Lampiran 6

FORMAT: C-1 (Routine & Outbreak) - Modifikasi

LAPORAN CBMS KASUS CAMPAK INDIVIDU TAHUN 2018
UMUR VAKSINASI TANGGAL MULAI TANGGAL AMIBIL SAMPEL HASIL LAB
JENIS CAMPAK YANG TANGGAL TANGGAL
DITERIMA VAKSINASI TANGGAL Vitamin A KEADAAN KLASIFIKASI
No NO EPID RUTIN NO EPID KLB* NAMA KASUS NAMA ORANG TUA/KK Alamat Jl/RT/RW/BD (Desa/Kel) PUSKESMAS KECAMATAN KELAMIN SEBELUM SAKIT CAMPAK LAPORAN PELACAKAN (Y/T) AKHIR (H/M) FINAL
(L/P) DITERIMA
(Kali/Tidak/Tidak TERAKHIR SAKIT
TAHUN Tahu) DEMAM RASH SERUM URIN IgM CAMPAK IgM Rubella Isolasi Virus

1 2 3 4 5 6 7 8 9 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

1 Kaliuntu

2 22.02.17.18.001 Km Hariani Asta Kedis BB 1 Busungbiu 54 P Lengkap 19/Jan/18 20/Jan/18 23/Jan/18

