Nama/Kelas : ____________________________________
Alamat : ____________________________________
Nama Ortu : Ayah: _________________ Ibu: ______________________
Pekerjaan : Ayah: _________________ Ibu: ______________________
No telpon : Ayah: _________________ Ibu: ______________________
Wates, _____________________
Pembimbing,
BQ.HARTINI.S.Pd