BAB III

LAPORAN KASUS

3. 1 IDENTITAS
Nama : Ny. Fatima
Umur : 62 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Jln. Juaro 1 no 100 Rt.043 Rw.013, Kelurahan
Sialang, Kecamatan Sako Palembang.
Agama : Islam
Suku : OKU, Gunung Batu
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Pendidikan : SMP
No. Medre : 407
Tanggal kunjungan Puskesmas: 26 April 2014
Tanggal kunjungan rumah I : 3 Mei 2014
Tanggal kunjungan rumah II : 10 Mei 2014

3. 2 SUBJEKTIF
Anamnesis
Keluhan Utama :
Badan terasa lemas sejak sekitar 3 minggu yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan badan terasa lemas sejak kisaran 3
minggu yang lalu. Nafsu makan meningkat, sering lapar tetapi berat badan
menurun. OS juga merasa sering haus dan sering BAK terutama pada
malam hari biasanya bisa 4-5 kali. Demam disangkal oleh OS.

28
 29

Kisaran 2 bulan yang lalu OS tidak pernah kontrol ke Puskesmas

mengenai penyakit Diabetes Melitusnya. Hingga akhirnya sejak 3 minggu
yang lalu badan OS terasa lemas, lesu meski tidak beraktivitas.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit Hipertensi : Disangkal
Riwayat penyakit DM : Ada sejak kisaran 2 tahun yang lalu
Riwayat penyakit jantung : Disangkal
Riwayat penyakit asma : Disangkal
Riwayat penyakit ginjal : Disangkal
Riwayat Operasi : Disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Penyakit Hipertensi : Disangkal
Riwayat Penyakit DM : Ibu OS Mengalami DM
Riwayat Penyakit Jantung : Disangkal
Riwayat Penyakit Ginjal : Disangkal

Genogram
 30

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Laki-laki telah meninggal

: Perempuan telah meninggal

: Pasien

Riwayat Personal Sosial

 Perkawinan
Suami pasien sudah meninggal pada tahun 1998 (16) tahun yang
lalu karena sakit dan memiliki 4 orang anak.
 Perilaku
Saat ini OS tidak bekerja, dulu OS bekerja sebagai pegawai pabrik
makanan. OS jarang melakukan kegiatan fisik seperti jalan kaki pada
pagi atau sore hari untuk berolah raga.
OS terdiagnosa menderita DM, OS sangat menyukai semua
makanan dan minuman yang manis, bahkan OS tidak merasa puas
minum jika tidak minum yang manis seperti teh, sirup dan lain-lain. OS
juga tidak mengontrol pola makannya. Aktifitas fisik juga jarang
dilakukan oleh OS. Tetapi setelah terkena penyakit ini berat badan OS
menurun drastis.
Saat ini OS makan dua kali sehari menggunakan makanan pokok
nasi dengan lauk yang berubah ubah dari telur, ikan, daging, tetapi yang
paling sering adalah ikan. OS selalu makan sayuran. Makan buah
jarang. Gula yang dipakai OS adalah gula untuk orang diabetes (gula
jagung). Makanan yang manis-manis telah dihindari oleh OS.
 31

 Pekerjaan
Pasien sekarang tidak bekerja.
 Lingkungan Tempat Tinggal
Jln. Juaro 1 no 100 Rt.043 Rw.013, Kelurahan Sialang, Kecamatan
Sako Palembang.
 Psikososial
Pasien termasuk seorang yang aktif, tidak pernah mengalami kesulitan
dalam bergaul baik di lingkungan tempat tinggalnya. Terjalin hubungan
yang baik dengan seluruh anggota keluarga maupun dengan
tetangganya.

3. 3 OBJEKTIF
Pemeriksaan Fisik
Kesan Umum : Tampak sehat
Kesadaran : Compos mentis
Tanda utama
Tekanan darah : 130/90 mmHg
Nadi : 84 x/menit, teratur, isi dan tegangan cukup
Suhu badan : 36,8oC
Pernafasan : 20 x/menit, tipe torakoabdominal.
Status Gizi :  BB kurang < 18,5
BB : 59 kg  BB normal 18,5-22,9
 Bb lebih ≥ 23
TB : 147 cm Dengan risiko 23-24,9
BMI = BB (kg) : (TB dalam m)2 Obes I 25-29,9
Obes II ≥ 30
= 59 : (1,47)2
= 27,30 ( Obes I )

Pemeriksaan Kulit
Turgor dan elastisitas dalam batas normal, kelainan kulit (-), Sianosis (-),
ulkus (-)
 32

Pemeriksaan Kepala
Bentuk kepala : Normocepali
Rambut : Rambut tampak beruban, tidak mudah dicabut, distribusi
merata

Pemeriksaan Mata
Palpebra : Edema (-/-),
Konjungtiva : Anemis (-/-),
Sklera : Ikterik (-/-)
Pupil : Reflek cahaya (+/+), isokor

Pemeriksaan Telinga
Otore (-/-), nyeri tekan (-/-), serumen (-/-), tinitus (-/-)

Pemeriksaan Hidung
Sekret (-/-), epistaksis (-), septum di tengah.