9
 Lampiran 6
FORMAT: C-1 (Routine & Outbreak) - Modifikasi
LAPORAN CBMS KASUS CAMPAK INDIVIDU TAHUN 2018
UMUR VAKSINASI TANGGAL MULAI TANGGAL AMIBIL SAMPEL HASIL LAB
JENIS CAMPAK YANG TANGGAL TANGGAL
DITERIMA VAKSINASI TANGGAL Vitamin A KEADAAN KLASIFIKASI
No NO EPID RUTIN NO EPID KLB* NAMA KASUS NAMA ORANG TUA/KK Alamat Jl/RT/RW/BD (Desa/Kel) PUSKESMAS KECAMATAN KELAMIN SEBELUM SAKIT CAMPAK LAPORAN PELACAKAN (Y/T) AKHIR (H/M) FINAL
(L/P) DITERIMA
(Kali/Tidak/Tidak TERAKHIR
Tahu)
 Lampiran 6
FORMAT: C-1 (Routine & Outbreak) - Modifikasi
LAPORAN CBMS KASUS CAMPAK INDIVIDU TAHUN 2018
UMUR VAKSINASI TANGGAL MULAI TANGGAL AMIBIL SAMPEL HASIL LAB
JENIS CAMPAK YANG TANGGAL TANGGAL
DITERIMA VAKSINASI TANGGAL Vitamin A KEADAAN KLASIFIKASI
No NO EPID RUTIN NO EPID KLB* NAMA KASUS NAMA ORANG TUA/KK Alamat Jl/RT/RW/BD (Desa/Kel) PUSKESMAS KECAMATAN KELAMIN SEBELUM SAKIT CAMPAK LAPORAN PELACAKAN (Y/T) AKHIR (H/M) FINAL
(L/P) DITERIMA
(Kali/Tidak/Tidak TERAKHIR
Tahu)
 Lampiran 6
FORMAT: C-1 (Routine & Outbreak) - Modifikasi
LAPORAN CBMS KASUS CAMPAK INDIVIDU TAHUN 2018
UMUR VAKSINASI TANGGAL MULAI TANGGAL AMIBIL SAMPEL HASIL LAB
JENIS CAMPAK YANG TANGGAL TANGGAL
DITERIMA VAKSINASI TANGGAL Vitamin A KEADAAN KLASIFIKASI
No NO EPID RUTIN NO EPID KLB* NAMA KASUS NAMA ORANG TUA/KK Alamat Jl/RT/RW/BD (Desa/Kel) PUSKESMAS KECAMATAN KELAMIN SEBELUM SAKIT CAMPAK LAPORAN PELACAKAN (Y/T) AKHIR (H/M) FINAL
(L/P) DITERIMA
(Kali/Tidak/Tidak TERAKHIR
Tahu)
 Lampiran 6
FORMAT: C-1 (Routine & Outbreak) - Modifikasi
LAPORAN CBMS KASUS CAMPAK INDIVIDU TAHUN 2018
UMUR VAKSINASI TANGGAL MULAI TANGGAL AMIBIL SAMPEL HASIL LAB
JENIS CAMPAK YANG TANGGAL TANGGAL
DITERIMA VAKSINASI TANGGAL Vitamin A KEADAAN KLASIFIKASI
No NO EPID RUTIN NO EPID KLB* NAMA KASUS NAMA ORANG TUA/KK Alamat Jl/RT/RW/BD (Desa/Kel) PUSKESMAS KECAMATAN KELAMIN SEBELUM SAKIT CAMPAK LAPORAN PELACAKAN (Y/T) AKHIR (H/M) FINAL
(L/P) DITERIMA
(Kali/Tidak/Tidak TERAKHIR
Tahu)
 Lampiran 6
FORMAT: C-1 (Routine & Outbreak) - Modifikasi
LAPORAN CBMS KASUS CAMPAK INDIVIDU TAHUN 2018
UMUR VAKSINASI TANGGAL MULAI TANGGAL AMIBIL SAMPEL HASIL LAB
JENIS CAMPAK YANG TANGGAL TANGGAL
DITERIMA VAKSINASI TANGGAL Vitamin A KEADAAN KLASIFIKASI
No NO EPID RUTIN NO EPID KLB* NAMA KASUS NAMA ORANG TUA/KK Alamat Jl/RT/RW/BD (Desa/Kel) PUSKESMAS KECAMATAN KELAMIN SEBELUM SAKIT CAMPAK LAPORAN PELACAKAN (Y/T) AKHIR (H/M) FINAL
(L/P) DITERIMA
(Kali/Tidak/Tidak TERAKHIR
Tahu)
 Lampiran 6
FORMAT: C-1 (Routine & Outbreak) - Modifikasi
LAPORAN CBMS KASUS CAMPAK INDIVIDU TAHUN 2018
UMUR VAKSINASI TANGGAL MULAI TANGGAL AMIBIL SAMPEL HASIL LAB
JENIS CAMPAK YANG TANGGAL TANGGAL
DITERIMA VAKSINASI TANGGAL Vitamin A KEADAAN KLASIFIKASI
No NO EPID RUTIN NO EPID KLB* NAMA KASUS NAMA ORANG TUA/KK Alamat Jl/RT/RW/BD (Desa/Kel) PUSKESMAS KECAMATAN KELAMIN SEBELUM SAKIT CAMPAK LAPORAN PELACAKAN (Y/T) AKHIR (H/M) FINAL
(L/P) DITERIMA
(Kali/Tidak/Tidak TERAKHIR
Tahu)
 Lampiran 6
FORMAT: C-1 (Routine & Outbreak) - Modifikasi
LAPORAN CBMS KASUS CAMPAK INDIVIDU TAHUN 2018
UMUR VAKSINASI TANGGAL MULAI TANGGAL AMIBIL SAMPEL HASIL LAB
JENIS CAMPAK YANG TANGGAL TANGGAL
DITERIMA VAKSINASI TANGGAL Vitamin A KEADAAN KLASIFIKASI
No NO EPID RUTIN NO EPID KLB* NAMA KASUS NAMA ORANG TUA/KK Alamat Jl/RT/RW/BD (Desa/Kel) PUSKESMAS KECAMATAN KELAMIN SEBELUM SAKIT CAMPAK LAPORAN PELACAKAN (Y/T) AKHIR (H/M) FINAL
(L/P) DITERIMA
(Kali/Tidak/Tidak TERAKHIR
Tahu)
 Lampiran 6
FORMAT: C-1 (Routine & Outbreak) - Modifikasi
LAPORAN CBMS KASUS CAMPAK INDIVIDU TAHUN 2018
UMUR VAKSINASI TANGGAL MULAI TANGGAL AMIBIL SAMPEL HASIL LAB
JENIS CAMPAK YANG TANGGAL TANGGAL
DITERIMA VAKSINASI TANGGAL Vitamin A KEADAAN KLASIFIKASI
No NO EPID RUTIN NO EPID KLB* NAMA KASUS NAMA ORANG TUA/KK Alamat Jl/RT/RW/BD (Desa/Kel) PUSKESMAS KECAMATAN KELAMIN SEBELUM SAKIT CAMPAK LAPORAN PELACAKAN (Y/T) AKHIR (H/M) FINAL
(L/P) DITERIMA
(Kali/Tidak/Tidak TERAKHIR
Tahu)
 Lampiran 6
FORMAT: C-1 (Routine & Outbreak) - Modifikasi
LAPORAN CBMS KASUS CAMPAK INDIVIDU TAHUN 2018
UMUR VAKSINASI TANGGAL MULAI TANGGAL AMIBIL SAMPEL HASIL LAB
JENIS CAMPAK YANG TANGGAL TANGGAL
DITERIMA VAKSINASI TANGGAL Vitamin A KEADAAN KLASIFIKASI
No NO EPID RUTIN NO EPID KLB* NAMA KASUS NAMA ORANG TUA/KK Alamat Jl/RT/RW/BD (Desa/Kel) PUSKESMAS KECAMATAN KELAMIN SEBELUM SAKIT CAMPAK LAPORAN PELACAKAN (Y/T) AKHIR (H/M) FINAL
(L/P) DITERIMA
(Kali/Tidak/Tidak TERAKHIR
Tahu)
 Lampiran 6
FORMAT: C-1 (Routine & Outbreak) - Modifikasi
LAPORAN CBMS KASUS CAMPAK INDIVIDU TAHUN 2018
UMUR VAKSINASI TANGGAL MULAI TANGGAL AMIBIL SAMPEL HASIL LAB
JENIS CAMPAK YANG TANGGAL TANGGAL
DITERIMA VAKSINASI TANGGAL Vitamin A KEADAAN KLASIFIKASI
No NO EPID RUTIN NO EPID KLB* NAMA KASUS NAMA ORANG TUA/KK Alamat Jl/RT/RW/BD (Desa/Kel) PUSKESMAS KECAMATAN KELAMIN SEBELUM SAKIT CAMPAK LAPORAN PELACAKAN (Y/T) AKHIR (H/M) FINAL
(L/P) DITERIMA
(Kali/Tidak/Tidak TERAKHIR
Tahu)
 Lampiran 6
FORMAT: C-1 (Routine & Outbreak) - Modifikasi
LAPORAN CBMS KASUS CAMPAK INDIVIDU TAHUN 2018
UMUR VAKSINASI TANGGAL MULAI TANGGAL AMIBIL SAMPEL HASIL LAB
JENIS CAMPAK YANG TANGGAL TANGGAL
DITERIMA VAKSINASI TANGGAL Vitamin A KEADAAN KLASIFIKASI
No NO EPID RUTIN NO EPID KLB* NAMA KASUS NAMA ORANG TUA/KK Alamat Jl/RT/RW/BD (Desa/Kel) PUSKESMAS KECAMATAN KELAMIN SEBELUM SAKIT CAMPAK LAPORAN PELACAKAN (Y/T) AKHIR (H/M) FINAL
(L/P) DITERIMA
(Kali/Tidak/Tidak TERAKHIR
Tahu)
 Lampiran 6
FORMAT: C-1 (Routine & Outbreak) - Modifikasi
LAPORAN CBMS KASUS CAMPAK INDIVIDU TAHUN 2018
UMUR VAKSINASI TANGGAL MULAI TANGGAL AMIBIL SAMPEL HASIL LAB
JENIS CAMPAK YANG TANGGAL TANGGAL
DITERIMA VAKSINASI TANGGAL Vitamin A KEADAAN KLASIFIKASI
No NO EPID RUTIN NO EPID KLB* NAMA KASUS NAMA ORANG TUA/KK Alamat Jl/RT/RW/BD (Desa/Kel) PUSKESMAS KECAMATAN KELAMIN SEBELUM SAKIT CAMPAK LAPORAN PELACAKAN (Y/T) AKHIR (H/M) FINAL
(L/P) DITERIMA
(Kali/Tidak/Tidak TERAKHIR
Tahu)
 Lampiran 6
FORMAT: C-1 (Routine & Outbreak) - Modifikasi
LAPORAN CBMS KASUS CAMPAK INDIVIDU TAHUN 2018
UMUR VAKSINASI TANGGAL MULAI TANGGAL AMIBIL SAMPEL HASIL LAB
JENIS CAMPAK YANG TANGGAL TANGGAL
DITERIMA VAKSINASI TANGGAL Vitamin A KEADAAN KLASIFIKASI
No NO EPID RUTIN NO EPID KLB* NAMA KASUS NAMA ORANG TUA/KK Alamat Jl/RT/RW/BD (Desa/Kel) PUSKESMAS KECAMATAN KELAMIN SEBELUM SAKIT CAMPAK LAPORAN PELACAKAN (Y/T) AKHIR (H/M) FINAL
(L/P) DITERIMA
(Kali/Tidak/Tidak TERAKHIR
Tahu)
 Lampiran 6
FORMAT: C-1 (Routine & Outbreak) - Modifikasi
LAPORAN CBMS KASUS CAMPAK INDIVIDU TAHUN 2018
UMUR VAKSINASI TANGGAL MULAI TANGGAL AMIBIL SAMPEL HASIL LAB
JENIS CAMPAK YANG TANGGAL TANGGAL
DITERIMA VAKSINASI TANGGAL Vitamin A KEADAAN KLASIFIKASI
No NO EPID RUTIN NO EPID KLB* NAMA KASUS NAMA ORANG TUA/KK Alamat Jl/RT/RW/BD (Desa/Kel) PUSKESMAS KECAMATAN KELAMIN SEBELUM SAKIT CAMPAK LAPORAN PELACAKAN (Y/T) AKHIR (H/M) FINAL
(L/P) DITERIMA
(Kali/Tidak/Tidak TERAKHIR
Tahu)
 Lampiran 6
FORMAT: C-1 (Routine & Outbreak) - Modifikasi
LAPORAN CBMS KASUS CAMPAK INDIVIDU TAHUN 2018
UMUR VAKSINASI TANGGAL MULAI TANGGAL AMIBIL SAMPEL HASIL LAB
JENIS CAMPAK YANG TANGGAL TANGGAL
DITERIMA VAKSINASI TANGGAL Vitamin A KEADAAN KLASIFIKASI
No NO EPID RUTIN NO EPID KLB* NAMA KASUS NAMA ORANG TUA/KK Alamat Jl/RT/RW/BD (Desa/Kel) PUSKESMAS KECAMATAN KELAMIN SEBELUM SAKIT CAMPAK LAPORAN PELACAKAN (Y/T) AKHIR (H/M) FINAL
(L/P) DITERIMA
(Kali/Tidak/Tidak TERAKHIR
Tahu)
 Lampiran 6
FORMAT: C-1 (Routine & Outbreak) - Modifikasi
LAPORAN CBMS KASUS CAMPAK INDIVIDU TAHUN 2018
UMUR VAKSINASI TANGGAL MULAI TANGGAL AMIBIL SAMPEL HASIL LAB
JENIS CAMPAK YANG TANGGAL TANGGAL
DITERIMA VAKSINASI TANGGAL Vitamin A KEADAAN KLASIFIKASI
No NO EPID RUTIN NO EPID KLB* NAMA KASUS NAMA ORANG TUA/KK Alamat Jl/RT/RW/BD (Desa/Kel) PUSKESMAS KECAMATAN KELAMIN SEBELUM SAKIT CAMPAK LAPORAN PELACAKAN (Y/T) AKHIR (H/M) FINAL
(L/P) DITERIMA
(Kali/Tidak/Tidak TERAKHIR
Tahu)
