PENGUMPULAN DATA SMD (SURVEY MAWAS DIRI)

PRAKTIK KEPERAWATAN KOMUNITAS

Nama Pengkaji :
A. DATA DEMOGRAFI KELUARGA
NIM :
Petunjuk :
Jawablah pertanyaan di bawah ini sesuai dengan keadaan Ibu/bapak..

Nama Kepala Keluarga (KK) : ..................................................................................................

Umur KK : ....................................................................................................
Jenis Kelamin KK : ....................................................................................................
Agama : ....................................................................................................
Pendidikan : ....................................................................................................
Pekerjaan : ....................................................................................................
Alamat Lengkap : ....................................................................................................
Bahasa Sehari-hari : ....................................................................................................
Suku Bangsa : ....................................................................................................
Status Perkawinan : ....................................................................................................

Tabel Komposisi Keluarga

Jenis Hubungan
No Nama Umur Pendidikan Pekerjaan Keterangan
Kelamin dengan KK
B. ANGKET PENGUMPULAN DATA KELUARGA BINAAN
Pilihlah jawaban berikut yang Ibu/bapak anggap paling sesuai dengan keadaan Ibu/bapak deng
an memberi tanda silang (X) . Jawaban dapat lebih dari satu pilihan.

LINGKUNGAN FISIK b. Di buang ke halaman

1. Apakah bapak/ibu bisa menerapkan cuci c. Dibiarkan menggenang
tangan yang baik dan benar? d. Di buatkan lubang
a. Bisa e. Dibuang ke sungai
b. Tidak 7. Apakah bapak/ibu memiliki kamar mandi
2. Jika bisa, ibu / bapak mencuci tangan a. Ya
menggunakan apa ? b. Tidak
a. Air mengalir 8. Jika ibu/bapak memiliki kamar mandi,
b. Sabun, dan air mengalir bagaimana kondisinya ?
c. dan lain-lain sebutkan a. Terpelihara
3. Untuk keperluan sehari-hari seperti mencuci b. Tidak terpelihara
tangan, memasak, mandi, BAK/BAB 9. Berapa kali ibu/bapak membersihkan kamar
biasanya ibu / bapak menggunakan air dari mandi dan mengurus bak mandi ?
mana ? a. 1x seminggu
a. Air sungai b. 2x seminggu
b. PDAM c. Tidak pernah dibersihkan
c. Air mineral d. Setiap kamar mandi terlihat bersih
d. Air sumur 10. Berapa kali kebiasaan anggota keluarga
4. Apakah ibu/bapak memiliki tempat mandi dalam sehari ?
pembuangan sampah ? a. 1x sehari
a. Ya b. 2x sehari
b. Tidak 11. Dimasa pandemi covid-19 ini apakah ibu/
5. Bagaimanakah cara bapak/ibu dalam bapak mengikuti protokol kesehatan yaitu
mengelola sampah tersebut ? menggunakan masker dan selalu rajin
a. Dibakar mencuci tangan dengan sabun dan
b. Dikubur handsanitaizer ?
c. Dibiarkan saja a. Ya
d. Diangkut petugas b. Tidak
e. Dibuang sendiri ke TPA c. Kadang-kadang
6. Bagaimanakah cara bapak/ibu mengolah 12. Apakah dari petugas kesehatan ada datang
limbah air dapur ? ke rumah melakukan pemeriksaan jentik
a. Di buang ke selokan nyamuk ?
 a. Ya 4. Apakah tempat pelayanan kesehatan
b. Tidak mudah dijangkau?
13. Apakah dari anggota keluarga ibu/bapak a. Ya, berapa jaraknya…………km
ada yang merokok, jika iya merokok b. Tidak
biasanya dimana ?
a. Ya, EKONOMI
o Merokok didalam ruangan 1. Berapa rata-rata penghasilan ibu/bapak

o Merokok diluar ruangan dalam kurun waktu satu bulan?

b. Tidak a. Kurang dari Rp 500.000,00

14. Bagaimana kebiasaan keluarga dalam b. Rp 500.000,00 - Rp1.500.000,00

menggunakan handuk ? c. Rp >1.500.000,00 - Rp 2.627.000,00

a. 1 orang 1 handuk d. Lebih dari Rp 2.627.000,00

b. Dipakai bersama-sama 2. Berapa rata-rata jumlah ibu/bapak dalam

kurun waktu satu bulan?

