Nama Peserta: dr.

Iqlima Kurnia Dewi

Nama Wahana: RS HVA Toeloengredjo Pare

Topik: Appendisitis perforasi + peritonitis generalisata

Tanggal (kasus): 20 Desember 2019

Nama Pasien: Sdr. IBN Konsulen : dr. Rudolf Rudi B, Sp.B

Tanggal Presentasi: 15 Januari 2020 Nama Pendamping: dr. Yohana K, dr. Raden Suwargo

Tempat Presentasi: Ruang Rafflesia RS HVA Toeloengredjo Pare

Obyektif Presentasi:

Keilmuan Keterampilan Penyegaran TinjauanPustaka

x
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi: Seorang Laki-laki, usia 21 tahun datang ke IGD RS HVA dengan keluhan utama nyeri pada perut kanan bawah sejak 1 hari

Tujuan: mengetahui definisi, etiologi, pedoman diagnosis dan tatalaksana awal appendisitis perforasi + peritonitis generalisata serta contoh
laporan kasus terkait appendisitis perforasi + peritonitis generalisata
Bahan bahasan: TinjauanPustaka Riset Kasus Audit

Cara membahas: Diskusi Presentasi dan diskusi Email Pos

Data pasien: No RM 121430

Nama: Sdr. IBN

Nama klinik: RS HVA Toeloengredjo Pare Telp: 081332534621 Terdaftar sejak:

Data utama untuk bahan diskusi:

1. Diagnosis/Gambaran Klinis:
Anamnesis
Keluhan utama: Nyeri pada perut kanan bawah sejak 1 hari
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 1 hari memberat 3 jam SMRS. Nyeri perut hilang timbul. Timbul
terutama ketika bergerak. Nyeri memberat dengan berjalan, batuk, nafas dalam. Nyeri sedikit berkurang dengan istirahat. Nyeri dirasakan
seperti ditusuk. Riwayat nyeri ulu hati+. Saat ini nyeri seluruh perut +. Kembung+. Mual+. Muntah+. Nafsu makan turun+. Demam+.
Kentut+. BAB terakhir kemarin. BAK normal
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Lemah
Kesadaran : Compos Mentis, GCS 456
Skala nyeri 7-8
Tanda – Tanda Vital : TD 153/100, N=62x/m, RR=20 S =37,4
Kepala / Leher : a-i-c-d-
 Thorax : sim+/+ cor s1 s2 tunggal m-g- pulmo ves +/+ rh-/- wh-/-
Abdomen : sedikit distended, Bu menurun, Timpani +, Nyeri tekan di semua kuadran + Darm contur- Darm steifung -
Mc Burney sign+, Rosving sign+, Rebound sign+, Psoas sign+, Obturator sign +, Defan muscular +
RT : Tidak dilakukan
Ekstremitas : aHKM , crt<2 detik, edema -/-

• Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2

Pasien masuk IGD RS HVA pada tanggal 6 Januari 2018 dengan keluhan utama nyeri pada benjolan lipatan paha kanan sejak 2.5 jam SMRS, mual
(+), muntah (+) 1x, perut terasa tidak nyaman. Hal ini muncul tiba-tiba saat pasien sedang mengangkat karung sak berisi makanan ternak sapi, saat
itu pasien merasa benjolan keluar dan pasien berusaha mendorong kembali namun tidak bisa dan terasa nyeri kemerahan. Demam (-) BAK normal
kuning jernih, BAB normal, tidak dapat kentut.
Riwayat Pengobatan:
Pasien belum mengonsumsi obat

Riwayat Penyakit dahulu:

Riwayat keluhan yang sama-. DM-. HT-. Alergi-.

Riwayat keluarga:
riwayat keluarga dengan penyakit gejala serupa (-) riwayat DM (-), HT (-), Alergi (-).