Pemeriksaan Leher
Kelenjar tiroid : Tidak membesar
Kelenjar Getah Bening : Tidak membesar, nyeri (-)
Retraksi suprasternal : (-)
JVP : Tidak meningkat (5-2 cmH2O)

Thoraks
Paru-paru
Inspeksi : Bentuk simetris, retraksi tidak ada
Palpasi : Tidak teraba benjolan, stem fremitus kanan dan kiri sama
Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru
Auskultasi : vesikuler (+) Normal, ronchi tidak ada, wheezing tidak
ada
 33

Jantung
Inspeksi : Iktus tidak ada
Palpasi : Thrill tidak ada
Perkusi : Batas jantung atas ICS II line parasternalis, batas jantung
kanan bawah ICS IV linea parasternalis dextra, batas
jantung kiri bawah ICS V linea midklavicula sinistra.
Auskultasi : HR = 84 x/menit, BJ I dan II normal, irama regular,
murmur tidak ada, gallop tidak ada

Abdomen
Inspeksi : Bentuk datar, defans muskular (-), venektasi (-), sikatrik
(+)
Auskultasi : Peristaltik usus (+) normal
Palpasi : Nyeri tekan abdomen (-), Hepatomegali (-), nyeri tekan
hepar (-), lien tak teraba membesar, nyeri lepas tekan (-),
massa (-), Nyeri tekan suprapubik (-)
Perkusi : Timpani, nyeri ketok kostovertebra (-), pekak beralih (-),
undulasi (-)

Pemeriksaan Ekstremitas
Tungkai Lengan
Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan Bebas Bebas Bebas Bebas
Tonus Normal Normal Normal Normal
Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi
Edema - - - -

Pemeriksaan penunjang
BSS terakhir (24 Maret 2014) = 250 mg/dl

Review anamnesis sistem

 Sistem Respiratory
 Sistem Cardiovascular
 Sistem Gastrointestinal
sering haus.
 Sistem Urinarius
: Dalam batas normal
: TD = 130/90 mmHg
: Nafsu makan ↑, BB ↓, badan terasa lemas,
: sering BAK pada malam hari
 34

 Sistem Reproduksi : dalam batas normal

 Sistem Neuromuskuloskeletal : Dalam batas normal

3. 4 ASSESMENT
Dari hasil anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang
didapatkan:
 Faktor risiko pada OS: OS suka dan banyak mengkonsumsi makan
makanan yang manis, OS kurang beraktifitas.
 Gejala penyakit pada OS: Nafsu makan meningkat, sering lapar, berat
badan turun, sering BAK, sering haus, mudah lelah.
 Pemeriksaan fisik: TD; 130/90 mmHg
 Pemeriksaan penunjang: BSS: 250 mg/dl
Jadi diagnosa yang dapat ditegakkan adalah: DM tipe 2

3. 5 PLANNING
(9 pilar pelayanan dokter keluarga)
1. Menyelenggarakan pelayanan komprehensif dengan pendekatan holistik
 Promotif
- Memberikan OS leaflet yang berisi DM, jenis DM, komplikasi
yang mungkin terjadi agar OS mengerti tentang penyakit yang
dideritanya.
- Menjelaskan pentingnya menjaga pola makan dengan benar
dan aktifitas fisik dalam menjaga kadar gula darah.
- Menjelaskan pentingnya minum obat teratur.
- Menjelaskan kepada OS komplikasi – komplikasi yang
mungkin muncul pada penderita DM.
 Preventif
- Menjelaskan kepada OS pentingnya mengontrol kadar gula
darah agar tidak terjadi komplikasi.
 35