 Lampiran 6
FORMAT: C-1 (Routine & Outbreak) - Modifikasi
LAPORAN CBMS KASUS CAMPAK INDIVIDU TAHUN 2018
UMUR VAKSINASI TANGGAL MULAI TANGGAL AMIBIL SAMPEL HASIL LAB
JENIS CAMPAK YANG TANGGAL TANGGAL
DITERIMA VAKSINASI TANGGAL Vitamin A KEADAAN KLASIFIKASI
No NO EPID RUTIN NO EPID KLB* NAMA KASUS NAMA ORANG TUA/KK Alamat Jl/RT/RW/BD (Desa/Kel) PUSKESMAS KECAMATAN KELAMIN SEBELUM SAKIT CAMPAK LAPORAN PELACAKAN (Y/T) AKHIR (H/M) FINAL
(L/P) DITERIMA
(Kali/Tidak/Tidak TERAKHIR
Tahu)
 Lampiran 6
FORMAT: C-1 (Routine & Outbreak) - Modifikasi
LAPORAN CBMS KASUS CAMPAK INDIVIDU TAHUN 2018
UMUR VAKSINASI TANGGAL MULAI TANGGAL AMIBIL SAMPEL HASIL LAB
JENIS CAMPAK YANG TANGGAL TANGGAL
DITERIMA VAKSINASI TANGGAL Vitamin A KEADAAN KLASIFIKASI
No NO EPID RUTIN NO EPID KLB* NAMA KASUS NAMA ORANG TUA/KK Alamat Jl/RT/RW/BD (Desa/Kel) PUSKESMAS KECAMATAN KELAMIN SEBELUM SAKIT CAMPAK LAPORAN PELACAKAN (Y/T) AKHIR (H/M) FINAL
(L/P) DITERIMA
(Kali/Tidak/Tidak TERAKHIR
Tahu)
 Lampiran 6
FORMAT: C-1 (Routine & Outbreak) - Modifikasi
LAPORAN CBMS KASUS CAMPAK INDIVIDU TAHUN 2018
UMUR VAKSINASI TANGGAL MULAI TANGGAL AMIBIL SAMPEL HASIL LAB
JENIS CAMPAK YANG TANGGAL TANGGAL
DITERIMA VAKSINASI TANGGAL Vitamin A KEADAAN KLASIFIKASI
No NO EPID RUTIN NO EPID KLB* NAMA KASUS NAMA ORANG TUA/KK Alamat Jl/RT/RW/BD (Desa/Kel) PUSKESMAS KECAMATAN KELAMIN SEBELUM SAKIT CAMPAK LAPORAN PELACAKAN (Y/T) AKHIR (H/M) FINAL
(L/P) DITERIMA
(Kali/Tidak/Tidak TERAKHIR
Tahu)
 Lampiran 6
FORMAT: C-1 (Routine & Outbreak) - Modifikasi
LAPORAN CBMS KASUS CAMPAK INDIVIDU TAHUN 2018
UMUR VAKSINASI TANGGAL MULAI TANGGAL AMIBIL SAMPEL HASIL LAB
JENIS CAMPAK YANG TANGGAL TANGGAL
DITERIMA VAKSINASI TANGGAL Vitamin A KEADAAN KLASIFIKASI
No NO EPID RUTIN NO EPID KLB* NAMA KASUS NAMA ORANG TUA/KK Alamat Jl/RT/RW/BD (Desa/Kel) PUSKESMAS KECAMATAN KELAMIN SEBELUM SAKIT CAMPAK LAPORAN PELACAKAN (Y/T) AKHIR (H/M) FINAL
(L/P) DITERIMA
(Kali/Tidak/Tidak TERAKHIR
Tahu)
 Lampiran 6
FORMAT: C-1 (Routine & Outbreak) - Modifikasi
LAPORAN CBMS KASUS CAMPAK INDIVIDU TAHUN 2018
UMUR VAKSINASI TANGGAL MULAI TANGGAL AMIBIL SAMPEL HASIL LAB
JENIS CAMPAK YANG TANGGAL TANGGAL
DITERIMA VAKSINASI TANGGAL Vitamin A KEADAAN KLASIFIKASI
No NO EPID RUTIN NO EPID KLB* NAMA KASUS NAMA ORANG TUA/KK Alamat Jl/RT/RW/BD (Desa/Kel) PUSKESMAS KECAMATAN KELAMIN SEBELUM SAKIT CAMPAK LAPORAN PELACAKAN (Y/T) AKHIR (H/M) FINAL
(L/P) DITERIMA
(Kali/Tidak/Tidak TERAKHIR
Tahu)
 Lampiran 6
FORMAT: C-1 (Routine & Outbreak) - Modifikasi
LAPORAN CBMS KASUS CAMPAK INDIVIDU TAHUN 2018
UMUR VAKSINASI TANGGAL MULAI TANGGAL AMIBIL SAMPEL HASIL LAB
JENIS CAMPAK YANG TANGGAL TANGGAL
DITERIMA VAKSINASI TANGGAL Vitamin A KEADAAN KLASIFIKASI
No NO EPID RUTIN NO EPID KLB* NAMA KASUS NAMA ORANG TUA/KK Alamat Jl/RT/RW/BD (Desa/Kel) PUSKESMAS KECAMATAN KELAMIN SEBELUM SAKIT CAMPAK LAPORAN PELACAKAN (Y/T) AKHIR (H/M) FINAL
(L/P) DITERIMA
(Kali/Tidak/Tidak TERAKHIR
Tahu)
 Lampiran 6
FORMAT: C-1 (Routine & Outbreak) - Modifikasi
LAPORAN CBMS KASUS CAMPAK INDIVIDU TAHUN 2018
UMUR VAKSINASI TANGGAL MULAI TANGGAL AMIBIL SAMPEL HASIL LAB
JENIS CAMPAK YANG TANGGAL TANGGAL
DITERIMA VAKSINASI TANGGAL Vitamin A KEADAAN KLASIFIKASI
No NO EPID RUTIN NO EPID KLB* NAMA KASUS NAMA ORANG TUA/KK Alamat Jl/RT/RW/BD (Desa/Kel) PUSKESMAS KECAMATAN KELAMIN SEBELUM SAKIT CAMPAK LAPORAN PELACAKAN (Y/T) AKHIR (H/M) FINAL
(L/P) DITERIMA
(Kali/Tidak/Tidak TERAKHIR
Tahu)
 Lampiran 6
FORMAT: C-1 (Routine & Outbreak) - Modifikasi
LAPORAN CBMS KASUS CAMPAK INDIVIDU TAHUN 2018
UMUR VAKSINASI TANGGAL MULAI TANGGAL AMIBIL SAMPEL HASIL LAB
JENIS CAMPAK YANG TANGGAL TANGGAL
DITERIMA VAKSINASI TANGGAL Vitamin A KEADAAN KLASIFIKASI
No NO EPID RUTIN NO EPID KLB* NAMA KASUS NAMA ORANG TUA/KK Alamat Jl/RT/RW/BD (Desa/Kel) PUSKESMAS KECAMATAN KELAMIN SEBELUM SAKIT CAMPAK LAPORAN PELACAKAN (Y/T) AKHIR (H/M) FINAL
(L/P) DITERIMA
(Kali/Tidak/Tidak TERAKHIR
Tahu)
 Lampiran 6
FORMAT: C-1 (Routine & Outbreak) - Modifikasi
LAPORAN CBMS KASUS CAMPAK INDIVIDU TAHUN 2018
UMUR VAKSINASI TANGGAL MULAI TANGGAL AMIBIL SAMPEL HASIL LAB
JENIS CAMPAK YANG TANGGAL TANGGAL
DITERIMA VAKSINASI TANGGAL Vitamin A KEADAAN KLASIFIKASI
No NO EPID RUTIN NO EPID KLB* NAMA KASUS NAMA ORANG TUA/KK Alamat Jl/RT/RW/BD (Desa/Kel) PUSKESMAS KECAMATAN KELAMIN SEBELUM SAKIT CAMPAK LAPORAN PELACAKAN (Y/T) AKHIR (H/M) FINAL
(L/P) DITERIMA
(Kali/Tidak/Tidak TERAKHIR
Tahu)
 Lampiran 6
FORMAT: C-1 (Routine & Outbreak) - Modifikasi
LAPORAN CBMS KASUS CAMPAK INDIVIDU TAHUN 2018
UMUR VAKSINASI TANGGAL MULAI TANGGAL AMIBIL SAMPEL HASIL LAB
JENIS CAMPAK YANG TANGGAL TANGGAL
DITERIMA VAKSINASI TANGGAL Vitamin A KEADAAN KLASIFIKASI
No NO EPID RUTIN NO EPID KLB* NAMA KASUS NAMA ORANG TUA/KK Alamat Jl/RT/RW/BD (Desa/Kel) PUSKESMAS KECAMATAN KELAMIN SEBELUM SAKIT CAMPAK LAPORAN PELACAKAN (Y/T) AKHIR (H/M) FINAL
(L/P) DITERIMA
(Kali/Tidak/Tidak TERAKHIR
Tahu)
 Lampiran 6
FORMAT: C-1 (Routine & Outbreak) - Modifikasi
LAPORAN CBMS KASUS CAMPAK INDIVIDU TAHUN 2018
UMUR VAKSINASI TANGGAL MULAI TANGGAL AMIBIL SAMPEL HASIL LAB
JENIS CAMPAK YANG TANGGAL TANGGAL
DITERIMA VAKSINASI TANGGAL Vitamin A KEADAAN KLASIFIKASI
No NO EPID RUTIN NO EPID KLB* NAMA KASUS NAMA ORANG TUA/KK Alamat Jl/RT/RW/BD (Desa/Kel) PUSKESMAS KECAMATAN KELAMIN SEBELUM SAKIT CAMPAK LAPORAN PELACAKAN (Y/T) AKHIR (H/M) FINAL
(L/P) DITERIMA
(Kali/Tidak/Tidak TERAKHIR
Tahu)
 Lampiran 6
FORMAT: C-1 (Routine & Outbreak) - Modifikasi
LAPORAN CBMS KASUS CAMPAK INDIVIDU TAHUN 2018
UMUR VAKSINASI TANGGAL MULAI TANGGAL AMIBIL SAMPEL HASIL LAB
JENIS CAMPAK YANG TANGGAL TANGGAL
DITERIMA VAKSINASI TANGGAL Vitamin A KEADAAN KLASIFIKASI
No NO EPID RUTIN NO EPID KLB* NAMA KASUS NAMA ORANG TUA/KK Alamat Jl/RT/RW/BD (Desa/Kel) PUSKESMAS KECAMATAN KELAMIN SEBELUM SAKIT CAMPAK LAPORAN PELACAKAN (Y/T) AKHIR (H/M) FINAL
(L/P) DITERIMA
(Kali/Tidak/Tidak TERAKHIR
Tahu)
 Lampiran 6
FORMAT: C-1 (Routine & Outbreak) - Modifikasi
LAPORAN CBMS KASUS CAMPAK INDIVIDU TAHUN 2018
UMUR VAKSINASI TANGGAL MULAI TANGGAL AMIBIL SAMPEL HASIL LAB
JENIS CAMPAK YANG TANGGAL TANGGAL
DITERIMA VAKSINASI TANGGAL Vitamin A KEADAAN KLASIFIKASI
No NO EPID RUTIN NO EPID KLB* NAMA KASUS NAMA ORANG TUA/KK Alamat Jl/RT/RW/BD (Desa/Kel) PUSKESMAS KECAMATAN KELAMIN SEBELUM SAKIT CAMPAK LAPORAN PELACAKAN (Y/T) AKHIR (H/M) FINAL
(L/P) DITERIMA
(Kali/Tidak/Tidak TERAKHIR
Tahu)
 Lampiran 6
FORMAT: C-1 (Routine & Outbreak) - Modifikasi
LAPORAN CBMS KASUS CAMPAK INDIVIDU TAHUN 2018
UMUR VAKSINASI TANGGAL MULAI TANGGAL AMIBIL SAMPEL HASIL LAB
JENIS CAMPAK YANG TANGGAL TANGGAL
DITERIMA VAKSINASI TANGGAL Vitamin A KEADAAN KLASIFIKASI
No NO EPID RUTIN NO EPID KLB* NAMA KASUS NAMA ORANG TUA/KK Alamat Jl/RT/RW/BD (Desa/Kel) PUSKESMAS KECAMATAN KELAMIN SEBELUM SAKIT CAMPAK LAPORAN PELACAKAN (Y/T) AKHIR (H/M) FINAL
(L/P) DITERIMA
(Kali/Tidak/Tidak TERAKHIR
Tahu)
 Lampiran 6
FORMAT: C-1 (Routine & Outbreak) - Modifikasi
LAPORAN CBMS KASUS CAMPAK INDIVIDU TAHUN 2018
UMUR VAKSINASI TANGGAL MULAI TANGGAL AMIBIL SAMPEL HASIL LAB
JENIS CAMPAK YANG TANGGAL TANGGAL
DITERIMA VAKSINASI TANGGAL Vitamin A KEADAAN KLASIFIKASI
No NO EPID RUTIN NO EPID KLB* NAMA KASUS NAMA ORANG TUA/KK Alamat Jl/RT/RW/BD (Desa/Kel) PUSKESMAS KECAMATAN KELAMIN SEBELUM SAKIT CAMPAK LAPORAN PELACAKAN (Y/T) AKHIR (H/M) FINAL
(L/P) DITERIMA
(Kali/Tidak/Tidak TERAKHIR
Tahu)
 Lampiran 6
FORMAT: C-1 (Routine & Outbreak) - Modifikasi
LAPORAN CBMS KASUS CAMPAK INDIVIDU TAHUN 2018
UMUR VAKSINASI TANGGAL MULAI TANGGAL AMIBIL SAMPEL HASIL LAB
JENIS CAMPAK YANG TANGGAL TANGGAL
DITERIMA VAKSINASI TANGGAL Vitamin A KEADAAN KLASIFIKASI
No NO EPID RUTIN NO EPID KLB* NAMA KASUS NAMA ORANG TUA/KK Alamat Jl/RT/RW/BD (Desa/Kel) PUSKESMAS KECAMATAN KELAMIN SEBELUM SAKIT CAMPAK LAPORAN PELACAKAN (Y/T) AKHIR (H/M) FINAL
(L/P) DITERIMA
(Kali/Tidak/Tidak TERAKHIR
Tahu)
Data Dasar