Assesment
Appendisitis perforasi + peritonitis generalisata
Planning Diagnostik
Dl, BOF, USG, UL
Planning Terapi
Appendixtomy dan laparotomy
Puasa
NGT
Kateter
IVFD RL 20tpm
Inj Cefotaxim 3x1gram
Inj Metronidazol 3x500mg
Inj Ondansetron 3x 8mg prn jika muntah
 Inj Antrain 3x1000mg prn jika nyeri

Planning Monitoring dan Edukasi

-keluhan nyeri, demam, lingkar perut, vital sign
-Edukasi tentang penyakit, tatalaksana, komplikasi serta prognosis

Daftar Pustaka:
David H, Bernard M. 2006. The appendix. Schwartz’s Manual of Surgery 8th edition. Hlm784.
Elita W, Wifanto S. 2014. Apendisitis. Kapita Selekta Kedokteran Edisi keempat. Hlm 213.
IDI.2013.Apendisitis akut. Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter Di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer. Hlm129.
Departemen Ilmu Bedah. 2010. Pedoman Diagnosis dan Terapi RS Dr Soetomo Surabaya. Hlm 3

Hasil Pembelajaran:

1. Definisi apendisitis

2. Etiologi dan patogenesis apendisitis

3. Diagnosis apendisitis
 4. Penatalaksanaan apendisitis

5. Komplikasi dan prognosis apendisitis

Subjektif :
1. Anamnesis (autoanamnesis)
1.1 Keluhan Utama
Nyeri pada perut kanan bawah sejak 1 hari
1.2 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 1 hari memberat 3 jam SMRS. Nyeri perut hilang timbul. Timbul
terutama ketika bergerak. Nyeri memberat dengan berjalan, batuk, nafas dalam. Nyeri sedikit berkurang dengan istirahat. Nyeri dirasakan
seperti ditusuk. Riwayat nyeri ulu hati+. Saat ini nyeri seluruh perut +. Kembung+. Mual+. Muntah+. Nafsu makan turun+. Demam+.
Kentut+. BAB terakhir kemarin. BAK normal
1.3 Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat keluhan yang sama-. DM-. HT-. Alergi-.

2. Pemeriksaan Fisik
2.1 Status Generalis
Keadaan Umum : Lemah
 Kesadaran : Compos Mentis, GCS 456
Skala nyeri 7-8
Tanda – Tanda Vital : TD 153/100, N=62x/m, RR=20 S =37,4
Kepala / Leher : a-i-c-d-
Thorax : sim+/+ cor s1 s2 tunggal m-g- pulmo ves +/+ rh-/- wh-/-
Abdomen : sedikit distended, Bu menurun, Timpani +, Nyeri tekan di semua kuadran + Darm contur- Darm steifung-
Ekstremitas : aHKM , crt<2 detik, edema -/-
RT : Tidak dilakukan
Mc Burney sign+, Rosving sign+, Rebound sign+, Psoas sign+, Obturator sign +, Defan muscular +

3 Pemeriksaan Penunjang

HASIL LABORATORIUM 20 -12- 2019

LAB NILAI NILAI NORMAL LAB NILAI NILAI NORMAL
WBC 15.800 4.400-11.300 HCT 51.1 36.0-56.0
Granulosit 80.1% 50 - 70 MCV 85.2 80.0-96.0
LYM 18% 25 - 40 MCH 27.5 28.0-33.0
MO 1.9% 2- 8 MCHC 32.3 33.0-36.0
RBC 6 3.6 – 5.2 RDW 11.4 11.5 – 14.5
HGB 16,5 14.0-17.5 PLT 211000 150.000-450.000
Foto BOF 20-12-19

Tampak gambaran herringbone sign+

(KESAN OBSTRUKSI)

Foto Thorax PA 20-12-19

Soft tissue : Normal

Skeletal : Normal

Cavum pleura D/S : Normal

Pulmo D/S : Corakan bronkovaskular normal , infiltrat (–)

Costophrenico angel D/S : Tajam

Hemidiaphragma D/S : Dome shape

Hillus D/S : Normal

Trachea : Mid line

Cardio : Normal
4 Diagnosis
 Appendisitis perforasi + peritonitis generalisata
5 Penatalaksanaan
Planning Terapi
Appendixtomy dan laparotomy
Puasa
NGT
Kateter
IVFD RL 20tpm
Inj Cefotaxim 3x1gram
Inj Metronidazol 3x500mg
Inj Ondansetron 3x 8mg prn jika muntah
Inj Antrain 3x1000mg prn jika nyeri
6KIE:
Edukasi tentang penyakit, tatalaksana, komplikasi serta prognosis
Diet cukup serat