- Menjelaskan kepada OS cara merawat luka agar tidak menjadi

gangren jika OS mengalami luka. Yaitu cepat dibersihkan
dengan antiseptik dan dijaga agar tidak kotor dan tidak lembab.
 Kuratif
Farmakoterapi:
- Glukodex (glikozide 80 mg) 1x1
- Metformin 500 mg 2x1
Terapi gizi
- Kebutuhan kalori OS adalah=  0,9 kkal x 59 kg x 24 jam =
1.115,1 kkal
- Kebutuhan energi harian (kategori ringan) = 1,55 x 1.115,1 =
1.728,4 kkal
 Rehabilitatif
- Untuk saat ini hanya dukungan kepada OS agar tetap semangat
menjalani hidup, meski DM tidak bisa disembuhkan tetapi
dengan mengenal DM, penyakit ini dapat di kontrol.
2. Menyelengarakan pelayanan yang bersinambung (kontinu)
- Membuat rekam medis dengan baik.
- Menyarankan OS untuk mengurus asuransi BPJS.
3. Menyelenggarakan pelayanan yang mengutamakan pencegahan
- Meminta os untuk mengenakan alas kaki saat berada di luar rumah
untuk mencegah terjadinya komplikasi dari DM yang berupa ulkus
diabetikum dan gangren.
- Menjelaskan pada keluarga agar memastikan bahwa pasien kontrol dan
minum obat dengan teratur serta segera memberikan pertolongan
segera apabila terdapat tanda-tanda paisen mengalami
hipoglikemik dengan segera memberikan pertolongan pertama dan
membawa ke pusat kesehatan terdekat.
 36

4. Menyelenggarakan pelayanan yang bersifat koordinatif dan kolaboratif

- OS suka bergaul dengan tetangganya dan tergolong orang yang aktif,
ini harus didukung karena dengan aktifitas tersebut dapat
membantu mengontrol gula darahnya.
- Berkoordinasi dengan anggota keluarga agar melaporkan OS jika ia
tidak mau atau bosan memakan obat kepada pihak puskesmas, agar
pihat puskesmas dapat mengunjungi OS dan membujuknya untuk
makan obat lagi.
5. Menyelenggarakan pelayanan personal (individual) sebagai bagian
integral dari keluarganya
- Mempertimbangkan keluarga OS dalam segala tindakan pengobatan.
6. Mempertimbangkan keluarga, lingkungan kerja, dan lingkungan
- Karena OS menderita DM maka perlu memberikan edukasi kepada
anak-anak OS tentang penyakit DM. Penyakit DM lebih beresiko
pada orang dengan orang tua yang menderita penyakit tersebut,
oleh karena itu perlu untuk mencegah terjadinya penyakit tersebut
pada anak-anak OS.
- Lingkungan tempat tinggal OS tergolong lingkungan yang padat
kemungkinan tumbuhnya kuman dengan cepat didaerah ini sangat
besar sehingga dapat membahayakan OS jika os terkena luka di
daerah tempat tinggalnya. Saran kepada OS adalah segera
bersihkan luka dengan antiseptik atau bawa ke puskesmas untuk
penanganan lebih lanjut.
7. Menjunjung tinggi etika, moral dan hukum
- Menjelaskan kepada OS mengenai apa, jenis dan manfaat dari setiap
terapi baik dari segi farmakoterapi maupun non farmakoterapi.
8. Menyelenggarakan pelayanan yang sadar biaya dan sadar mutu.
- Sebisa mungkin mengobati OS berdasarkan kausa bukan berdasarkan
gejala.
9. Menyelenggarakan pelayanan yang dapat diaudit dan
dipertangungjawabkan
 37

- Membuat rekam medik dari setiap kegiatan, kunjungan dan terapi OS

dengan baik.

3. 6 TEMUAN HOME VISIT

Pada tanggal 3 Mei 2014 dilakukan home visite pertama ke rumah pasien di
Jln. Juaro 1 no 100 Rt.043 Rw.013, Kelurahan Sialang, Kecamatan Sako
Palembang pada pukul 10.00 WIB. Pada saat home visite pertama dilakukan
pendataan identitas dari pasien beserta pengisian well check up anggota
keluarganya.
A. Karakteristik Demografi Keluarga
Nama Kepala Keluarga : Fatima
Alamat Lengkap : Jln. Juaro 1 no 100 Rt.043 Rw.013, Kelurahan
Sialang, Kecamatan Sako Palembang.
Bentuk Keluarga : Keluarga besar (exented family)

Tabel 3.1 Daftar Nama Anggota Keluarga Yang Tinggal Dalam Satu
Rumah
No. Nama Kedudukan L/P Umur Pendidika Pekerjaan Ket.
(tahun) n
1. Fatima Kepala P 62 th SMP Tidak -
keluarga Bekerja
2. Mardiansyah Anak L 27 th SMA Swasta -
3. Sapril Anak L 24 th SMA Swasta -
Romadhan
3. Devi Elisah Anak P 19 th SMA Swasta -
 38

