Tambirejo,………………….

Perihal : Permohonan Lamaran Kepada Yth :

Menjadi Perangkat Desa.
Kepala Desa ......
Melalui Panitia Pengisian
Pengisian Perangkat Desa

di –
Tambirejo

Memenuhi ketentuan Pasal 7 Peraturan Daerah Kabupaten

Grobogan Nomor 7 Tahun 2016 tentang Perangkat Desa
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten
Grobogan Nomor 5 Tahun 2018 tentang Perubahan Atas Peraturan
Daerah Kabupaten Grobogan Nomor 7 Tahun 2016 tentang
Perangkat Desa, maka Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..............................................
Tempat/Tgl. Lahir : ..............................................
Jenis Kelamin : ..............................................
Pendidikan : ..............................................
Alamat : .............................................
Dengan ini mengajukan permohonan/lamaran untuk menjadi
Perangkat Desa Tambirejo Kecamatan Toroh untuk formasi jabatan
Kepala Urusan/Kepala Seksi/Kepala Dusun ...... (SESUAI DENGAN
FORMASI JABATAN YG DIMINATI BAKAL CALON)
Selanjutnya sebagai bahan pertimbangan Saya lampirkan beberapa
persyaratan administratif yang telah ditentukan sebagai berikut :
a. Pasfoto berwarna dengan ukuran 4 X 6 sebanyak 4 lembar;
b. Daftar Riwayat Hidup;
c. Surat pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa
diatas kertas bermeterai cukup;
d. Surat pernyataan setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara
Republik Indonesia, Undang-Undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945, dan serta Pemerintah diatas kertas
bermeterai cukup;
e. Fotokopi ijasah/STTB pendidikan formal dari tingkat dasar
sampai dengan tingkat terakhir yang dilegalisasi oleh pejabat
yang berwenang;
 -2-

f. Fotokopi akta kelahiran yang dilegalisir oleh pejabat yang

berwenang;
g. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk dan Kartu Keluarga yang telah
dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang;
h. Surat keterangan sehat dari dokter pemerintah;
i. Surat Keterangan catatan Kepolisian;
j. Surat keterangan bebas narkoba dari rumah sakit Pemerintah;
k. Fotokopi ijasah/sertifikat keahlian komputer yang dilegalisir
oleh pejabat yang berwenang; dan
l. Surat pernyataan bersedia menjadi penduduk dan berdomisili
di desa setempat terhitung sejak tanggal pelantikan di atas
kertas bermeterai cukup.
m. Khusus bagi calon yang berasal dari Pegawai Desa (Honorer
Desa) yang diangkat oleh Kepala Desa sebelum tahun 2010,
selain melampirkan syarat-syarat tersebut di atas, juga
melampirkan syarat sbb :
1) salinan Keputusan Pengangkatan ybs sebagai Pegawai Desa;
2) surat pernyataan melaksanakan tugas sampai dengan saat
pendaftaran secara tidak terputus, yang diketahui oleh
KADES;
3) Surat Keterangan lama pengabdian yg dikeluarkan oleh
KADES.

Demikian surat permohonan ini Saya buat dengan

sesungguhnya dan sebenar-benarnya, dan Saya bersedia menerima
segala tindakan atau sanksi dalam hal dokumen admnistratif
maupun keterangan permohonan Saya ini tidak benar.

..............,......................

Hormat saya,

meterai
Rp. 10.000

................

*) surat lamaran ditulis tangan .....

 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama
2 Tanggal Lahir
3 Tempat Lahir
4 Jenis Kelamin
5 Agama
6 Status Perkawinan
7 Alamat Rumah a. Jalan
b. RT/RW
c. Desa
d. Kecamatan
e. Kabupaten
8 Keterangan a. Tinggi (cm)
b. Berat Badan (Kg)
c. Rambut
d. Bentuk Muka
e. Warna Kulit
f. Ciri – ciri khusus
g. Cacat Tubuh
9 Kegemaran (hobby)

2. PENDIDIKAN

No. TINGKAT Nama STTB/Tanda Tempat Nama Kepala

Pendidikan Lulus/Ijazah Sekolah,
tahun Rektor/Direktur
1 SD
2 SMP
3 SMA
4 AKADEMI
a. D1
b. D2
c. D3
5 Perguruan
Tinggi
6 Pasca
sarjana

…………., ………..
Yang membuat pernyataan,

………..
 SURAT PERNYATAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat, tgl. Lahir :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya bertaqwa kepada

Tuhan Yang Maha Esa.

Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya dan

digunakan sebagai kelengkapan administrasi persyaratan Calon Perangkat
Desa.

…………., ………..
Yang membuat pernyataan,

………..
 SURAT PERNYATAAN
SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA, UNDANG – UNDANG
DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945 DAN NEGARA
KESATUAN REPUBLIK INDONESIA, SERTA PEMERINTAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat,Tgl Lahir :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya setia kepada Pancasila
sebagai dasar negara, Undang–undang Dasar Negara Republik Indonesia
Tahun 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia, serta Pemerintah.
Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya dan
digunakan sebagai kelengkapan administrasi persyaratan Calon Perangkat
Desa.

…………., ………..
Yang membuat pernyataan,

………..
 SURAT KETERANGAN

Nomor : ............

Dokter penguji dari Puskesmas................... menerangkan bahwa :

Nama :
Tempat,Tgl. Lahir :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Berdasarkan hasil pemeriksaan bahwa bakal calon Perangkat
Desa tersebut diatas pada saat ini dinyatakan sehat /tidak sehat.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan
untuk digunakan sebagai kelengkapan administrasi persyaratan calon
Perangkat Desa.

............,...................
Dokter Puskesmas,

....................................
 SURAT KETERANGAN CATATAN KEP0LISIAN

Nomor : ............

Diterangkan bersama ini bahwa :

Nama :
Tempat,Tgl. Lahir :
Jenis Kekamin :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :

Setelah dilakukan penelitian dan sampai dengan dikeluarkanya surat

keterangan ini Nama tersebut di atas tidak memiliki catatan atau
keterlibatan dalam kegiatan kriminal apapun.
Demikian surat keterangan ini diberikan sehubungan dengan
permohonan untuk kelengkapan administrasi persyaratan calon
Perangkat Desa.

............,...................
Kepala .....,

....................................

*) Redaksional surat keterangan sesuai instansi yg mengeluarkan .....

 SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

Nomor : ............

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. ......., Sp. PD

No. ..... : ......
Jabatan : Dokter ...... .
Alamat : Jl. Maju mundur No. 007 Sisih Jalan Kabupaten
Grobogan.
....

Menerangkan dengan sesungguhnya, bahwa atas nama Saudara/i:

Nama : ......
Tempat, Tgl. Lahir : ......
Jenis Kelamin : ......
Pekerjaan : ......
Alamat : ......

Telah dilakukan pemeriksaan Narkoba yang meliputi pemeriksaan

laboratorium terhadap urine dengan metode rapid, dengan hasil sbb :
1. Aphetamine : negatif ;
2. Methaphetamine : negatif ;
3. THC : negatif .
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesunguhnya dan untuk
kelengkapan administrasi persyaratan calon Perangkat Desa.

............,...................
Kepala .....,

....................................

*) Redaksional surat keterangan sesuai instansi yg mengeluarkan .....

 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENJADI PENDUDUK DAN BERDOMISILI DI DESA
SETEMPAT SEJAK TANGGAL PELANTIKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat, Tgl. Lahir:
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya bersedia menjadi penduduk

desa dan berdomisili di Desa Tambirejo Kecamatan Toroh apabila menjadi
Perangkat Desa Tambirejo dalam jabatan Kepala Urusan/Kepala Seksi/Kepala
Dusun ...................................................... terhitung sejak tanggal pelantikan.
Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya
tanpa paksaan dari siapapun dan apabila dikemudian hari pernyataan
tersebut tidak benar, Saya bersedia mempertanggungjawabkan dan dikenai
sanksi sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