PORTOFOLIO KASUS BEDAH

Appendisitis Perforasi Dengan Peritonitis Generalisata
 Rumah Sakit HVA Toeloengredjo
Pembimbing:
Rudolf Rudi B, dr., Sp.B
Pendamping:
Yohana K,dr
Raden Suwargo,dr
Oleh
Iqlima Kurnia Dewi,dr

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

RS HVA TOELOENGREDJO
2020

APENDISITIS AKUT

Definisi
 Apendisitis merupakan proses keradangan akut pada apendiks vermiformis.

Prevalensi

Merupakan salah satu kasus akut abdomen tersering dengan insidens sebesar 6,7-8,6%. Sebesar 69% terjadi pada usia 10-40 tahun.
Misdiagnosis apendisitis mencapai 15,3-30%. Sebesar 20-30% telah terjadi perforasi saat dilakukan operasi. Angka mortalitas jika belum
perforasi sebesar 0,1-0,2%, ketika sudah perforasi sebesar 3-5%.

Anatomi dan Fisiologi

Apendiks secara embriologi berasal dari midgut loop. Apendiks memiliki panjang bervariasi mulai <1cm sampai 30cm, rata-rata sebagian
besar berukuran sekitar 6 hingga 9cm. Pangkalnya melekat pada sekum (abdomen kanan bawah) ujungnya memiliki kemungkinan beberapa
posisi seperti retrosekal/retroperitoneal, pelvic, preileal, retroileal. Pada persambungan apendiks dan sekum terdapat pertemuan tiga taenia coli
yang dapat menjadi penanda. Struktur dinding apendiks sama seperti struktur dinding dinding colon, terdiri dari mukosa, submukosa, muskularis
( longitudinal dan sirkuler), dan serosa. Apendiks berisi jaringan limfoid(B,T). Jaringan limfoid pada appendiks meningkat pada masa pubertas,
konstan pada dekade 2, dan menurun seiring bertambahnya usia. Apendiks mendapat persarafan simpatis dari nervus vagus, parasimpatis dari
plexus mesenterikus superior dan saraf somatik T10-L1. Vaskularisasi apendiks dari a. Apendikularis cabang a iliokolika. Aliran lymphe
mengikuti sepanjang a iliokolika. Apendiks merupakan organ imunologis yang berperan dalam sekresi IgA, walaupun termasuk dalam
komponen Gut-Associated Lymphoid Tissue pada waktu kecil, fungsinya tidak terlalu penting,dan sistem imun tidak mendapat efek negatif
apabila apendiktomi dilakukan.

Etiologi

Fecalith, lymfoid hiperplasia karena inflamatory bowel disease, infeksi bakteri dan tuberculosis, parasit Entamoeba Histolitica,
strongyloides stercoralis, schistosoma spesies, benda asing seperti pecahan peluru, IUD, karbon aktif,dan neoplasma.
Patogenesis