B. Identifikasi Fungsi Keluarga

1. Fungsi fisiologis (APGAR) dalam keluarga
Tabel 3.2 APGAR Score Ibu Fatima Terhadap Keluarga
Sering/s Kadang Jarang
APGAR Score Ibu Fatima terhadap keluarga elalu -kadang / tidak
Saya puas dengan keluarga saya karena masing-masing anggota
A 
keluarga sudah menjalankan kewajiban sesuai dengan seharusnya.
Saya puas dengan keluarga saya karena dapat membantu
P 
memberikan solusi terhadap permasalahan yang saya hadapi.
Saya puas dengan kebebasan yang diberikan keluarga saya untuk
G 
mengembangkan kemampuan yang saya miliki.
Saya puas dengan kehangatan / kasih sayang yang diberikan
A 
keluarga saya.
Saya puas dengan waktu yang disediakan keluarga untuk
R 
menjalin kebersamaan
Total 10

Tabel 3.3 APGAR Score Tn. Mardiansyah Terhadap Keluarga

Sering Kadang Jarang
APGAR Score Tn. Mardiansyah terhadap keluarga /selalu -kadang / tidak
Saya puas dengan keluarga saya karena masing-masing anggota
A 
keluarga sudah menjalankan kewajiban sesuai dengan seharusnya.
Saya puas dengan keluarga saya karena dapat membantu
P 
memberikan solusi terhadap permasalahan yang saya hadapi.
Saya puas dengan kebebasan yang diberikan keluarga saya untuk
G 
mengembangkan kemampuan yang saya miliki.
Saya puas dengan kehangatan / kasih sayang yang diberikan
A 
keluarga saya.
Saya puas dengan waktu yang disediakan keluarga untuk menjalin
R 
kebersamaan
Total 9
 39

Tabel 3.4 APGAR Score Tn. Sapril Ramadhan Terhadap Keluarga

Sering Kadang Jarang
APGAR Score Sapril Ramadhan terhadap keluarga /selalu -kadang / tidak
Saya puas dengan keluarga saya karena masing-masing anggota
A 
keluarga sudah menjalankan kewajiban sesuai dengan seharusnya.
Saya puas dengan keluarga saya karena dapat membantu
P 
memberikan solusi terhadap permasalahan yang saya hadapi.
Saya puas dengan kebebasan yang diberikan keluarga saya untuk
G 
mengembangkan kemampuan yang saya miliki.
Saya puas dengan kehangatan / kasih sayang yang diberikan
A 
keluarga saya.
Saya puas dengan waktu yang disediakan keluarga untuk menjalin
R 
kebersamaan
Total 9

Tabel 3.5 APGAR Score Dewi Elisah Terhadap Keluarga

Sering Kadang Jarang
APGAR Score Dewi Elisah terhadap keluarga /selalu -kadang / tidak
Saya puas dengan keluarga saya karena masing-masing anggota
A 
keluarga sudah menjalankan kewajiban sesuai dengan seharusnya.
Saya puas dengan keluarga saya karena dapat membantu
P 
memberikan solusi terhadap permasalahan yang saya hadapi.
Saya puas dengan kebebasan yang diberikan keluarga saya untuk
G 
mengembangkan kemampuan yang saya miliki.
Saya puas dengan kehangatan / kasih sayang yang diberikan
A 
keluarga saya.
Saya puas dengan waktu yang disediakan keluarga untuk menjalin
R 
kebersamaan
Total 9

APGAR SCORE Keluarga Ibu Fatima dinilai dari 4 anggota keluarga,

APGAR score keseluruhan = (10+9+9+9) : 5 = 7,4 (pembulatan 8).
Kesimpulan : Keluarga dapat dinilai baik.
Fungsi fisiologis keluarga dapat dikatakan sehat. Walaupun
waktu untuk berkumpul dengan anggota keluarga lainnya
masih kurang, akan tetapi komunikasi tetap terjaga. Anggota
keluarga lain juga siap untuk membantu apabila salah satu dari
anggota keluarga mengalami masalah.
 40

