PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CAMPALAGIAN
Jl. Poros Majene Nomor 100 Kel. Pappang Kec. Campalagian Kode Pos 91353
Email : puskesmas_campalagian@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : …………………………………………………………………………….
Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………….
Agama : …………………………………………………………………………….
Pendidikan Terakhir : …………………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………………….
No.Telp/Handphone : …………………………………………………………………………….
Dengan ini menyatakan bahwa saya / keluarga saya yang akan dirawat :
Nama : …………………………………………………………………………….
Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………….
Agama : …………………………………………………………………………….
Pendidikan Terakhir : …………………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………………….
Benar bahwa :
1. Tidak ada riwayat perjalanan atau tinggal di luar negeri dalam waktu 14 hari sebelum timbul gejala.
2. Tidak ada riwayat perjalanan atau tinggal diarea transmisi local Covid-19 di Indonesia dalam waktu
14 hari sebelum timbul gejala.
3. Tidak memiliki riwayat paparan kontak atau kontak erat dengan kasus probable atau konfirmasi
Covid-19.
4. Bersedia dilakukan pemeriksaan swab nasofaring dan orofaring serta dipindahkan ke ruang isolasi
(poli demam), jika hasil foto thorax (CXR) menunjukkan “corakan bronchopneumonia atau
pneumonia”
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada tekanan dari pihak manapun. Jika dikemudian
hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku.
Campalagian, ……………………….2021
Yang membuat pernyataan*

(……………………………………………)
Saksi-Saksi,
Saksi Keluarga Pasien, Saksi Dokter / Perawat / Bidan

(………………………………….) (…………………………………………….)