PELAYANAN KESEHATAN DAN a. Kurang dari Rp 500.000,00

PELAYANAN SOSIAL b. Rp 500.000,00 - Rp1.500.000,00

1. Apakah ibu/bapak pernah memperoleh c. Rp >1.500.000,00-Rp 2.363.000,00

penyuluhan kesehatan ? d. Lebih dari Rp 2.363.000,00

a. Pernah: 3. Apakah keluarga mempunyai anggaran

o Kapan :………………………….. khusus untuk kesehatan/ jaminan

kesehatan?
o Materi Penyuluhan……………………
a. Ya b. Tidak
b. Tidak pernah
4. Bila ya, ansuransi apakah yang digunakan?
2. Jika salah satu keluarga ibu/bapak sakit,
a. Pemerintah (JKN, KIS, BPJS, ASKES)
kemana biasanya ibu/bapak berobat
b. Swasta, (Jiwa Sraya, Prudential, Dll)
/mencari pertolongan?
5. Apakah ibu/bapak memiliki tabungan?
a. Puskesmas e. Rumah sakit
a. Ya b. Tidak
b. Dokter praktek f. Dukun
6. Apakah ibu/bapak mendapatkan bantuan
c. Perawat praktek g. Lain-lan.
dari pihak lain dalam pemeliharaan
d. Bidan praktek swasta
kesehatan?
3. Bagaimana sumber pendanaan kesehatan
a. Ya b. Tidak
kesehatan keluarga?
7. Bila ya, bantuan dari pihak mana?
a. Jamsostek
a. Pemerintah
b. Dana kesehatan
b. Swasta
c. Tabungan
c. Lainnya…………………
d. Tidak ada
 a. Media elektronik
8. Apakah jenis pekerjaan ibu/bapak? b. Media cetak
a. PNS c. Penyuluhan/tenaga kesehatan
b. Pegawai swasta d. Tetangga
c. Wiraswasta e. lain-lain…..
d. TNI/POLRI 3. Apakah ada media komunikasi masal di
e. Tidak bekerja wilayah ibu/bapak?
f. Lainnya……….. a. Ya b. Tidak
9. Apakah keluarga mempunyai tabungan 4. Jika ya, alat komunikasi apa yang
khusus untuk biaya sekolah? digunakan?
a. Ya a. Kulkul
b. Tidak b. Pengeras suara
10. Apakah keluarga mempunyai tabungan c. Telephone rumah
khusus untuk rekreasi? d. Handphon
a. Ya e. lain-lain, sebutkan….
b. Tidak 5. Apakah ada media informasi kesehatan
yang tersedia di sekitar Ibu/bapak?
POLITIK DAN PEMERINTAHAN a. Ya b. Tidak
1. Apakah ada kebijakan yang terkait dengan 6. Media informasi apa sajakah yang di
kesehatan : gunakan dalam penyampaian informasi
a. Ya, sebutkan……………… kesehatan?
b. Tidak a. Radio
2. Apakah terdapat spanduk atau baliho b. Koran/majalah
kesehatan yang terpasang di wilayah c. Televisi
ibu/bapak? d. Lain-lain, sebutkan….
a. Ya 7. Apakah ada orang yang berpengaruh dalam
b. Tidak memberikan informasi kesehatan pada
KOMUNIKASI keluarga Ibu/bapak?
1. Dimana masyarakat biasanya berkumpul a. Ya b. Tidak
untuk memperoleh infomasi? 8. Bila ya, siapakah orang yang berpengaruh
a. Balai desa dalam pemberian informasi kesehatan pada
b. Balai banjar keluarga Ibu/bapak?
c. Pedukuhan a. Anggota keluarga
2. Darimana ibu/bapak mendapatkan b. Kader
pengetahuan terkait dengan masalah c. Kepala dusun
kesehatan balita/remaja/lansia? d. Puskesmas
 e. Sekaa teruna teruni a. Ya
f. Dan lain-lain sebutkan………… b. Tidak
6. Pada umur berapa anak diberi makanan
REKREASI
tambahan selain ASI seperti pisang, bubur,