Desa

#TK1

TEJAKULA I
TEMBOK

PENUKTUKAN

SAMBIRENTENG

LES

TEJAKULA

#TK2

BONDALEM

MADENAN

PACUNG

JULAH

SEMBIRAN

#KT1

BUKTI

DEPEHA

BULIAN

BENGKALA

KUBUTAMBAHAN

#KT2

TAMBAKAN

TAJUN

TUNJUNG

TAMBLANG

PAKISAN

BILA

BONTIHING

MENGENING

#SW1

BUNGKULAN

SANGSIT

KEROBOKAN

SINABUN

SUWUG

SUDAJI

GIRI MAS

#SW2

JAGARAGA

MENYALI

SAWAN

BEBETIN

SEKUMPUL

GALUNGAN

LEMUKIH

#BL1

BANYUASRI

KALIUNTU

KP. ANYAR

KP. KAJANAN

KAMPUNG BUGIS

KAMPUNG BARU

BANJAR JAWA

BANJAR BALI

KP. SINGARAJA

PAKET AGUNG

LILIGUNDI

BERATAN
 Lampiran 6
FORMAT: C-1 (Routine & Outbreak) - Modifikasi
LAPORAN CBMS KASUS CAMPAK INDIVIDU TAHUN 2018
UMUR VAKSINASI TANGGAL MULAI TANGGAL AMIBIL SAMPEL HASIL LAB
JENIS CAMPAK YANG TANGGAL TANGGAL
DITERIMA VAKSINASI TANGGAL Vitamin A KEADAAN KLASIFIKASI
No NO EPID RUTIN NO EPID KLB* NAMA KASUS NAMA ORANG TUA/KK Alamat Jl/RT/RW/BD (Desa/Kel) PUSKESMAS KECAMATAN KELAMIN SEBELUM SAKIT CAMPAK LAPORAN PELACAKAN (Y/T) AKHIR (H/M) FINAL
(L/P) DITERIMA
SARI MEKAR (Kali/Tidak/Tidak TERAKHIR
Tahu)
BANJAR TEGAL

ASTINA

KENDRAN

#BL2

KALIBUKBUK

ANTURAN

TUKAD MUNGGA

PEMARON

BAKTI SERAGA

#BL3

PENARUKAN

BANYUNING

JINENG DALEM

POH BERGONG

PENGELATAN

ALAS ANGKER

PETANDAKAN

NAGA SEPAHA

#SS1

SUKASADA

PANJI

PANJI ANOM

SAMBANGAN

TEGAL LINGGAH

SELAT

KAYU PUTIH M.

PADANG BULIA

SILANGJANA

#SS2

PANCASARI

WANAGIRI

GITGIT

AMBENGAN

PEGADUNGAN

PEGAYAMAN

#BR1

BANJAR

BANJAR TEGEHA

DENCARIK

TAMPEKAN

TEMUKUS

KALIASEM

CEMPAGA

TIGAWASA

SIDATAPA

PEDAWA

BANYUSERI

#BR2

BANYUATIS

KAYU PUTIH

GOBLEG

MUNDUK

GESING

TIRTA SARI

#SR1

KALIANGET

SULANYAH

JOANYAR
 Lampiran 6
FORMAT: C-1 (Routine & Outbreak) - Modifikasi
LAPORAN CBMS KASUS CAMPAK INDIVIDU TAHUN 2018
UMUR VAKSINASI TANGGAL MULAI TANGGAL AMIBIL SAMPEL HASIL LAB
JENIS CAMPAK YANG TANGGAL TANGGAL
DITERIMA VAKSINASI TANGGAL Vitamin A KEADAAN KLASIFIKASI
No NO EPID RUTIN NO EPID KLB* NAMA KASUS NAMA ORANG TUA/KK Alamat Jl/RT/RW/BD (Desa/Kel) PUSKESMAS KECAMATAN KELAMIN SEBELUM SAKIT CAMPAK LAPORAN PELACAKAN (Y/T) AKHIR (H/M) FINAL
(L/P) DITERIMA
TANGGUWISIA (Kali/Tidak/Tidak TERAKHIR
Tahu)
PENGASTULAN

SERIRIT

BUBUNAN

PATEMON

#SR2

BANJAR ASEM

KALISADA

UMA ANYAR

PANGKUNG PARUK

LOKAPAKSA

ULARAN

UNGGAHAN

#SR3

RINGDIKIT

RANGDU

MAYONG

BESTALA

GUNUNG SARI

MUNDUK BESTALA

#BB1

BUSUNGBIU

KEKERAN

BENGKEL

PELAPUAN

UMEJERO

KEDIS

TINGGAR SARI

SUBUK

TITAB

TELAGA

#BB2

SEPANG

TISTA

SEPANG KELOD

PUCAK SARI

BONGANCINA

#GG1

GEROKGAK

TUKAD SUMAGA

MUSI

CELUKAN BAWANG

TINGA-TINGA

PENGULON

PATAS

SANGALANGIT

PENYABANGAN

#GG2

BANYUPOH

PEMUTERAN

PEJARAKAN

SUMBERKIMA

SUMBER KELAMPOK

IM

KLASIFIKASI FINAL
 Lampiran 6
FORMAT: C-1 (Routine & Outbreak) - Modifikasi
LAPORAN CBMS KASUS CAMPAK INDIVIDU TAHUN 2018
UMUR VAKSINASI TANGGAL MULAI TANGGAL AMIBIL SAMPEL HASIL LAB
JENIS CAMPAK YANG TANGGAL TANGGAL
DITERIMA VAKSINASI TANGGAL Vitamin A KEADAAN KLASIFIKASI
No NO EPID RUTIN NO EPID KLB* NAMA KASUS NAMA ORANG TUA/KK Alamat Jl/RT/RW/BD (Desa/Kel) PUSKESMAS KECAMATAN KELAMIN SEBELUM SAKIT CAMPAK LAPORAN PELACAKAN (Y/T) AKHIR (H/M) FINAL
CL (L/P) DITERIMA
(Kali/Tidak/Tidak TERAKHIR
Tahu)
RL

CRL

CK

Puskesmas

Tj 1

Tj 2

Kt 1

Kt 2

Sw 1

Sw 2

Bl 1

Bl 2

Bl 3

Ss 1

Ss 2

Bj 1

Bj 2

Sr 1

Sr 2

Sr 3

Bb 1

Bb 2

Gg 1

Gg 2

IM

Kecamatan

Tejakula

Kubutambahan

Sawan

Buleleng

Sukasada

Banjar

Seririt

Busungbiu

Gerokgak

IM

Jenis Kelamin

KEADAAN AKHIR
Hidup

Mati

DIBERI VIT A
Ya

Tidak

BULAN

Jan

Feb

Mar

Apr

May

Jun

Jul

Aug
 Lampiran 6
FORMAT: C-1 (Routine & Outbreak) - Modifikasi
LAPORAN CBMS KASUS CAMPAK INDIVIDU TAHUN 2018
UMUR VAKSINASI TANGGAL MULAI TANGGAL AMIBIL SAMPEL HASIL LAB
JENIS CAMPAK YANG TANGGAL TANGGAL
DITERIMA VAKSINASI TANGGAL Vitamin A KEADAAN KLASIFIKASI
No NO EPID RUTIN NO EPID KLB* NAMA KASUS NAMA ORANG TUA/KK Alamat Jl/RT/RW/BD (Desa/Kel) PUSKESMAS KECAMATAN KELAMIN SEBELUM SAKIT CAMPAK LAPORAN PELACAKAN (Y/T) AKHIR (H/M) FINAL
(L/P) DITERIMA
Sep (Kali/Tidak/Tidak TERAKHIR
Tahu)
Oct