……………………………………………….
Yang membuat Pernyataan,

……………………………….
 TAHAPAN FASILITASI PENGISIAN PERANGKAT DESA TAHUN 2021

No Uraian Jadwal Keterangan

1 Sosialisasi & Penjajakan 16 s/d 30 Maret 15 hari
2 Persiapan 31 Maret s/d 9 April 9 hari
3 Pembentukan Panitia 12 s/d 18 April Selama 7 hari
Sosialisasi & Pengumuman 26,27,28,29,30 April , 3, 4
4 Selama 7 hari
Pendaftaran Mei
Pendaftaran peserta ofline oleh
5 5,6,7,10 ,11, 12 , 17 Mei selama 7 hari
Panitia desa
Tambahan Waktu Pendaftaran (
6 bilamana setiap formasi kurang dari 18 s/20 Mei Selama 3 hari
minimal 2 orang pendaftar)
Penelitian Berkas/ Verifikasi Berkas 10,11,12 , 17, 18 , 19, 20
7 Paling lambat 19 Mei
oleh Panitia Desa Mei
Perbaikan Berkas Administrasi oleh
8 17 s/d 21 Mei Paling lambat 21 Mei
pendaftar
Penetapan Pendaftar hasil akhir
9 19, 20, 21, 24, 25 Mei Paling lambat 25 Mei
Verifikasi oleh Panitia desa
Pendaftaran peserta ( online)
10 Pemberian akun ke pendaftar oleh 19 s/d 25 Mei Paling lambat 25 Mei
Panitia Desa
Panitia Desa Menyerahan Rekap
11 Nilai Pengabdian Peserta Ke Panitia 26,27, 28 Mei Paling lambat 28 Mei
Polines
Panitia Kecamatan dan Desa
12 menyerahkan data lokasi dan 24-Mei
kapasitas ruang
Penyerahan Nama Daftar Pengawas
13 dari Panitia Kecamatan dan Desa ke 24-Mei
Polines
Persiapan ruang Bintek Pengawas
14 ujian / Coaching oleh panitia 29, 30 Mei
Kecamatan dan Desa
Panitia Desa mencetak Nomor UJIAN
15 31 Mei, 2,3,4 Juni
dan Tempel ruang UJIAN
16 Ujian Tertulis 7 Juni
17 Ujian Tertulis ulang 7 , 8 Juni
18 Rekomendasi Camat 7,8,9,10,11,12 Juni Paling Lambat 18 Juni
19 SK Kades 14,15,16,17,18,19,20 Juni Paling lambat 20 Juni
20 Pelantikan 21, 22, 23, 24,25 Juni Paling lambat 25 Juni
 PANITIA PENYARINGAN PERANGKAT DESA TAMBIREJO
KECAMATAN TOROH
Jl. Raya Tambirejo No. 6 Telp. ( 0292) 551015
Kode Pos 58171

PENGUMUMAN PENDAFTARAN BAKAL CALON PERANGKAT DESA

PADA PENGISISN KEKOSONGAN PERANGKAT DESA TAMBIREJO
KECAMATAN TOROH

Sehubungan dengan telah diberikanya izin dari Bupati Grobogan

terkait Pengisian Kekosongan Perangkat Desa, maka di Desa Tambirejo
Kecamatan Toroh akan dilaksanakan Pengisian Kekosongan Perangkat
Desa.
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, maka dengan ini
diumumkan kepada seluruh masyarakat Desa Tambirejo Kecamatan
Toroh bahwa pada tanggal 5 Mei 2021 s/d 17 Mei 2021 akan dibuka
penerimaan lamaran untuk formasi kekosongan Perangkat Desa sbb :

1. Kepala Dusun Sanggeh;

Akan diberikan Tambahan Tunjangan tanah bengkok seluas 2 hektar
( Mulai garap Musim Kemarau Tahun 2022);
2. Kepala Dusun Mangunrejo;
Akan diberikan Tambahan Tunjangan tanah bengkok seluas 2 hektar
( Mulai garap Musim Kemarau Tahun 2022).
3. Kepala Seksi Pemerintahan ;
Akan diberikan Tambahan Tunjangan tanah bengkok seluas 1,3 hektar
( Mulai garap Musim Kemarau Tahun 2022);
4. Kepala Urusan Keuangan ;
Akan diberikan Tambahan Tunjangan tanah bengkok seluas 1,3 hektar
( Mulai garap Musim Kemarau Tahun 2022);
5. Kepala Tata Usaha dan Umum
Akan diberikan Tambahan Tunjangan tanah bengkok seluas 1,3 hektar
( Mulai garap Musim Kemarau Tahun 2022);