2. Fungsi patologis (SCREEM) dalam keluarga

Tabel 3.7 SCREEM Keluarga Ibu Fatima
Sumber Patologis
Membina hubungan yang baik
dengan tetangga sekitarnya. Keluarga aktif
Social -
dalam kegiatan kemasyarakatan seperti kerja
bakti,pengajian, dll.
Kepuasan atau kebanggaan terhadap
budaya baik, hal ini dapat dilihat dari
pergaulan sehari-hari baik dalam keluarga
Culture maupun di lingkungan, banyak tradisi budaya -
yang masih diikuti. Sering mengikuti acara-
acara yang bersifat kondangan, sunatan, dan
lain-lain.
Dalam keluarga ini pemahaman
Religious agama baik. Keluarga ini melakukan shalat -
5 waktu dan sering mengikuti pengajian.
Status ekonomi keluarga ini tergolong
Economic menengah. Kebutuhan primer dan sekunder -
dapat tercukupi.
Latar belakang pendidikan tergolong
rerata. Namun, keluarga tidak berlangganan
Educational -
koran, biasanya melihat berita dari acara TV
ataupun radio.
Bila ada anggota keluarga yang sakit,
segera dibawa ke puskesmas. Keluarga
Medical -
menggunakan Jamkesmas untuk pembiayaan
kesehatan.

Kesimpulan :
Keluarga Ibu Fatima tidak memiliki fungsi patologis.
3. Identifikasi Lingkungan Rumah
A. Gambaran Lingkungan Rumah
 41

Ukuran rumah keluarga Ibu Fatima adalah 54 m2. Lingkungan

tempat tinggal merupakan suatu pemukiman tidak padat dengan jalan
depan rumah dari semen cor. Atap rumah terbuat dari seng, dinding
terbuat dari batu bata, lantai terbuat dari semen. Ventilasi rumah
berukuran sekitar 25% dari luas ruangan, pencahayaan yang masuk ke
dalam rumah cukup. Begitu juga tingkat kelembapan dalam rumah
dapat dikatakan cukup.
Rumah terdiri dari 2 kamar tidur, 1 ruang tamu, 1 ruang keluarga,
1 ruang makan, 1 dapur, dan 1 kamar mandi yang berdekatan dengan
dapur. Sedangkan pencahayaan matahari dan ventilasi udara cukup,
sehingga udara dapat mengalir cukup dan cahaya matahari masuk
cukup banyak. Sumber air bersih adalah PDAM dan sumur.

Denah Rumah

Dapur Kamar mandi

Kamar tidur Ny.Ermawati

U

Ruang keluarga
Kamar tidur

Ruang tamu

Gambar 2.1 Denah Rumah Ibu Fatima

B. Daftar Masalah dan Pembinaan Keluarga
 42

a. Masalah organobiologik
Ibu Fatima menderita DM tipe II.
b. Masalah psikologik
Tidak ditemukan
c. Masalah dalam keluarga
Kurangnya pendidikan keluarga sehingga keluarga ridak
mengetahui faktor dalam keluarga sangat membantu untuk
penyembuhan penyakit pasien

C. Rencana pembinaan keluarga

a. Edukasi terhadap pasien
Memberikan terapi edukatif, yaitu memberikan informasi dan
edukasi tentang penyakit yang diderita, faktor risiko, gejala,
dampak, faktor penyebab, cara pengobatan, prognosis, dan
risiko kekambuhan agar pasien tetap taat meminum obat dan
segera datang ke dokter bila timbul gejala-gejala yang
berhubungan dengan penyakitnya dikemudian hari. Selain itu,
harus dijelaskan pula bahwa pengobatan akan berlangsung
lama, adanya efek samping obat dan pengaturan dosis obat
hanya boleh diatur oleh dokter.
b. Memberikan terapi suportif dengan memotivasi pasien untuk
terus minum obat secara teratur, melakukan diet dan olahraga
secara teratur, sehingga pasien dapat dapat terhindar dari
komplikasi dari penyakitnya .
c. Terhadap keluarga
 Informasi dan edukasi mengenai penyakit yang diderita
pasien, gejala, kemungkinan penyebab, dampak, faktor-
faktor pemicu kekambuhan, dan prognosis sehingga
keluarga dapat memberikan dukungan kepada pasien.
 43

 Meminta pada keluarga untuk ikut mendukung dan

mengontrol pola makan pasien selama menjalani diet
serta olahraga yang dilakukan pasien.
 Meminta pada keluarga agar memastikan bahwa pasien
kontrol dan minum obat dengan teratur serta segera
memberikan pertolongan segera apabila terdapat tanda-
tanda paisen mengalami hipoglikemik dengan segera
memberikan pertolongan pertama dan membawa ke
pusat kesehatan terdekat.

4. Implementasi dan Evaluasi

Evaluasi dilakukan pada home visite ke 2 tanggal 10 Mei 2014. Pada saat
kunjungan yang ke dua kondisi dalam keadaan yang sama tetapi pasien mulai
lebih bersemangat. Pasien mengaku jika pasien mulai lebih sering berjalan
kaki untuk beraktivitas yang agak jauh dan berjanji akan meluangkan
waktunya khusus untuk berolahraga minimal seminggu sekali.