Nov

Des

IgM Campak

Positif

Negatif

Equivocal

Pending

IgM Rubella

Positif

Negatif

Equivocal

Pending

Isolasi Virus

Positif

Negatif

Pending
 Lampiran 6
FORMAT: C-1 (Routine & Outbreak) - Modifikasi
LAPORAN CBMS KASUS CAMPAK INDIVIDU TAHUN 2018
UMUR VAKSINASI TANGGAL MULAI TANGGAL AMIBIL SAMPEL HASIL LAB
JENIS CAMPAK YANG TANGGAL TANGGAL
DITERIMA VAKSINASI TANGGAL Vitamin A KEADAAN KLASIFIKASI
No NO EPID RUTIN NO EPID KLB* NAMA KASUS NAMA ORANG TUA/KK Alamat Jl/RT/RW/BD (Desa/Kel) PUSKESMAS KECAMATAN KELAMIN SEBELUM SAKIT CAMPAK LAPORAN PELACAKAN (Y/T) AKHIR (H/M) FINAL
(L/P) DITERIMA
(Kali/Tidak/Tidak TERAKHIR
Tahu)
 Lampiran 6
FORMAT: C-1 (Routine & Outbreak) - Modifikasi
LAPORAN CBMS KASUS CAMPAK INDIVIDU TAHUN 2018
UMUR VAKSINASI TANGGAL MULAI TANGGAL AMIBIL SAMPEL HASIL LAB
JENIS CAMPAK YANG TANGGAL TANGGAL
DITERIMA VAKSINASI TANGGAL Vitamin A KEADAAN KLASIFIKASI
No NO EPID RUTIN NO EPID KLB* NAMA KASUS NAMA ORANG TUA/KK Alamat Jl/RT/RW/BD (Desa/Kel) PUSKESMAS KECAMATAN KELAMIN SEBELUM SAKIT CAMPAK LAPORAN PELACAKAN (Y/T) AKHIR (H/M) FINAL
(L/P) DITERIMA
(Kali/Tidak/Tidak TERAKHIR
Tahu)
 Lampiran 6
FORMAT: C-1 (Routine & Outbreak) - Modifikasi
LAPORAN CBMS KASUS CAMPAK INDIVIDU TAHUN 2018
UMUR VAKSINASI TANGGAL MULAI TANGGAL AMIBIL SAMPEL HASIL LAB
JENIS CAMPAK YANG TANGGAL TANGGAL
DITERIMA VAKSINASI TANGGAL Vitamin A KEADAAN KLASIFIKASI
No NO EPID RUTIN NO EPID KLB* NAMA KASUS NAMA ORANG TUA/KK Alamat Jl/RT/RW/BD (Desa/Kel) PUSKESMAS KECAMATAN KELAMIN SEBELUM SAKIT CAMPAK LAPORAN PELACAKAN (Y/T) AKHIR (H/M) FINAL
(L/P) DITERIMA
(Kali/Tidak/Tidak TERAKHIR
Tahu)
 Lampiran 6
FORMAT: C-1 (Routine & Outbreak) - Modifikasi
LAPORAN CBMS KASUS CAMPAK INDIVIDU TAHUN 2018
UMUR VAKSINASI TANGGAL MULAI TANGGAL AMIBIL SAMPEL HASIL LAB
JENIS CAMPAK YANG TANGGAL TANGGAL
DITERIMA VAKSINASI TANGGAL Vitamin A KEADAAN KLASIFIKASI
No NO EPID RUTIN NO EPID KLB* NAMA KASUS NAMA ORANG TUA/KK Alamat Jl/RT/RW/BD (Desa/Kel) PUSKESMAS KECAMATAN KELAMIN SEBELUM SAKIT CAMPAK LAPORAN PELACAKAN (Y/T) AKHIR (H/M) FINAL
(L/P) DITERIMA
(Kali/Tidak/Tidak TERAKHIR
Tahu)
 Lampiran 6
FORMAT: C-1 (Routine & Outbreak) - Modifikasi
LAPORAN CBMS KASUS CAMPAK INDIVIDU TAHUN 2018
UMUR VAKSINASI TANGGAL MULAI TANGGAL AMIBIL SAMPEL HASIL LAB
JENIS CAMPAK YANG TANGGAL TANGGAL
DITERIMA VAKSINASI TANGGAL Vitamin A KEADAAN KLASIFIKASI
No NO EPID RUTIN NO EPID KLB* NAMA KASUS NAMA ORANG TUA/KK Alamat Jl/RT/RW/BD (Desa/Kel) PUSKESMAS KECAMATAN KELAMIN SEBELUM SAKIT CAMPAK LAPORAN PELACAKAN (Y/T) AKHIR (H/M) FINAL
(L/P) DITERIMA
(Kali/Tidak/Tidak TERAKHIR
Tahu)
 Lampiran 6
FORMAT: C-1 (Routine & Outbreak) - Modifikasi
LAPORAN CBMS KASUS CAMPAK INDIVIDU TAHUN 2018
UMUR VAKSINASI TANGGAL MULAI TANGGAL AMIBIL SAMPEL HASIL LAB
JENIS CAMPAK YANG TANGGAL TANGGAL
DITERIMA VAKSINASI TANGGAL Vitamin A KEADAAN KLASIFIKASI
No NO EPID RUTIN NO EPID KLB* NAMA KASUS NAMA ORANG TUA/KK Alamat Jl/RT/RW/BD (Desa/Kel) PUSKESMAS KECAMATAN KELAMIN SEBELUM SAKIT CAMPAK LAPORAN PELACAKAN (Y/T) AKHIR (H/M) FINAL
(L/P) DITERIMA
(Kali/Tidak/Tidak TERAKHIR
Tahu)
 Lampiran 6
FORMAT: C-1 (Routine & Outbreak) - Modifikasi
LAPORAN CBMS KASUS CAMPAK INDIVIDU TAHUN 2018
UMUR VAKSINASI TANGGAL MULAI TANGGAL AMIBIL SAMPEL HASIL LAB
JENIS CAMPAK YANG TANGGAL TANGGAL
DITERIMA VAKSINASI TANGGAL Vitamin A KEADAAN KLASIFIKASI
No NO EPID RUTIN NO EPID KLB* NAMA KASUS NAMA ORANG TUA/KK Alamat Jl/RT/RW/BD (Desa/Kel) PUSKESMAS KECAMATAN KELAMIN SEBELUM SAKIT CAMPAK LAPORAN PELACAKAN (Y/T) AKHIR (H/M) FINAL
(L/P) DITERIMA
(Kali/Tidak/Tidak TERAKHIR
Tahu)
 Lampiran 6
FORMAT: C-1 (Routine & Outbreak) - Modifikasi
LAPORAN CBMS KASUS CAMPAK INDIVIDU TAHUN 2018
UMUR VAKSINASI TANGGAL MULAI TANGGAL AMIBIL SAMPEL HASIL LAB
JENIS CAMPAK YANG TANGGAL TANGGAL
DITERIMA VAKSINASI TANGGAL Vitamin A KEADAAN KLASIFIKASI
No NO EPID RUTIN NO EPID KLB* NAMA KASUS NAMA ORANG TUA/KK Alamat Jl/RT/RW/BD (Desa/Kel) PUSKESMAS KECAMATAN KELAMIN SEBELUM SAKIT CAMPAK LAPORAN PELACAKAN (Y/T) AKHIR (H/M) FINAL
(L/P) DITERIMA
(Kali/Tidak/Tidak TERAKHIR
Tahu)
 Lampiran 6
FORMAT: C-1 (Routine & Outbreak) - Modifikasi
LAPORAN CBMS KASUS CAMPAK INDIVIDU TAHUN 2018
UMUR VAKSINASI TANGGAL MULAI TANGGAL AMIBIL SAMPEL HASIL LAB
JENIS CAMPAK YANG TANGGAL TANGGAL
DITERIMA VAKSINASI TANGGAL Vitamin A KEADAAN KLASIFIKASI
No NO EPID RUTIN NO EPID KLB* NAMA KASUS NAMA ORANG TUA/KK Alamat Jl/RT/RW/BD (Desa/Kel) PUSKESMAS KECAMATAN KELAMIN SEBELUM SAKIT CAMPAK LAPORAN PELACAKAN (Y/T) AKHIR (H/M) FINAL
(L/P) DITERIMA
(Kali/Tidak/Tidak TERAKHIR
Tahu)
 LAPORAN KASUS GIGITAN HEWAN PENULAR RA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BULELENG
TAHUN 2019

JENIS PENGGIGI
UMUR
NO NAMA Jalan/RT/RW/BD KELAM
(TH)
LOKASI DESA/Kel IN LOKASI DESA/Kel TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8

