampuan pasien memenuhi/menyediakan kebutuhannya:
a. Makan Bantuan minimal Bantuan total
b. Keamanan Bantuan minimal Bantuan total
c. Tempat tinggal Bantuan minimal Bantuan total
d. Perawatan kesehatan Bantuan minimal Bantuan total
e. Pakaian Bantuan minimal Bantuan total
f. Transportasi Bantuan minimal Bantuan total
g. Uang  Bantuan minimal Bantuan total
2. Kegiatan hidup sehari-hari
a. Perawatan diri : Bantuan minimal Bantuan total
Mandi
BAB/BAK
Kebersihan
Ganti pakaian
Makan

b. Nutrisi
• Apakah Anda puas dengan pola makan Anda?  Ya , Tidak____
• Apakah Anda memisahkan diri?
Jika ya, jelaskan alasannya:
• Frekuensi makan per hari : 2-3 kali/hari
• Frekuensi kudapan per hari: - kali
• Nafsu makan  Ya , Tidak____
• Diet Khusus Ya____ Tidak____

c. Istirahat dan tidur

• Apakah ada masalah?  Ya, terkadang terbangun tanpa sebab, Tidak____
• Apakah Anda merasa segar setelah bangun tidur?  Ya, Tidak____
• Apakah ada kebiasaan tidur siang? Ya___,  Tidak
• Apa yang menolong anda untuk tidur : tidak ada
• Waktu tidur malam, jam: 22.00 atau 23.00 WITA, Waktu bangun, jam: 05.00 WITA
• Beri tanda “✓” sesuai dengan keadaan pasien:
 Sulit untuk tidur
 Bangun terlalu pagi
 Somnabulisme
 Terbangun saat tidur
 Gelisah saat tidur
 Berbicara dalam tidur
 3. Kemampuan pasien dalam:
 Mengantisipasi kebutuhan sendiri Ya (secara mandiri)
 Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri Ya
 Mengatur penggunaan obat Ya
 Melakukan pemeriksaan kesehatan (follow up) Tidak

4. Pasien memiliki sistem pendukung :

Keluarga Ya (Dua kakak)
Profesional/terapis Ya __
Teman sejawat Ya
Kelompok sosial Ya (Teman komunitas radio)

Apakah pasien menikmati saat bekerja, kegiatan yang menghasilkan atau hobi Ya

VIII. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif
 Bicara dengan orang lain  Minum alkohol
 Mampu menyelesaikan masalah  Reaksi lambat/berlebihan
 Teknik relaksasi  Bekerja berlebihan
 Aktivitas konstruktif  Menghindar
 Olah raga  Mencederai diri
 Lainnya  Lainnya

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

 Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan
_______________________________________________________________________
 Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraiakan
_______________________________________________________________________
 Masalah dengan pendidikan, uraiakan
_______________________________________________________________________
 Masalah dengan pekerjaaan, uraikan
_______________________________________________________________________
 Masalah dengan perumahan, uraikan
_______________________________________________________________________
 Masalah dengan ekonomi, uraikan
_______________________________________________________________________
 Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan
_______________________________________________________________________
 Masalah lainnya, uraikan
________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan: 5. Ketidakmampuan.
 1.Perubahan pertumbuhan dan perkembangan. 6. Gangguan konsep diri.
2. Perilaku mencari bantuan kesehatan. 7. Konflik peran orang tua
3. Perubahan pola eliminasi urine. 8. Sindroma stres relokasi.
4. Ketidakberdayaan.

X. KURANG PENGETAHUAN TENTANG :

Penyakit jiwa Sistem pendukung
Faktor presipitasi Penyakit fisik
Koping Obat - obatan
Lainnya : _____________________________________________________________
Masalah Keperawatan ___________________________________________________

XI. ASPEK MEDIK

Diagnosis medik : Skizofrenia
Terapi medik :

XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

Pohon masalah

Efek/Akibat 3. Resiko menciderai diri sendiri, orang lain dan

lingkungan

Core/Problem 1. Perilaku kekerasan

Penyebab/ Etiologi 2. Gangguan Konsep diri Harga Diri Rendah

XIII. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Resiko Perilaku kekerasan
 2. Gangguan konsep diri : Harga diri rendah