I. Persyaratan Umum;

a. Warga Negara Indonesia;

b. bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
 c. setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara Republik Indonesia,
Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan
kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia, serta Pemerintah;
d. berpendidikan paling rendah Sekolah Menengah Umum atau
sederajat;
e. berusia 20 (dua puluh tahun) tahun sampai dengan 42 (empat
puluh dua) tahun pada saat/masa pendaftaran;
f. bersedia menjadi penduduk dan berdomisili di desa setempat
terhitung sejak tanggal pelantikan;
g. berbadan sehat;
h. berkelakuan baik;
i. bebas narkoba ; dan
j. mampu mengoperasikan komputer.;
Bagi masyarakat yang berminat untuk menjadi Bakal Calon
Perangkat Desa dapat mengajukan permohonan/lamaran secara tertulis
(ditulis dengan tangan sendiri) diatas materai cukup kepada Kepala Desa
melalui Panitia dengan dilampiri persyaratan administratif sbb :
n. Pasfoto berwarna dengan latar belakang merah ukuran 4 X 6 sebanyak 4
lembar;
o. Daftar Riwayat Hidup;
p. Surat pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa diatas kertas
bermeterai cukup;
q. Surat pernyataan setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara Republik
Indonesia, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945,
dan serta Pemerintah diatas kertas bermeterai cukup;
r. Fotokopi ijasah/STTB pendidikan formal dari tingkat dasar sampai dengan
tingkat terakhir yang dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang;
s. Fotokopi akta kelahiran yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang, bagi
akta kelahiran yang sudah menggunakan format digital atau tanda tangan
elektronik tidak perlu dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang;
t. Fotokopi KTP dan Kartu Keluarga dan bagi kartu keluarga yang belum
menggunakan format digital atau tanda tangan elektronik tetap dilegalisir
oleh Pejabat yang berwenang;
u. Surat keterangan sehat dari dokter pemerintah;
v. Surat Keterangan catatan Kepolisian;
w. Surat keterangan bebas narkoba dari rumah sakit Pemerintah;
x. Fotokopi ijasah/sertifikat keahlian komputer yang dilegalisir oleh pejabat
yang berwenang; dan
 y. Surat pernyataan bersedia menjadi penduduk dan berdomisili di desa
setempat terhitung sejak tanggal pelantikan di atas kertas bermeterai
cukup.
z. Khusus bagi calon yang berasal dari Pegawai Desa (Honorer Desa) yang
diangkat oleh Kepala Desa sebelum tahun 2010, selain melampirkan
syarat-syarat tersebut di atas, juga melampirkan syarat sbb :
4) salinan Keputusan Pengangkatan ybs sebagai Pegawai Desa;
5) surat pernyataan melaksanakan tugas sampai dengan saat
pendaftaran secara tidak terputus, yang diketahui oleh KADES;
6) Surat Keterangan lama pengabdian yang dikeluarkan oleh
Kepala Desa.
Berkas persyaratan administratif sebagaimana dimaksud dibuat
rangkap 4 (empat) dan sudah dilampirkan pada saat mendaftarkan diri
kepada Panitia, dan dimasukkan dalam stopmap warna :
1. Untuk Formasi Kadus Sanggeh stopmap berwarna hijau;
2. Untuk Formasi Kadus Mangunrejo stopmap berwarna biru;
3. Untuk Formasi Kasi Pemerintahan stopmap berwarna batik;
4. Untuk Formasi Kaur Keuangan stopmap berwarna kuning;
5. Untuk Formasi Kaur Tata Usaha dan Umum stopmap berwarna merah;
Mulai pukul 08.00 WIB s.d. 15.00 WIB, Penerimaan berkas lamaran pada
hari terakhir, ditutup pada pukul : 23.59 WIB sesuai jam di sekretariat
Panitia. Keterangan lebih lanjut dapat menghubungi Panitia.
Demikian Pengumuman ini untuk diketahui dan disebarluaskan
kepada warga desa/masyarakat Desa Tambirejo Kecamatan Toroh.

Tambirejo, 26 April 2021

PANITIA PENYARINGAN
PERANGKAT DESA TAMBIREJO
KETUA,

PARDI