LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN.A DENGAN ISPA

DI RUANG WIJAYAKUSUMA ATAS RSUD KARDINAH TEGAL

LAPORAN PENDAHULUAN KE-2

Oleh:

NAMA : FITRIA FEBRI LESTARI

NIM : 200104025

PRAKTIK S1 PROFESI NERS STASE KEPERAWATAN ANAK

UNIVERSITAS HARAPAN BANGSA

2021
A. KONSEP PENYAKIT

1. DEFINISI ISPA

Infeksi saluran pernafasan akut (ISPA) adalah radang akut saluran pernafasan
atas maupun bawah yang disebabkan oleh infeksi jasad renik atau bakteri, virus,
maupun reketsia tanpa atau disertai dengan radang parenkim paru. ISPA adalah
masuknya miroorganisme (bakteri, virus dan riketsia) ke dalam saluran pernafasan
yang menimbulkan gejala penyakit yang dapat berlangsung sampai 14
hari(Wijayaningsih, 2013). ISPA merupakan salah satu penyakit menular yang
dapat ditularkan melalui udara. Infeksi saluran pernafasan akut disebabkan oleh
virus atau bakteri. Penyakit ini diawali dengan panas disertai salah satu atau lebih
gejala berupa tenggorokan sakit atau nyeri telan, pilek, batuk kering atau batuk
berdahak (Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan, 2013).

2. ETIOLOGI
Virus penyebabnya antara lain golongan mikovirus, adenovirus, koronavirus,
pikornavirus, mikoplasma, herpes virus. Bakteri dan virus yang paling sering
menjadi penyebab ISPA diantaranya bakteri stafilokokus dan streptokokus serta
virus influenza yang di udara bebas akan masuk dan menempel pada saluran
pernafasan bagian atas yaitu tenggorokan dan hidung (Wijayaningsih, 2013).
Biasanya bakteri dan virus tersebut menyerang anak-anak usia di bawah 2
tahun yang kekebalan tubuhnya lemah atau belum sempurna. Peralihan musim
kemarau ke musim hujan juga menimbulkan resiko serangan ISPA.Beberapa
faktor lain yang diperkirakan berkontribusi terhadap kejadian ISPA pada anak
adalah rendahnya asupan antioksidan, status gizi kurang, dan buruknya sanitasi
lingkungan (Wijayaningsih, 2013).

3. TANDA GEJALA
Saluran pernafasan merupakan bagian tubuh yang seingkali terjangkit infeksi
oleh berbagai jenis mikroorganisme. Tanda dan gejala dari nfeksi yang terjadi
tergantung pada fungsi saluran pernafasn yang terjangkit infeksi. Tanda dan gejala
ISPA sesuai dengan anatomi saluran pernafasan yang terserang yaitu :
 a. Gejala infeksi saluran pernafasan bagian atas. Gejala yang sering timbul yaitu
pengeluaran cairan nasal yang berlebihan, bersin, obstruksi nasal, mata berair,
konjungitivitas ringan, sakit tenggorokan yang ringan sampai berat, rasa
kering pada bagian posterior palatum mole dan uvula, sakit kepala, lesu, batuk
seringkali terjadi, dan terkadang timbul demam.
b. Gejala infeksi sluran pernafasan bagian bawah. Gejala yang timbul biasanya
didahului oleg gejala saluran pernafasan atas. Batuk yang bervariase dari rinan
sampai berat, setelah beberapa hari terdapat produksi sputum, dapat bersifat
mucus tatepai dapat juga mukopurulen. Pada pemeriksaan fisik biasanya
ditemukan ronkhi atau wheezing.
Tanda gejala lainnya dapat berupa batuk, kesulitan bernafas, sakit
tenggorokan, pilek, demam, dan sakit kepala. Sebagian besar dari gejala salurran
pernapasan hanya bersifat rngan seperti batuk, kesulitan bernafas, sakit
tenggorokan, pilek, demam, dan sakit kepala tidak memerlukan pengobatan
antibiotic.
Gambaran klinis secara umum yang sering didapat adalah rinitis, nyeri
tenggorokan, batuk dengan dahak kuning/ putih kental, nyeri retrosternal dan
konjungtivitis. Suhu badan meningkat antara 4-7 hari disertai malaise, mialgia,
nyeri kepala, anoreksia, mual, muntah dan insomnia. Bila peningkatan suhu
berlangsung lama biasanya menunjukkan adanya penyulit.