1 KOMANG MIRA CAHYANI GUNUNG SARI 8 P GUNUNG SARI 13/01/19

2 KD MITA GUNUNG SARI 4 P GUNUNG SARI 21/01/19

3 KT BUDIARITNI GUNUNG SARI 36 P GUNUNG SARI 21/01/19

4 KD NARYONI RINGDIKIT 31 P RINGDIKIT 21/01/19

5 kt girika GUNUNG SARI 60 L GUNUNG SARI 25/01/19
6 KD YENI ULANDARI MUNDUK BESTALA 16 P MUNDUK BESTALA 27/01/19
7 LUH RELIANI MUNDUK BESTALA 25 P MUNDUK BESTALA 30/01/19
8 PUTU EKA WIDIASTAN POH ASEM MAYONG 16 L MAYONG 27/01/19
9 LUH SEBITE RINGDIKIT 73 P RINGDIKIT 02/02/19
10 PUTU ANAN WIJAYA MUNDUK BESTALA 4 L MUNDUK BESTALA 02/02/19
11 KD KELVIN RELDDY SURYA PRANATA MUNDUK BESTALA 4 L MUNDUK BESTALA 02/02/19
12 NENGAH SUDITA GUNUNG SARI 47 L GUNUNG SARI 05/02/19
13 pt renten RINGDIKIT 41 L RINGDIKIT 22/04/19
14 kd arta mahendra GUNUNG SARI 8 L GUNUNG SARI 1/05/19
15 kt agus adiwijaya MAYONG 46 L MAYONG 02/05/19
16 putu sarasmita bd rawa RINGDIKIT 23 P RINGDIKIT 13/05/2019
17 ni luh sarinadi kajanan RINGDIKIT 30 P RINGDIKIT 12/05/2019
18 putu wahyyu MAYONG 4 L MAYONG 16/03/2019
19 putu arya ariadi RINGDIKIT 28 L RINGDIKIT 19/05/2019
20 putu saraswati RINGDIKIT 4 P RINGDIKIT 19/05/2019
21 kt sariada BESTALA 75 L BESTALA 19/05/2019
22 pt agus sri mangku RINGDIKIT 3 L RINGDIKIT 03/06/2019
23 putu musika bd taman MAYONG 60 P MAYONG 04/06/2019
24 kt fina widiari RINGDIKIT 3 P RINGDIKIT 04/06/2019
25 nyoman ngurah binan jaya taman BESTALA 49 L MAYONG 07/06/2019
26 ketut ariasih taman MAYONG 9 P MAYONG 08/06/2019
27 sayu kartini kajanan RINGDIKIT 52 P RINGDIKIT 12/06/2019
28 PT ARYA ARIADI KELODAN RINGDIKIT 28 L RINGDIKIT 11/06/2019
29 BAYU aARTA PRATAMA MUNDUK BESTALA 7 L MUNDUK BESTALA11/06/2019
30 ni luh ayu puspita dewi bd taman MAYONG 26 L MAYONG 20/06/2019
31 nyoman sarining poh asem MAYONG 58 P MAYONG 20/06/2019
32 ni kadek septiani puspajati GUNUNG SARI 12 P GUNUNG SARI 23/06/2019
33 putu arista damayanti pohasem MAYONG 2 P MAYONG 25/06/2019
34 putu susrawan puspajati GUNUNG SARI 32 L GUNUNG SARI 24/06/2019
35 nyoman sariani RINGDIKIT 50 P RINGDIKIT 01/07/2019
36 gd adi sastrawan kuwum RINGDIKIT 3 L RINGDIKIT 08/07/2019
37 PUTU ARDIKA RINGDIKIT 46 L RINGDIKIT 25/07/2019
38 kadek evan prsetya MUNDUK BESTALA 7 L MUNDUK BESTALA03/08/2019
39 NYOMAN SERTI BD CIWA MAYONG 77 P MAYONG 14/08/2019
40 PUTU EVAN ADITAMA BESTALA 3 L BESTALA 14/08/2019
41 km kresna bayu MAYONG 5 L MAYONG 03/09/2019
42 MADE PERMANA ARDYANA BESTALA 6 L BESTALA 12/09/2019
 Mengetahui,

--------------------------

Keterangan pengisian kolom :

1. Jelas
2. Jelas
3. Alamat penderita (Banjar, Desa)
4. Jelas
5. Jelas
6. Lokasi desa/tempat digigit HPR
7. Tanggal digigit
8. Jenis hewan penggigit : anjing liar, anjing peliharaan, dll

Anjing Liar : anjing yang liar di jalan/anjing rumahan yang dibiarkan berkeliaran
Anjing peliharaan : anjing yang dipelihara dan diikat atau dikandangkan
 Data Dasar
Desa
#TK1
TEJAKULA I
TEMBOK
PENUKTUKAN
SAMBIRENTENG
LES
TEJAKULA

#TK2
BONDALEM
MADENAN
PACUNG
JULAH
SEMBIRAN

#KT1
BUKTI
DEPEHA
BULIAN
BENGKALA
KUBUTAMBAHAN

#KT2
TAMBAKAN
TAJUN
TUNJUNG
TAMBLANG
PAKISAN
BILA
BONTIHING
MENGENING

#SW1
BUNGKULAN
SANGSIT
KEROBOKAN
SINABUN
SUWUG
SUDAJI
GIRI MAS

#SW2
JAGARAGA
MENYALI
SAWAN
BEBETIN
SEKUMPUL
GALUNGAN
LEMUKIH

#BL1
BANYUASRI
KALIUNTU
KP. ANYAR
KP. KAJANAN
KAMPUNG BUGIS
KAMPUNG BARU
BANJAR JAWA
BANJAR BALI
KP. SINGARAJA
PAKET AGUNG
LILIGUNDI
BERATAN
SARI MEKAR
BANJAR TEGAL
ASTINA
KENDRAN

#BL2
KALIBUKBUK
ANTURAN
TUKAD MUNGGA
PEMARON
BAKTI SERAGA

#BL3
PENARUKAN
BANYUNING
JINENG DALEM
POH BERGONG
PENGELATAN
ALAS ANGKER
PETANDAKAN
NAGA SEPAHA

#SS1
SUKASADA
PANJI
PANJI ANOM
SAMBANGAN
TEGAL LINGGAH
SELAT
KAYU PUTIH M.
PADANG BULIA
SILANGJANA
#SS2
PANCASARI
WANAGIRI
GITGIT
AMBENGAN
PEGADUNGAN
PEGAYAMAN

#BR1
BANJAR
BANJAR TEGEHA
DENCARIK
TAMPEKAN
TEMUKUS
KALIASEM
CEMPAGA
TIGAWASA
SIDATAPA
PEDAWA
BANYUSERI

#BR2
BANYUATIS
KAYU PUTIH
GOBLEG
MUNDUK
GESING
TIRTA SARI

#SR1
KALIANGET
SULANYAH
JOANYAR
TANGGUWISIA
PENGASTULAN
SERIRIT
BUBUNAN
PATEMON

#SR2
BANJAR ASEM
KALISADA
UMA ANYAR
PANGKUNG PARUK
LOKAPAKSA
ULARAN
UNGGAHAN

#SR3
RINGDIKIT
RANGDU
MAYONG
BESTALA
GUNUNG SARI
MUNDUK BESTALA

#BB1
BUSUNGBIU
KEKERAN
BENGKEL
PELAPUAN
UMEJERO
KEDIS
TINGGAR SARI
SUBUK
TITAB
TELAGA

#BB2
SEPANG
TISTA
SEPANG KELOD
PUCAK SARI
BONGANCINA

#GG1
GEROKGAK
TUKAD SUMAGA
MUSI
CELUKAN BAWANG
TINGA-TINGA
PENGULON
PATAS
SANGALANGIT
PENYABANGAN

#GG2
BANYUPOH
PEMUTERAN
PEJARAKAN
SUMBERKIMA
SUMBER KELAMPOK

IM

JENIS HPR
Anjing liar
Anjing peliharaan
Kucing liar
Kucing peliharaan
Kera liar
Kera peliharaan
Kelelawar
dll

Puskesmas
Tj 1
Tj 2
Kt 1
Kt 2
Sw 1
Sw 2
Bl 1
Bl 2
Bl 3
Ss 1
Ss 2
Bj 1
Bj 2
Sr 1
Sr 2
Sr 3
Bb 1
Bb 2
Gg 1
Gg 2
IM

Kecamatan
Tejakula
Kubutambahan
Sawan
Buleleng
Sukasada
Banjar
Seririt
Busungbiu
Gerokgak
IM

Jenis Kelamin
L
P

KETERANGAN
A (GHPR Baru)
B (VAR lanjutan)

KETERANGAN HPR DIVAKSIN

Ya
Tidak

BULAN
Jan
Feb
Mar
Apr
May
Jun
Jul
Aug
Sep
Oct
Nov
Des

KONDISI HPR
Hidup + Obs
Mati
Dibunuh
Hilang

LOKASI LUKA
Jari tangan kanan
Jari tangan kiri
Lengan kanan
Lengan kiri
Jari kaki kanan
Jari kaki kiri
Betis kanan
Betis kiri
Paha kanan
Paha kiri
Kepala
Muka
dll
ENULAR RABIES DAN PEMBERIAN VAR