1. Apakah tersedia tempat rekreasi di wilayah
dan lain lain?
Ibu/bapak?
a. <6 Bulan
a. Ya, sebutkan………………….
b. ≥6 Bulan
b. Tidak
7. Kapan keluarga melakukan penimbangan
2. Kapan Ibu/bapak melakukan rekreasi?
berat badan pada balita (dari usia 0-5
a. Setiap minggu
tahun) di pelayanan kesehatan ?
b. Setiap bulan
a. Sebulan sekali
c. Saat libur sekolah
b. 2 Bulan sekali
d. Pada saat tertentu
c. Lebih dari 2 bulan
3. Bila ya, tempat rekreasi manakah yang
8. Apakah Balita rutin diajak ke posyandu ?
sering Ibu/bapak kunjungi?
a. Ya
a. Pantai
b. Kadang-kadang
b. Kebun raya
c. Tidak pernah
c. Taman
9. Apakah bayi sudah mendapatkan imunisasi
d. lain-lain, sebutkan……..
sesuai dengan umurnya ?
a. Sudah
BAYI DAN BALITA
b. Belum
1. Adakah bayi (0- <1 tahun) dalam keluarga ?
10. Apakah bayi/balita memiliki buku
a. Ya
KMS/KIA?
b. Tidak
a. Ya
2. Adakah balita (1-5 tahun) dalam keluarga?
b. Tidak
a. Ya
11. Berada digaris manakah berat badan
b. Tidak
bayi/balita sesuai dengan usia pada buku
3. Apakah usia kelahiran bayi cukup bulan?
KMS/KIA?
a. Ya
a. Garis hijau
b. Tidak
b. Garis kuning
4. Apakah bayi diberi ASI eksklusif?
c. Dibawah garis merah
(Ditanyakan apabila memiliki bayi usia 0-2
tahun) REMAJA
a. Ya 1. Apakah dalam keluarga ada remaja?
b. Tidak a. Ya, berapa........umur............
5. Apakah balita diberikan susu formula? b. Tidak
 d. Bercerita keorang lain/keluarga (orang
terdekat)
2. Kegiatan remaja di waktu luang?
e. Marah-marah/berkelahi/merusak
a. Tidur/ nonton TV
9. Menurut bapak/ibu, apa penyebab remaja
b. Olah raga
menggunakan NAPZA adalah?
c.  Mengikuti organisasi
a. Coba-coba
d. Berkumpul dengan teman-teman
b. Menghindari masalah tertentu
3. Untuk remaja wanita, apakah anda tahu
c. Pengaruh lingkungan
perubahan yang terjadi pada remaja?
d. Adanya paksaan dari pihak tertentu
a. Ya ,Tentang….
10. Apakah remaja putri sudah pernah
b. Tidak
mendapatkan vaksin Kanker Serviks?
4. Apakah remaja sudah pernah mendapatkan
a. Ya
penyuluhan kesehatan?
b. Tidak
a. Ya. Tentang…………..
b. Tidak
IBU HAMIL
5. Apakah anda tahu tentang SADARI?
1. Adakah anggota keluarga yang sedang
a. Ya
hamil, kehamilan ke berapa ?
b. Tidak
a. Tidak ada
6. Pernahkah anda melakukan pemeriksaan
b. Ada, kehamilan ke……(sebutkan)
SADARI?
2. Bila jawaban pertanyaan di atas ada, usia
a. Pernah, jika pernah kapan saja anda
kehamilan
lakukan?
a. Trimester satu (3 bulan pertama)
b. Tidak, jika tidak kenapa?
b. Trimester dua (usia 3-6 bulan)
7.  Bagaimana Komunikasi Remaja dengan
c. Trimester tiga (> 6 bulan)
orang tua di rumah?
3. Apakah ibu pernah mengalami keguguran
a. Terbuka, saling tukar pendapat dan
a. Tidak pernah
menghargai
b. Pernah…….kali
b. Tertutup, jarang berkomunikasi
4. Berapa kali melahirkan?
c. Tidak pernah 
a. 1 Kali
8.  Bila remaja mendapatkan masalah, apa yang
