DINAS PENDIDIKAN PROVINSI DKI JAKARTA

BERITA ACARA PENYELENGGARAAN

UJIAN SEKOLAH (US)
SUKU DINAS PENDIDIKAN WILAYAH II JAKARTA UTARA
TAHUN PELAJARAN : 2020/2021

Pada hari ini ................................. tanggal ................. bulan …………………. tahun dua ribu sembilan
belas,
a. Telah diselenggarakan Ujian Sekolah (US) dari pukul ……….. sampai dengan pukul ……….. pada :
Pada Sekolah : ...................................................................................................
Nomor Ruang : ...................................................................................................
Alamat Sekolah : ...................................................................................................
Jumlah Peserta Seharusnya : ............................................... orang
Jumlah Peserta yang hadir : ............................................... orang, yakni nomor :

1. 6. 11 16
2. 7. 12 17
3. 8. 13 18
4. 9. 14 19
5. 10 15 20

Peserta yang tidak hadir : ............................................... orang, yakni nomor :

1. 3. 5. 7.
2. 4. 6. 8.

b. Telah dibuka sampul Ujian Sekolah (US) untuk mata pelajaran ………….....*) dengan nomor kode :
………..*) di ruang Ujian Sekolah (US) dengan disaksikan oleh para peserta, yang berisikan lembar
soal .......... eksemplar, lembar jawaban .......... eksemplar, berita acara sebanyak ….. eksemplar dan
daftar hadir.......... eksemplar.
Sebelum dibuka sampul Ujian Sekolah (US) tersebut soal dalam keadaan baik.
c. Catatan selama Ujian Sekolah (US) :
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................

Berita acara ini dibuat dengan sebenarnya

Yang membuat Berita Acara,

Pengawas I Pengawas II

1. Tanda Tangan : ........................................ 1. Tanda Tangan : ........................................

2. Nama : ........................................ 2. Nama : ........................................
3. NIP : ........................................ 3. NIP :
........................................
4. Sekolah Asal : ………………………… 4. Sekolah Asal : …………………………

*) Diisi sesuai dengan nomor kode mata pelajaran yang diujikan