1.Obstruksi lumen

Obstruksi lumen apendiks dapat disebabkan lymfoid hiperplasia karena inflamatory bowel disease atau infeksi bakteri lainnya, Fecalith,
parasit, benda asing dan tumor/neoplasma. Obstruksi lumen yang terjadi mendukung perkembangan bakteri. Ditambah dengan sekresi mukus
dari sel epitel menyebabkan distensi dan peningkatan tekanan dinding lumen. Tekanan yang meningkat mengakibatkan gangguan aliran limfe
sehingga menimbulkan edema, diapedesis bakteri, ulserasi mukosa. Pada saat tersebut terjadi keluhan nyeri visera. Nyeri visera adalah nyeri
yang bersifat tumpul, disebabkan regangan organ intra abdomen, lokasinya sesuai persarafan embrional organ ( tidak terlokalisir, di sekitar
epigastrium dan periumbilical), hal ini biasanya terjadi sekitar 17 jam setelah obstruksi. Selanjutnya proses sekresi mukus yang terus berlanjut
dan tekanan yang terus meningkat menyebabkan obstruksi vena, peningkatan edema dan meningkatkan pertumbuhan bakteri yang menimbulkan
radang. Peradangan meluas dan mengenai peritonium setempat sehingga menimbulkan nyeri somatik. Nyeri somatik adalah nyeri yang bersifat
tajam seperti ditusuk, disebabkan iritasi kimia atau radang , lokasinya dapat dilokalisir (nyeri di abdomen kanan bawah ), biasanya terjadi sekitar
6-8 jam setelah nyeri visera. Bila kemudian aliran arteri terganggu akan timbul iskemia, infark dinding dan gangren. Bila dinding rapuh dan
pecah terjadi perforasi, perforasi terjadi berfariasi biasanya sekitar 34-48 jam setelah gejala awal.
2. Diet rendah serat
Angka apendisitis akut dan adanya fecalith pada lumen appendiks lebih tinggi pada penderita dengan diet rendah serat, hal ini dikarena
kurang serat dapat meningkatkan tekanan intracaecum, sehingga fecalith lebih mudah menyumbat.
3. Peran flora normal
Keadaan inflamasi menyebabkan flora normal menjadi pathogen. Kuman yang sering menjadi penyebab antara lain E coli, Pseudomonas
aeruginosa,klebsiella spesies, streptococcus anginosus, streptococcus spesies, enterococcus spesies, Peptostreptococcus spesies, Bacteroides
fragilis, Fusobacterium spesies, Clostridium spesies.
 Bila proses obstruksi yang disertai infeksi diatas berjalan dengan imunitas yang baik omentum dan usus yang berdekatan akan bergerak ke
arah apendiks sebagai melakukan mekanisme pertahanan sehingga timbul massa lokal yg membungkus appendik yang disebut
periappendikularis infiltrat. Kemudian peradangan dapat hilang atau terjadi abses. Apendiks yang radang tidak bisa sembuh sempurna,
membentuk jaringan parut yang mudah lengket pada jaringan sekitar dan mudah eksaserbasi.Tetapi bila imun tidak baik dinding akan rapuh dan
pecah sehingga mengalami perforasi yang berlanjut menjadi peritonitis generalisata. Pada anak omentum lebih pendek, apendiks lebih panjang
serta dinding lebih tipis sehingga mudah perforasi, pada orang tua ada gangguan pembuluh darah juga menyebabkan mudah perforasi.

Gejala Klinis
- Nyeri samar samar dan tumpul/nyeri visera di sekitar ulu hati dan pusar (Terjadi karena persarafan otonom n vagus)
- Anoreksia, mual muntah (Terjadi karena persarafan rangsangan visera aktivasi n vagus)
- Nyeri berpindah setelah 1-12 jam ,sebagian besar 6-8 jam dan menetap di perut kanan bawah, bersifat tajam (Terjadi karena persarafan
somatik)
- Bila ada rangsangan peritonium nyeri diperberat dengan nafas dalam, berjalan, batuk dan mengejan
- Demam 37,5-38,5 , jika demam tinggi curiga perforasi
- Bila ujung appendiks di retrocaecum/retroperitoneal nyeri perut kanan bawah tidak begitu jelas dan terdapat diare (karena rangsangan
sigmoid sehingga peristaltik meningkat , pengosongan rektum lebih cepat dan berulang)
- Bila dicurigai obstruksi terdapat keluhan tidak bisa flatus dan konstipasi
- Bila dicurigai perforasi terdapat keluhan demam tinggi, nyeri seluruh perut, kembung

Pemeriksaan fisik
-Temperatur 37,5-38,5 bila >39 waspada sudah terjadi komplikasi
- Mc Burney sign +, jika ditekan pada daerah mc burney ( 1/3 lateral antara SIAS dan umbilicus) dirasakan nyeri pada perut kanan bawah
 - Rosving sign +, jika ditekan kontra mc burny, terasa nyeri pada perut kanan bawah
- Rebound/Bloomberg sign +, saat di lepas tekan kontra mc burny, terasa nyeri pada perut kanan bawah
- Psoas sign +, saat panggul kanan di ekstensi, terasa nyeri pada perut kanan bawah (+ pada appendiks dengan ujung retrocaecum)
- Obturator sign +, saat panggul kanan di flexsi dan endorotasi, terasa nyeri pada perut kanan bawah
- Dunphy sign+ (peningkatan nyeri saat batuk)
- Ten horn sign+, jika scrotum ditarik, nyeri pada perut kanan bawah
- Kocher sign + nyeri pindah dari epigastrium/periumbilikal ke daerah mc burney
- Rectal tuse /colok dubur nyeri pada arah jam 9-12 terutama 10 dan 11
- Jika curiga perforasi
Demam tinggi 40 derajad, abdomen distensi, bising usus menurun/menghilang, defens muskular +.