b. 2-3 Kali
dilakukan?
c. Lebih dari 3 kali
a. Diam
5. Dimana tempat pemeriksaan kehamilan
b. Merokok
a. Tidak pernah periksa
c. Menggunakan NAPZA (Narkotika, Zat
b. Tempat pelayanan kesehatan,
Adiktif seperti minuman alkohol, obat-
sebutkan…….
obatan penenang)
c. Non kesehatan, sebutkan…..
 6. Apakah ibu hamil memiliki KMS b. Ada, sebutkan…………………….
a. Ya
b. Tidak, sebutkan alasannya……
7. Imunisasi TT
KESEHATAN LANSIA
a. Lengkap
1. Kebiasaan memeriksakan kesehatan secara
b. Tidak lengkap
rutin (minimal 1 bulan sekali)
c. Tidak imunisasi
a. Tidak, alasannya….
8. Keluhan yang dirasakan saat ini:
b. Ya
a. Tidak ada
2. Kebiasaan makan secara teratur (pada saat
b. Pusing
survei)
c. Tidak nafsu makan, mual, muntah
a. Tidak pernah
d. Mudah lelah
b. Pernah, tetapi tidak rutin
e. Kaki bengkak
c. Rutin
f. Lain-lain, sebutkan………………
3. Jenis makanan yang disediakan untuk lansia
9. Obat-obatan yang diminum selama hamil
a. Sama dengan makanan anggota keluarga
a. Tidak ada
b. Tidak semuanya sama dengan makanan
b. Ada, sebutkan….
anggota keluarga lainnya
10. Mengkonsumsi makanan lebih dari porsi
c. Berbeda dengan makanan anggota
biasa
keluarga lainnya
a. Tidak, sebutkan alasannya….
4. Kebiasaan minum susu pada lansia
b. Ya
a. Tidak pernah
11. Informasi kesehatan yang sudah diketahui
b. Pernah, sekali-kali
tentang kehamilan
c. Sering, hampir tiap hari
a. Tidak ada
5. Apakah ibu/bapak pernah mendengar
b. Ada, sebutkan….
tentang posyandu lansia?
12. Informasi kesehatan ibu yang dibutuhkan
a. Pernah
saat ini
b. Tidak pernah
a. Tidak ada
6. Dari mana ibu/bapak tahu tentang posyandu?
b. Perawatan kehamilan
a. Tetangga
c. Perawatan saat nifas
b. Petugas kesehatan
d. Senam hamil
c. Televise / radio
e. Senam setelah melahirkan
d. Media cetak
f. Lain-lain, sebutkan……………….
7. Apakah ibu/bapak pernah mengikuti
13. Rencana alat kontrasepsi yang akan
posyandu didaerah ini ?
digunakan keluarga
a. Pernah
a. Tidak ada, sebutkan alasannya……….
b. Tidak pernah
 a. Bekerja
b. Duduk
8. Jika tidak apakah ibu/bapak berkeinginan c. Rekreasi
dibentuknya posyandu lansia? d. Dll
a. Ya
GIZI
b. Tidak
1. Apakah anda mencuci bahan makanan yang
9. Jika ya, kegiatan apa saja yang ibu/bapak
akan anda masak?
inginkan pada posyandu lansia ?
a. Ya
a. Pemeriksaan kesehatan dan pengobatan
b. Tidak, alasan : .......................................
b. Senam lansia
2. Apakah keluarga mempunyai sumber air
c. Konsultasi kesehatan
sendiri?
10. Penyakit apa yang diderita ibu/bapak ?
a. Ya
a. Darah tinggi
b. Tidak
b. Jantung
3. Apakah sumber air yang digunakan keluarga
c. Kencing manis
untuk mencuci bahan makanan?
d. Rematik
a. PDAM
e. Sesak nafas
b. Mata air
f. Lain-lain, sebutkan……………
c. Sumur
11. Apa saja tindakan yang dilakukan untuk
d. Air Hujan
mengatasinya ?
4. Bagaimana cara anda mencuci sayur?