PENGGIGITAN TGL PENANGANAN

LOKASI KETERANGAN OBSER PUSKE
KUNJUNGAN
LUKA HPR DIVAKSIN VASI SMAS
JENIS HPR KONDISI HPR KETERANGAN KE PKM/RS VAR 1 VAR 2 VAR 3
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Anjing peliharaan
Hidup + Obs A (GHPR Baru)
13/01/19 telapak tangan kanan dan paha kaki kiri
Ya √
Anjing
Hidup + Obs 21/01/19 LUTUT KAKI KANAN
peliharaan A (GHPR Baru) Tidak √
Anjing peliharaan
Hidup + Obs
A (GHPR Baru)
21/01/19 BETIS KAKI KANAN
Tidak √
Anjing peliharaan
Mati A (GHPR Baru) 21/01/19 PANGKAL JEMPOL KAKI KIRI Tidak
Anjing peliharaan
Hidup + Obs A (GHPR Baru) 26/01/19 PAHA KIRI Tidak √
Anjing liar Hilang A (GHPR Baru) 27/01/19 KAKI KANAN Tidak √
Anjing liar Hidup + Obs A (GHPR Baru) 01/02/19 UJUNG JARI Tidak
Anjing liar MATI A (GHPR Baru) 01/02/19 KAKI KANAN Tidak
Anjing peliharaan
Hidup + Obs A (GHPR Baru) 02/02/19 TUMIT KAKI KIRI Ya
Anjing liar Hilang A (GHPR Baru) 06/02/19 SIKU TANGAN KIRI Ya
Anjing liar Mati A (GHPR Baru) 04/02/19 UJUNG JARI TANGAN KANAN Tidak
Anjing liar Hilang A (GHPR Baru) 06/02/19 NELAKANG LUTUT KAKI KIRI
Anjing liar Hilang A (GHPR Baru) 22/04/19 Lengan kanan Tidak
Anjing peliharaan
Hidup + Obs A (GHPR Baru) 02/05/19 pergelangan tangan kanan Ya
Anjing peliharaan
Hidup + Obs A (GHPR Baru) 02/05/19 pangkal jempol tangan kiri ya
Kucing peliharaan
Hidup + Obs A (GHPR Baru) 14/05/2019 tanga kanan jempol kiri Tidak
Anjing peliharaan
Hidup + Obs A (GHPR Baru) 13/05/2019 pergelangan kaki sebelah kiri luar Tidak
Anjing peliharaan
Hidup + Obs A (GHPR Baru) 16/05/2019 pangkal telunjuk tangan kiri Tidak
Anjing peliharaan
Hidup + Obs A (GHPR Baru) 20/05/2019 kaki kiri Ya
Anjing peliharaan
Hidup + Obs A (GHPR Baru) 19/05/2019 kaki kiri ya
Anjing peliharaan
Hidup + Obs A (GHPR Baru) 19/05/2019 kaki kiri ya
Anjing peliharaan
Hidup + Obs A (GHPR Baru) 03/06/2019 tangan kiri ya
Anjing peliharaan
Hidup + Obs A (GHPR Baru) 04/06/2019 kaki kanan Ya
Kucing liar Hidup + Obs A (GHPR Baru) 04/06/2019 betis kaki kanan Tidak
Anjing peliharaan
Hidup + Obs A (GHPR Baru) 07/06/2019 pergelangan kaki sebelah belakang kiri Ya
Anjing peliharaan
Hidup + Obs A (GHPR Baru) 08/06/2019
kaki kiri bagian belakang diatas pergelangan kaki Tidak
Anjing peliharaan
Hidup + Obs A (GHPR Baru) 12/06/2019 PANGKAL JEMPOL TANGAN KANAN Tidak
Anjing peliharaan
Hidup + Obs A (GHPR Baru) 11/06/2019 PUNGGUNG KAKI KANAN Ya
Anjing liar Hilang A (GHPR Baru) 15/06/2019 PAHA KAKI KANAN Ya
Anjing peliharaan
Hidup + Obs A (GHPR Baru) 20/06/2019 betis kaki kanan Ya
Anjing peliharaan
Hidup + Obs A (GHPR Baru) 20/06/2019 di belakNG LUTUT KANAN Ya
Anjing peliharaan
Hidup + Obs A (GHPR Baru) 24/06/2019 kaki kiri Ya
Anjing peliharaan
Hidup + Obs A (GHPR Baru) 25/06/2019 kaki kiri
Anjing peliharaan
Hidup + Obs A (GHPR Baru) 25/06/2019 telapak tangan kanan
Kera peliharaanHidup + Obs A (GHPR Baru) 01/07/2019 pangkal kelingking kaki kiri Ya
Anjing peliharaan
Hidup + Obs A (GHPR Baru) 08/07/2019 kepala pelipis kanan Ya
Anjing peliharaan
Hidup + Obs A (GHPR Baru) 25/07/2019
Anjing peliharaan
Hidup + Obs A (GHPR Baru) 05/08/2019 kaki kiri Tidak ya
Anjing peliharaan
Hidup + Obs A (GHPR Baru) 14/08/2019 LUTUT KAKI KANAN Ya
Anjing peliharaan
Hidup + Obs A (GHPR Baru) 14/08/2019 PAHA KAKI KANAN Ya ya
Anjing peliharaan
Hidup + Obs A (GHPR Baru) 03/09/2019 hidung samping mata Ya ya
Anjing peliharaan
Hidup + Obs A (GHPR Baru) 12/09/2019 PADA KAKI KIRI YA YA

Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
 Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
9. kondisi hewan : hidup + diobservasi 14 hr, mati, dibunuh, hilang Obs
10. A (GHPR Baru) atau B (VAR lanjutan) Obs
11. Tanggal kunjungan ke Puskesmas/RS Obs
12. Lokasi luka : jari tangan/kaki, muka, lengan, dll Obs
13, 14, 15 diisi dengan tanggal pemberian VAR Obs
16. HPR divaksinasi atau tidak Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
Obs
MING
BULAN
GU KE*

20 21

3 Jan

JAN
4 087863527ANJING MATI DI BUNUH

4 JAN ANJING MATI DIBUNUH

4 JAN
4 JAN
5 JAN 08786308749 ANJING POSITIF RABIES
5 FEB 087762808881
5 FEB ANJING YANG SAMA MENGIGIT KD YENI ULANDARI HPR POSITIF RABIES
5 Feb
6 FEB
Feb

18 May
18 May 087762464522
20 May 087762796803
20 May 081936534147
20 May 087760158427
21 may -
21 may -
21 may -
23 jun
23 jun
23 jun tervropokasi
23 Jun terprovokasi
23 jun terprovokasi
24 Jun terprovokasi
24 Jun terprovokasi
24 Jun
25 Jun
25 Jun 087860628870
26 jun
26
26
27 Jul 081338912444
28 jul

32 Aug 085239667138
33 Aug 087863002961
33 Aug
36 Sep
37 SEP
 Register Distribusi Kasus DBD di Kabupaten Buleleng Tahun 2018

Umur Jenis Tgl Instansi

No NamaPasien NamaKK Tgl MRS Jalan/Dusun Desa/Kel Kecamatan Hasil PE Puskesmas Bulan
(Th) Kelamin Laporan Pelapor

