BADAN KOORDINASI NASIONAL LEMBAGA

KESEHATAN MAHASISWA ISLAM PENGURUS

BESAR HIMPUNAN MAHASISWA ISLAM
(BAKORNAS LKMI PB HMI)
NATIONAL COORDINATION BOARD OF ISLAMIC STUDENT HEALTH INSTITUTE
CENTRAL BOARD OF ISLAMIC UNIVERSITY STUDENTS ASSOCIATION
Sekretariat : Jl. Raya Dukuh Kupang No.122-124, Sawahan, Kec. Dukuhpakis, Kota Surabaya
Kontak HP: 085240746556 // E-mail: basalamahfachrurrozy@yahoo.com

Nomor : 2078/B/SEK/BAKORNAS-LKMI/8/1442
Lamp : -
Hal : PEMBERITAHUAN Kepada Yang Terhormat,
Nurlaila
Di-
Tempat

Assalamu’alaikum. Wr. Wb

Teriring salam dan doa semoga kita senantiasa berada dalam lindungan Allah SWT. Shalawat
serta salam kita sanjungkan kepada Nabi Muhammad SAW.

Sehubungan dengan telah dilakukan pemeriksaan Rapid Antigen Test, maka kami dari tim
medis Posko gugus COVID 19 HMI sebagai pelaksana pemeriksaan Rapid Antigen Test
bertempat di Jl. Raya Dukuh Kupang No.122-124, Sawahan, Kec. Dukuhpakis, Kota Surabaya,
Jawa Timur 60225. Memberitahukan kepada pasien yang telah diperiksa atas nama:

Nama : Nurlaila
Tanggal Lahir : 08-01-1998
Alamat : Dsn Gardu RT 04/04 Randujalak, Besuk, Probolinggo, Jawa Timur
Pekerjaan : Mahasiswa

Hasil Rapid Antigen Test : Non Reaktif (NEGATIF) Dan Pasien Dalam Kondisi Sehat

Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan, besar harapan kami agar Bapak/Ibu dapat
melaksanakannya. Atas perhatiannya, kami ucapkan terima kasih.

Billahittaufiq Wal Hidayah

Wassalamu’alaikum. Wr. Wb

Surabaya, 21 Syakban 1442 H

04 April 2021 M

Mengetahui

Dokter yang bertugas,

dr. Muh. Fachrurrozy Basalamah

No. STR 7111100120219383