a. Berobat ke rumah sakit
a. Cuci baru dipotong
b. Berobat ke praktek dokter
b. Dipotong kemudian dicuci
c. Berobat ke puskesmas
5. Apakah keluarga rutin minum air putih 8
d. Dibiarkan saja
gelas per hari?
e. Pengobatan alternative
a. Ya
12. Apakah ibu/bapak memeriksakan kesehatan
b. Tidak
secara rutin ?
6. Air apakah yang dikonsumsi oleh keluarga?
a. Ya
a. Air dimasak atau direbus dahulu
b. Tidak
b. Air kemasan atau air mineral
13. Jika ya, berapa kali dalam sebulan,
c. Air yang tidak dimasak
bagaimana aktivitas ibu/bapak sehari hari ?
7. Apakah keluarga mengkonsumsi garam
a. Mandiri / tanpa bantuan orang lain
beryodium?
b. Dengan bantuan minimal dari orang lain
a. Ya
c. Dengan bantuan penuh dari orang lain
b. Tidak, alasan : ...................................
14. Apa saja kegiatan yang ibu/bapak lakukan
pada saat usia sekarang ini ?
8. Apakah dalam keluarga anda sudah 6. Apakah dalam 6 bulan terakhir ada anggota
menyajikan makanan dengan gizi seimbang keluarga yang sakit?
(nasi, sayuran, lauk, buah, air)? a. Ya, penyakit apa :…………
a. Ya b. Tidak b. Tidak
9. Bagaimana cara keluarga menyajikan 7. Apakah ada anggota keluarga yang pernah
makanan di atas meja makan? menderita batuk berdahak > 2 minggu
a. Tertutup disertai 1 atau lebih gejala: dahak bercampur
b. Terbuka darah/batuk berdarah, berat badan menurun,
berkeringat malam hari tanpa kegiatan fisik
PENANGGULANGAN PENYAKIT dan demam > 1 bulan?
MENULAR & TIDAK MENULAR a. Ya b. Tidak
1. Apakah ada anggota keluarga yang memiliki 8. Apakah ada anggota keluarga pernah
penyakit seperti di bawah ini ? (ditujukan didiagnosis menderita tuberculosis (TB)
pada seluruh anggota keluarga) Paru?
a. DM (Diabetes Mellitus) a. Ya b. Tidak
b. Asthma 9. Bila Ya, apakah sudah meminum obat TBC
c. Epilepsi secara teratur (selama 6 bulan)?
d. Hipertensi a. Ya b. Tidak
2. Apakah dilakukan pengukuran tekanan 10. Apakah ada anggota keluarga yang
darah? (jika hipertensi) mengalami gangguan jiwa
a. Ya (Frekuensi) a. Ada b. Tidak
b. Tidak 11. Apakah dalam 3 bulan terakhir ada anggota
3. Apakah anggota keluarga anda ada yang keluarga yang menderita DBD?
memiliki riwayat tekanan darah tinggi a. Ya b. Tidak
(hipertensi)? 12. Apakah dalam 3 bulan terakhir ada anggota
a. Ya b. Tidak keluarga yang menderita atau terinfeksi
4. Hasil pengukuran tekanan darah terakhir? Covid-19?
(jika hipertensi) a. Ya b. Tidak
a. Sistolik:…… (mmHg) 13. Apakah keluarga sudah menerapkan atau
b. Diastolik:……(mmHg) melakukan 3M (mencuci tangan, menjaga
5. Dimanakah anda memeriksakan dan mencari jarak, memakai masker)?
obat untuk penyakit anda? a. Ya b. Tidak
a. Puskesmas/pustu
b. Klinik
c. Dokter umum/spesialis
d. Bidan
C. LEMBAR OBSERVASI RUMAH TANGGA
Petunjuk : Berilah tanda ( √ ) pada kolom yang sesuai .
Tabel Item Observasi