ANALISA DATA

No Data Masalah
DO: Klien tampak binggung ketika melihat Resiko Perilaku Kekerasan
petugas kesehatan yang berada dirumah.
Mata merah dan tatapan tajam
DS: Klien mengatakan pernah sampai
memukul ibunya jika sudah marah
Diagnosa Rencana Tindakan Keperawatan
Keperawatan Tujuan Kriteria Hasil Intervensi
Resiko Perilaku Pasien mampu mengontrol Setelah dilakukan 2-4 x SP 1 pasien :
Kekerasan amarah sesuai strategi pertemuan diharapkan klien
1. Mengidentifikasi penyebab PK
pelaksanaan tindakan mampu mengontrol perilaku
2. Mengidentifikasi tanda dan gejala PK
keperawatan kekerasan dengan cara : 1.
3. Mengidentifikasi PK yang dilakukan
Minum obat secara teratur 2.
4. Mengidentifikasi akibat PK
Dengan cara latihan
5. Menyebutkan cara mengontrol PK
menghardik 3. Dengan cara
6. Membantu pasien mempraktekkan latihan cara
latihan bercakap-cakap 4. mengontrol fisik 1
Dengan cara latihan melakukan
7. Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal
aktivitas sehari-hari kegiatan
Sp 2 pasien :
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
2. Melatih pasien mengontrol PK dengan
cara fisik 2
3. Menganjurkan pasien memasukkan dalam
jadwal kegiatan harian
Sp 3 pasien
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
2. Melatih pasien mengontrol PK dengan
cara verbal
3. Menganjurkan pasien memasukkan dalam
 jadwal kegiatan harian
Sp 4 pasien :
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian
pasien
2. Melatih pasien mengontrol PK dengan
cara spiritual
3. Menganjurkan pasien memasukkan dalam
jadwal kegiatan harian
Sp 5 Pasien
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
2. Menjelaskan cara mengontrol PK dengan
minum obat
3. Menganjurkan pasien memasukkan dalam
jadwal kegiatan harian
 IMPLEMENTASI

Tgl Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf

Keperawatan
4/2/2021 Resiko Perilaku SP 1 klien S : pasien mengatakan sudah Joan
Kekerasan 1. Mengidentifikasi penyebab PK tidak mendengar suara-suara,
2. Mengidentifikasi tanda dan gejala PK semenjak minum obat rutin
3. Mengidentifikasi PK yang dilakukan O: klien tampak berbicara cepat
4. Mengidentifikasi akibat PK dan sangat antusias dalam
5. Menyebutkan cara mengontrol PK menceritakan pengalaman hidup,
6. Membantu pasien mempraktekkan latihan klien tampak ketakutan saat
cara mengontrol fisik 1 mengingat masa lalunya, klien
7. Menganjurkan pasien memasukkan dalam tampak mengerti tentang minum
jadwal kegiatan obat secara teratur
A: klien mampu melakukan
secara mandiri masalah
teratasi sebagian
P : optimalkan SP 1 ,
lanjutkan ke SP2
Sp 2 pasien S : pasien mengatakan tidak Joan
1 Mengevaluasi kegiatan minum mendengar suara-suara,
obat secara teratur dan mengatakan
2 Menjelaskan dan melatih pasien mengerti tentang cara
 cara menghardik menghardik jika muncul
3 Memasukkan ke dalam jadwal O: klien tampak mengerti
kegiatan harian klien tentang cara menghardik
dan mampu
melakukannya serta
mampu melakukan
kegiatan sehari-hari
A: klien mampu melakukan
secara mandiri
masalah teratasi
P : Pertahankan SP 2
05/02/202 Sp 3 pasien S : pasien megatakan sudah Joan
1 1 Evaluasi kegiatan latihan minum obat rutin mengkonsumsi
teratur dan latihan menghardik obat clorzepin 100 mg.
2 Latih cara mengontrol halusinasi dengan O:
bercakap – cakap  klien tampak mengerti tentang
3 Masukkan ke dalam jadwal kegiatan cara menghardik dan mampu
harian pasien melakukannya serta mampu
melakukan kegiatan sehari-
hari
 Klien sudah mampu
berinteraksi dengan orang lain

Sp 4 pasien :
1 Evaluasi kegiatan latihan minum obat,
menghardik dan bercakap - cakap. Beri
pujian
2 Latih cara mengontrol halusinasi dengan
melakukan kegiatan harian
3 Masukkan ke dalam jadwal kegiatan
harian pasien.
(klien menjadi buruh cuci baju
di tetangganya)
A: klien mampu melakukan
secara mandiri
masalah teratasi
P : Pertahankan SP 3 dan
lanjut kan SP 4
S : pasien megatakan sudah Joan
rutin mengkonsumsi
obat Rizperidon 1x2 mg
sejak 2017.
O:
 klien tampak mengerti tentang
cara menghardik dan mampu
melakukannya serta mampu
melakukan kegiatan sehari-
hari
 Klien sudah mampu
berinteraksi dengan orang lain
(klien menjadi buruh cuci baju
di tetangganya)
A: klien mampu melakukan
secara mandiri
masalah teratasi
P : Pertahankan SP 4
 Strategi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan
A. Proses Keperawatan

1. Kondisi Klien
a. Petugas mengatakan bahwa klien sering menyendiri di kamar
b. Klien mengatakan sering melihat wujud wanita yang menyeramkan yang mendatanginya

2. Diagnosa Keperawatan
Gangguan persepsi sensori: halusinasi Penglihatan
3. Tujuan
Tujuan tindakan untuk pasien meliputi:
Pasien mengenali halusinasi yang dialaminya
Pasien dapat mengontrol halusinasinya
Pasien mengikuti program pengobatan secara optimal

B. Strategi Komunikasi dan Pelaksanaan ( latihan fase orientasi, kerja dan terminasi setiap SP)