1 Pt Enggi Anggreni 17 P Wy Pawa 04-Jan-18 RSUD 02-Jan-18 Pengubungan Depeha Kubutambahan Negatif Kt 1 Jan
2 Nym Arianti 26 P Md Ariada 04-Jan-18 RSUD 01-Jan-18 Sangket Sukasada Sukasada Negatif SS 1 Jan
3 Md Sukanada 48 L Md Sedana 05-Jan-18 RSKDH 04-Jan-18 Ambengan Ambengan Sukasada Negatif SS 2 Jan
4 Nym Meter 63 L Kt Arsana 08-Jan-18 RSKU 04-Jan-18 Ds Siakin IM IM Negatif im Jan
5 Gst Kompyang Lingga 76 L Gst Pt Sarjana 08-Jan-18 RSKU 05-Jan-18 Juntal Tinga-tinga Gerokgak Negatif GG 1 Jan
6 Luh Asih 38 P Nengah Londen 08-Jan-18 RSKU 07-Jan-18 Jl. Kutilang Gg. IV/17 Kaliuntu Buleleng Negatif BL 1 Jan
7 Gd Dewa Pratama 13 L Nym Sumerta 08-Jan-18 RSUD 07-Jan-18 Kaja Kauh Tamblang Kubutambahan Negatif Kt 2 Jan
8 Kd Putri Sumartini 13 P Wy Pawa 08-Jan-18 RSUD 03-Jan-18 Pengubungan Depeha Kubutambahan Positif Kt 1 Jan
9 L Mandi 38 P Nym Sudarmi 08-Jan-18 RSUD 05-Jan-18 Lumbanan IM IM Negatif IM Jan
10 Md Ayu Kertiasih 21 P Md Somayasa 08-Jan-18 RSUD 29-Dec-17 Pengubungan Depeha Kubutambahan Positif Kt 1 Jan
11 Kd Indra Cantika 4 P Md Artawan 10-Jan-18 RSUD 08-Jan-18 Kalisada Kalisada Seririt Negatif Sr 2 Jan
12 Wy Budarta 36 L Kd Yuminiasih 11-Jan-18 RSKDH 06-Jan-18 Prabukala Padang Bulia Sukasada Negatif SS 1 Jan
13 Gst Kompyang Buda 2 L 11-Jan-18 RSTW 11-Jan-18 Bukit sari Lokapaksa Seririt Negatif Sr 2 Jan
14 L Ayu tari Arianti 2 P Pt Suardani 11-Jan-18 RSTW 11-Jan-18 Tengah Lokapaksa Seririt Negatif Sr 2 Jan
15 Gd Marsell Nandita 11 L Brawijaya 13-Jan-18 RSPS 08-Jan-18 Kaja Busungbiu Busungbiu Negatif BB 1 Jan
16 Nym Puja 62 L Eri Kusnawan 15-Jan-18 RSKU 12-Jan-18 Taman Kayu Putih Banjar Negatif BJ 2 Jan
17 Pt Putrawan 44 L Kd Masiawan 15-Jan-18 RSKU 14-Jan-18 Wanasari Tigawasa Banjar Positif BJ 1 Jan
18 Kd Yasmika 21 L 15-Jan-18 RSSG 15-Jan-18 Dangin Pura Tigawasa Banjar Positif BJ 1 Jan
19 Md Reni Paramita 18 P L Sri Adiasih 18-Jan-18 RSUD 13-Jan-18 Kaja Kauh Tamblang Kubutambahan Negatif Kt 2 Jan
20 Km Yu Iin 19 P Pt Sukarsana 22-Jan-18 RSKU 20-Jan-18 Gobleg Gobleg Banjar Bj 1 Jan
21 Kt Tisna Negara Yasa 61 L Kt Tisna Negara Y 23-Jan-18 RSUD 21-Jan-18 Seka Sangsit Sawan Sw 1 Jan
22 Kt Aldini Arinata 6 L Nym Ariawan 17-Jan-18 RSKU Kanginan Bila Kubutambahan Kt 2 Jan
23 Kd Yasmika 21 L 15-Jan-18 RSSG 15-Jan-18 Kaja Busungbiu Busungbiu BB 1 Jan
24 Kd Ena Yuni 27 P Gd Sudiartana 26-Jan-18 RSSG 25-Jan-18 Kalisada Kalisada Seririt Sr 2 Jan
25 I Gst Trisna Juna 3 L Kt. Arsana 26-Jan-18 RSSG 25-Jan-18 Bukit sari Lokapaksa Seririt Sr 2 Jan
26 Nym Rajin 5 L Km Ratmini 26-Jan-18 RSSG 25-Jan-18 Asah Badung Sepang Kelod Busungbiu Bb 2 Jan
27 Md Rasmini 45 P Km Gede 26-Jan-18 RSSG 25-Jan-18 Kelodan Ringdikit Seririt Negatif Sr 3 Jan
28 Muhamad Waliyyul 4 L Nasmudin 25-Jan-18 RSSG 24-Jan-18 Yeh anakan Banjar asem Seririt Sr 2 Jan
29 Putu Prayodi 19 L Ayuni 24-Jan-18 RSSG 23-Jan-18 Taman Mayong Seririt Negatif Sr 3 Jan
30 Masiyah 40 P Moh Sukri 18-Jan-18 RSSG 14-Jan-18 Pengastulan Pengastulan Seririt Sr 1 Jan
31 Rudi Maulana 18 L Pradista 18-Jan-18 RSSG 14-Jan-18 Lokapaksa Lokapaksa Seririt Sr 2 Jan
32 Km Radiasi 33 P Km Subawa 18-Jan-18 RSSG 14-Jan-18 Yeh Mas Tukad sumaga Gerokgak GG 1 Jan
33 Putu Yudi Askara Yasa 23 L Kt Darmana 23-Jan-18 RSSG 18-Jan-18 Dangin Pura Tigawasa Banjar Bj 1 Jan
34 Md Restika Yasa 21 L Wy Suartika 23-Jan-18 RSSG 18-Jan-18 sekar Gunung sari Seririt Negatif Sr 3 Jan
35 Nym Surdana 79 L Md Yeni 23-Jan-18 RSSG 18-Jan-18 Taman sari sulanyah Seririt Sr 1 Jan
36 LUH SINYON 39 P 18-04-18 RSUD 16-04-18 MAYONG Seririt Negatif Sr 3 Apr
37 made sudarma 35 L made sudarma 07-05-18 RSSG siwa MAYONG Seririt Negatif Sr 3 May
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
 83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318
319
320
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
470
471
472
473
474
475
476
477
478
479
480
481
482
483
484
485
486
487
488
489
490
491
492
493
494
495
496
497
498
499
500
501
502
503
504
505
506
507
508
509
510
511
512
513
514
515
516
517
518
519
520
521
522
523
524
525
526
527
528
529
530
531
532
533
534
535
536
537
538
539
540
541
542
543
544
545
546
547
548
549
550
551
552
553
554
555
556
557
558
559
560
561
562
563
564
565
566
567
568
569
570
571
572
573
574
575
576
577
578
579
580
581
582
583
584
585
586
587
588
589
590
591
592
593
594
595
596
597
598
599
600
601
602
603
604
605
606
607
608
609
610
611
612
613
614
615
616
617
618
619
620
621
622
623
624
625
626
627
628
629
630
631
632
633
634
635
636
637
638
639
640
641
642
643
644
645
646
647
648
649
650
651
652
653
654
655
656
657
658
659
660
661
662
663
664
665
666
667
668
669
670
671
672
673
674
675
676
677
678
679
680
681
682
683
684
685
686
687
688
689
690
691
692
693
694
695
696
697
698
699
700
701
702
703
704
705
706
707
708
709
710
711
712
713
714
715
716
717
718
719
720
721
722
723
724
725
726
727
728
729
730
731
732
733
734
735
736
737
738
739
740
741
742
743
744
745
746
747
748
749
750
751
752
753
754
755
756
757
758
759
760
761
762
763
764
765
766
767
768
769
770
771
772
773
774
775
776
777
778
779
780
781
782
783
784
785
786
787
788
789
790
791
792
793
794
795
796
797
798
799
800
801
802
803
804
805
806
807
808
809
810
811
812
813
814
815
816
817
818
819
820
821
822
823
824
825
826
827
828
829
830
831
832
833
834
835
836
837
838
839
840
841
842
843
844
845
846
847
848
849
850
851
852
853
854
855
856
857
858
859
860
861
862
863
864
865
866
867
868
869
870
871
872
873
874
875
876
877
878
879
880
881
882
883
884
885
886
887
888
889
890
891
892
893
894
895
896
897
898
899
900
901
902
903
904
905
906
907
908
 Data Dasar
Desa
#TK1
TEJAKULA I
TEMBOK
PENUKTUKAN
SAMBIRENTENG
LES
TEJAKULA

#TK2
BONDALEM
MADENAN
PACUNG
JULAH
SEMBIRAN

#KT1
BUKTI
DEPEHA
BULIAN
BENGKALA
KUBUTAMBAHAN

#KT2
TAMBAKAN
TAJUN
TUNJUNG
TAMBLANG
PAKISAN
BILA
BONTIHING
MENGENING

#SW1
BUNGKULAN
SANGSIT
KEROBOKAN
SINABUN
SUWUG
SUDAJI
GIRI MAS

#SW2
JAGARAGA
MENYALI
SAWAN
BEBETIN
SEKUMPUL
GALUNGAN
LEMUKIH

#BL1
BANYUASRI
KALIUNTU
KP. ANYAR
KP. KAJANAN
KAMPUNG BUGIS
KAMPUNG BARU
BANJAR JAWA
BANJAR BALI
KP. SINGARAJA
PAKET AGUNG
LILIGUNDI
BERATAN
SARI MEKAR
BANJAR TEGAL
ASTINA
KENDRAN

#BL2
KALIBUKBUK
ANTURAN
TUKAD MUNGGA
PEMARON
BAKTI SERAGA

#BL3
PENARUKAN
BANYUNING
JINENG DALEM
POH BERGONG
PENGELATAN
ALAS ANGKER
PETANDAKAN
NAGA SEPAHA

#SS1
SUKASADA
PANJI
PANJI ANOM
SAMBANGAN
TEGAL LINGGAH
SELAT
KAYU PUTIH M.
PADANG BULIA
SILANGJANA

#SS2
PANCASARI
WANAGIRI
GITGIT
AMBENGAN
PEGADUNGAN
PEGAYAMAN

#BR1
BANJAR
BANJAR TEGEHA
DENCARIK
TAMPEKAN
TEMUKUS
KALIASEM
CEMPAGA
TIGAWASA
SIDATAPA
PEDAWA
BANYUSERI

#BR2
BANYUATIS
KAYU PUTIH
GOBLEG
MUNDUK
GESING
TIRTA SARI

#SR1
KALIANGET
SULANYAH
JOANYAR
TANGGUWISIA
PENGASTULAN
SERIRIT
BUBUNAN
PATEMON

#SR2
BANJAR ASEM
KALISADA
UMA ANYAR
PANGKUNG PARUK
LOKAPAKSA
ULARAN
UNGGAHAN

#SR3
RINGDIKIT
RANGDU
MAYONG
BESTALA
GUNUNG SARI
MUNDUK BESTALA

#BB1
BUSUNGBIU
KEKERAN
BENGKEL
PELAPUAN
UMEJERO
KEDIS
TINGGAR SARI
SUBUK
TITAB
TELAGA

#BB2
SEPANG
TISTA
SEPANG KELOD
PUCAK SARI
BONGANCINA

#GG1
GEROKGAK
TUKAD SUMAGA
MUSI
CELUKAN BAWANG
TINGA-TINGA
PENGULON
PATAS
SANGALANGIT
PENYABANGAN

#GG2
BANYUPOH
PEMUTERAN
PEJARAKAN
SUMBERKIMA
SUMBER KELAMPOK
IM

Instansi Pelapor
RSUD
RSAD
RSKU
RSKDH
RSPS
RSSG
RSPTw
RSPGm

Puskesmas
Tj 1
Tj 2
Kt 1
Kt 2
Sw 1
Sw 2
Bl 1
Bl 2
Bl 3
Ss 1
Ss 2
Bj 1
Bj 2
Sr 1
Sr 2
Sr 3
Bb 1
Bb 2
Gg 1
Gg 2
IM

Kecamatan
Tejakula
Kubutambahan
Sawan
Buleleng
Sukasada
Banjar
Seririt
Busungbiu
Gerokgak
IM

Jenis Kelamin
L
P

Hasil PE
Positif
Negatif

Fogging
Ya
Tidak

BULAN
Jan
Feb
Mar
Apr
May
Jun
Jul
Aug
Sep
Oct
Nov
Des
Puskesmas Desa/Kel Count - NamaPasien
BB 1 2
Busungbiu 2
Bb 2 1
Sepang Kelod 1
BJ 1 4
Gobleg 1
Tigawasa 3
BJ 2 1
Kayu Putih 1
BL 1 1
Kaliuntu 1
GG 1 2
Tinga-tinga 1
Tukad sumaga 1
im 2
IM 2
Kt 1 3
Depeha 3
Kt 2 3
Bila 1
Tamblang 2
Sr 1 2
Pengastulan 1
sulanyah 1
Sr 2 7
Banjar asem 1
Kalisada 2
Lokapaksa 4
Sr 3 3
Gunung sari 1
Mayong 1
Ringdikit 1
SS 1 2
Padang Bulia 1
Sukasada 1
SS 2 1
 Ambengan 1
Sw 1 1
Sangsit 1
Total Result 35