No Pernyataan Ya Tidak
1 Ada ventilasi rumah
2 Pencahayaan cukup / memadai (siang hari tidak perlu lampu) untuk lansia
3 Lantai rumah yang di ubin
4 Kondisi rumah secara umum bersih
5 Kondisi luar rumah bersih
6 Adanya tempat sampah yang tertutup
7 Adanya SPAL (Saluran Pembuangan Air Limbah) yang tertutup
8 Adanya SPAL (Saluran Pembuangan Air Limbah) yang terbuka
9 Kondisi SPAL lancer
10 Adanya air bersih untuk keperluan sehari-hari dengan tempat penampungan
air tertutup
11 Adanya TOGA (Tanaman Obat Keluarga) min.5 jenis
12 Adanya barang bekas / tempat penampungan air
13 Adanya jentik nyamuk di tempat penampungan air
14 Resapan septic tank sekitar 10 meter dari sumur (sumber air)
15 Adanya kandang hewan peliharaan
16 Kondisi kandang bersih
17 Jarak kandang lebih dari 10 meter dari tempat tidur / bermukim
18 Pekarangan rindang
19 Adanya jamban / WC keluarga
20 WC bersih dan berfungsi baik (ada pegangan, lantai tidak licin)
21 Keberadaan batas antar ruangan / tempat tidur
22 Adanya sarana P3K (Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan)
23 Apakah bayi/balita sudah mendapatkan imunisasi sesuai dengan umurnya?
(Lihat KMS)
24 Apakah berat badan bayi/balita selalu terpantau setiap bulan:
(Lihat KMS)
Bagaimana status Gizi bayi/ balita?
o Baik
o Kurang
o Lebih
Apakah tumbuh/kembang bayi/balita sesuai dengan usianya? (cek DDST)
25 Apakah ibu hamil rutin memeriksakan kehamilanya sesuai umur
kehamilanya?
(Lihat kartu periksa kehamilan)
26 Bagi ibu hamil yang umur kehamilanya diatas 5 bulan.
Apakah ibu hamil sudah mendapat tetanus toxoid(TT)
(lihat kartu periksa kehamilan)
27 Jarak antar rumah
o < 5 meter
o > 5 meter
D. PEDOMAN WAWANCARA DENGAN TOKOH MASYARAKAT
1. Jelaskan batas wilayah daerah ibu/bapak?
2. Apa saja Sumber daya manusia dalam pelayanan kesehatan yang dimiliki?
3. Berapa jumlah penduduk asli di wilayah ini?
4. Berapa jumlah penduduk pendatang di wilayah ini?
5. Berapa jumlah bayi dan balita di wilayah ini?
6. Berapa jumlah remaja di wilayah ini?
7. Berapa jumlah lansia di wilayah ini?
8. Berapa jumlah ibu hamil dan menyusui di wilayah ini?
9. Apakah ada KLB (Kejadian Luar Biasa) dalam kurun waktu 6 bulan terakhir?
Apabila ada, bagaimanakah penanggulangannya ?
10. Bagaimanakah peran puskesmas dalam penanggulangan KLB tersebut?
11. Bagaimankah partisipasi masyarakat dalam KLB tersebut?
12. Apakah ada hambatan dalam mengatasi penanggulangan KLB?
13. Bagimana peran puskesmas dalam penanggulangan KLB?
14. Bagaimanakah kontinuitas/kelangsungan kegiatan kader posyandu balita tersebut ? (jika ada)
15. Bagaimanakah kontinuitas atau kelangsungan kegiatan kader posyandu lansia tersebut? (jika
ada)
16. Apakah Kebijakan yang ada di wilayah ibu/bapak yang terkait dengan kesehatan?
17. Penyuluhan kesehatan apa saja yang ibu/bapak inginkan dilakukan diwilayah ini?
18. Bagaimanakah sistem pengelolaan sampah dan limbah di daerah ini ?
19. Bagaimanakah sistem pengelolaan keamanan di wilayah ini ?
20. Media informasi apa saja yang sering dimanfaatkan masyarakat di wilayah banjar ini?
21. Apakah ada orang-orang berpengaruh dalam penyampaian informasi, jika ada sebutkan?
E. LEMBAR WINDSHIELD SURVEY
Petunjuk :
1. Berilah tanda ( √ ) pada kolom sesuai dengan hasil pengamatan Ibu/bapak.
Tabel Item Observasi