ALVARADO/MANTRELS Score

Migration of pain 1
Anoreksia 1
Nausea/vomiting 1
Tenderness RLQ 2
Rebound 1
Elevate temp 1
Leukositosis 2
Shift to the left 1
interpretasi
<5 appendicitis unlikely
 5-6 appendicitis possible
7-8 appendicitis likely
9-10 appendicitis highly likely
Management
1-4 KRS
5-6 MRS di observasi dan perlu pemeriksaan imaging
7-10 surgery
Pemeriksaan Penunjang
1. Darah lengkap
-Leukositosis 10.000-18.000 dengan peningkatan jumlah neutrofil. Jika >18.000 dapat dicurigai perforasi
2. BOF
-Tidak banyak membantu menegakan apendisitis, tidak jarang dapat terlihat pelebaran caekum, fecalith.
3. USG
- Sensitivitas 75-90%, spesifisitas 86-100%
- Non invasif, operator dependent
- Non peristaltik apendiks, diameter >6mm, penebalan dinding appendik (target sign), cairan periapendicular
4. CT Scan abdomen
- Sensitivitas 97-100%, spesifisitas 95%
- Mahal, bahaya radiasi
- Penebalan dinding appendik >2mm, diameter appendiks >6mm, appendicolith, contrast enhancement dinding apendiks,
periappendiceal fat stranding/ penebalan mesoapendiks
5. MRI Abdomen
 - Membantu menegakan padawanita hamil
6. Urin lengkap
- Untuk menyingkirkan kelainan traktus urinarius, pada apendiks retrocaecal dapat ditemukan RBC dan lekositosis
7. Tes Kehamilan
- Untuk menyingkirkan diagnose KET

Diagnosis

Diagnosis ditegakan melalui anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang (minimal laboratorium sederhana)

Diagnosis Banding

Gastritis
GEA
Konstipasi
Kolesistitis
Pankreatitis
Batu ureter
UTI
Kolitis ulseratif
Keganasan saluran cerna
Intususepsi pada anak
KET, kista ovarium terpluntir, tumor ovarium, PID pada wanita
Komplikasi

- Perforasi sampai peritonitis generalisata

- Sepsis
- Tromboplebitis supuratif sistem portal
- Abses Appendik
- Peri appendikular infiltrat
- Obstruksi usus

Tatalaksana

- Appendiktomi , jika perforasi laparotomy

- Persiapan sebelum operasi
Bed rest , puasa, infus kristaloid untuk mengatasi dehidrasi, antibiotik untuk gram +,-, anaerob / broad-spectrum 1-2 hari pada
apendisitis non perforasi dan 7-10 hari pada apendisitis perforasi
- Penatalaksanaan Pasca bedah
Dirawat 24-48 jam pasca bedah
Infus diteruskan dengan menghitung kebutuhan cairan dengan cairan yang mengandung sedikit kalori
Bila penderita sudah sadar baik dan efek narkose sudah habis boleh mulai minum
Bila tidak kembung dan sudah flatus, bising usus ada bisa minum atau makan bebas
Analgesik dapat diberikan

Prognosis
 -Dubia ad bonam

Daftar Pustaka
David H, Bernard M. 2006. The appendix. Schwartz’s Manual of Surgery 8th edition. Hlm784.
Elita W, Wifanto S. 2014. Apendisitis. Kapita Selekta Kedokteran Edisi keempat. Hlm 213.
IDI.2013.Apendisitis akut. Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter Di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer. Hlm129.
Departemen Ilmu Bedah. 2010. Pedoman Diagnosis dan Terapi RS Dr Soetomo Surabaya. Hlm 3