No Pernyataan Ya Tidak
1 Kelayakan kondisi jalan untuk digunakan
2 Jalan beraspal
3 Adanya sarana transportasi umum
4 Adanya sarana transportasi pribadi
5 Adanya petunjuk jalan / rambu-rambu lalu lintas
6 Adanya fasilitas pelayanan kesehatan : (jumlahkan)
a. Rumah Sakit c. Dokter Umum e.Perawat Praktik Swasta
b. Puskesmas d. Bidan Praktik Swasta f. Apotek / Depo Obat
7 Adanya pasar
8 Adanya toko / swalayan
9 Adanya warung
10 Adanya got / selokan
a. Kondisi selokan bersih
b. Kondisi selokan kotor
11 Adanya SPAL
a. Kondisi SPAL bersih
b. Kondisi SPAL kotor
12 Adanya sekolah (SD/PG/TK):
a. Adanya kamar mandi / toilet bersih
b. Adanya TOGA (Tanaman Obat Keluarga)
c. Adanya kantin ber
d. sih dan jajanan sehat di kantin sekolah
e. Adanya halaman bersih
f. Adanya tempat ibadah
g. Adanya ruangan dan sarana kesehatan sekolah / UKS (Usaha Kesehatan
Sekolah)
h. Adanya alat timbangan badan dan microtoise
i. Adanya tempat cuci tangan serta sabun
j. Adanya kegiatan olahraga yang teratur dan terukur
k. Adanya jarak sarana air bersih dengan sumber pencemaran <10 meter
(sarana pembuangan air limbah, septic tank, tempat pembuangan akhir)
l. Adanya jarak sarana air bersih dengan sumber pencemaran >10 meter
(sarana pembuangan air limbah, septic tank, tempat pembuangan akhir)
m. Adanya tempat sampah yang dilengkapi dengan tutup
13 Adanya lapangan / fasilitas penunjang kegiatan olahraga
14 Adanya sungai di sekitar desa / banjar
a. Kondisi sungai bersih
b. Kondisi sungai kotor
15 Adanya listrik
16 Jarak rumah berdekatan
17 Adanya alat-alat komunikasi :
a. Kulkul banjar (kentongan) d. Telepon umum g. Baliho
b. Speaker (pengeras suara) e. Spanduk
c. Leaflet f. Poster
18 Adanya tempat pertemuan :
a. Balai Banjar
b. Balai Desa
c. Tempat pertemuan khusus lain di lingkungan banjar
19 Adanya jasa :
c. cellular counter (penjual pulsa) e. pangkas rambut
d. fotocopy / pengetikan / laminating f. bengkel kendaraan
bermotor
e. cuci mobil / motor g. electronic service
f. Laundry Service
20 Jarak rumah penduduk ke pelayanan kesehatan terdekat