4. KLASIFIKASI
Penyakit ISPA secara anatomis mencakup saluran pernafasan bagian atas,
saluran pernafasan bagian bawah (termasuk paru-paru) dan organ aksesoris
saluran pernafasan. Berdasarkan batasan tersebut jaringan paru termasuk dalam
saluran pernafasan (respiratory tract).
a. Berdasarkan golongannya menurut Program pemberantasan penyakit ISPA
yaitu(Cahyaningrum, 2012):
1) ISPA Non-Pneumonia
Merupakan penyakit yang banyak dikenal masyarakat dengan istilah batuk
dan pilek (common cold).
2) ISPA Pneumonia
Pengertian pneumonia sendiri merupakan proses infeksi akut yang
mengenai jaringan paru-paru (alveoli) biasanya disebabkan oleh invasi
 kuman bakteri, yang ditandai oleh gejala klinik batuk, disertai adanya
nafas cepat ataupun tarikan dinding dada bagian bawah.
b. Berdasarkan kelompok umur program pemberantasan ISPA
mengklasifikasikan ISPA(Cahyaningrum, 2012) sebagai berikut:
1) Kelompok umur kurang dari 2 bulan, diklasifikasikan atas:
a) Pneumonia berat
Apabila dalam pemeriksaan ditemukan adanya penarikan yang kuat
pada dinding dada bagian bawah ke dalam dan adanya nafas cepat,
frekuensi nafas 60 kali per menit atau lebih.
b) Bukan pneumonia (batuk pilek biasa)
Bila tidak ditemukan tanda tarikan yang kuat dinding dada bagian
bawah ke dalam dan tidak ada nafas cepat, frekuensi kurang dari 60
menit.
2) Kelompok umur 2 bulan -<5 tahun diklasifikasikan atas:
a) Pneumonia berat
Apabila dalam pemeriksaan ditemukan adanya tarikan dinding dada
dan bagian bawah ke dalam.
b) Pneumonia
Tidak ada tarikan dada bagian bawah ke dalam, adanya nafas cepat,
frekuensi nafas 50 kali atau lebih pada umur 2 - <12 bulan dan 40 kali
per menit atau lebih pada umur 12 bulan - <5 tahun.
c) Bukan pneumonia
Tidak ada tarikan dinding dada bagian bawah ke dalam, tidak ada nafas
cepat, frekuensi kurang dari 50 kali per menit pada anak umur 2- <12
bulan dan kurang dari 40 permenit 12 bulan - <5 tahun.

5. PATOFISIOLOGI
Menurut (Amalia Nurin, dkk, 2014) Perjalanan alamiah penyakit ISPA dibagi
4 tahap yaitu :
1. Tahap prepatogenesis
Penyebab telah ada tetapi belum menunjukkan reaksi apapun.
2. Tahap inkubasi
Virus merusak lapisan epitel dan lapisan mukosa. Tubuh menjadi lemah
apalagi bila keadaan gizi dan daya tahan sebelumnya rendah.
3. Tahap dini penyakit
Dimulai dari munculnya gejala penyakit,timbul gejala demam dan batuk.
4. Tahap lanjut penyakit
Dibagi menjadi empat yaitu dapat sembuh sempurna,sembuh dengan
atelektasis, menjadi kronis dan meninggal akibat pneumonia.
Terjadinya infeksi antara bakteri dan flora normal di saluran nafas. Infeksi
oleh bakteri, virus dan jamur dapat merubah pola kolonisasi bakteri. Timbul
mekanisme pertahanan pada jalan nafas seperti filtrasi udara di inspirasi di rongga
hidung, refleksi batuk. Kuman akan melekat pada sel epitel hidung dengan
mengikuti proses pernafasan maka kuman tersebut bisa masuk ke bronkus dan
masuk ke saluran pernafasan. Karena menurunnya daya tahan tubuh penderita
maka bakteri pathogen dapat melewati mekaisme sistem pertahanan tersebut
akibatnya terjadi invasi di daerah-daerah saluran pernafasan atas maupun bawah
yang mengakibatkan demam, batuk, pilek, sakit kepala dan sebagainya.
6. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
a. Kultur
Kultur tenggorokan dapat dilakukan untuk mengidentifikasi organsme yang
menyebabkan faringitis.
b. Biopsi
Prosedur biopsi mencakup tindakan mengeksisi sejumlah kecil jaringan tubuh,
dilakukan untuk memungkinkan pemeriksaan sel-sel dari faring, laring, dan
rongga hidng. Dalam tindaka ini mungkin saja pasien mendapat anestesi lokal,
tropical.
c. Pemeriksaan citraan
Yaitu pemeriksaan sinar X jaringan lunak, CT Scan, pemeriksaan dengan zat
kontras dan MRI. Pemeriksaan tersebut mungkin dilakukan sebagai bagian
integral dari pemeriksaan diagnostik untuk menentukan keluasan infeksi pada
sinusitis atau pertumbuhan tumor dalam kasus tumor.

7. KOMPLIKASI
Komplikasi merupakan akibat dari invasi bakteri sinus paranasal dan bagian-
bagian lain saluran pernafasa. Linfonodi servikalis dapat juga menjadi terlibat dan
kadang-kadang bernanah, mastoiditas, selulitis peritonsiler. Komplikasi yang
paling sering adalah otitis media yang ditemukan pada bayi-bayi kecil sampai
sebanyak 25%. Kebanyakan, infeksi virus saluran pernafasan atas juga melibatkan
saluran pernafasan bawah dan pada banyak kasus, fungsi paru menurun walaupun
gejala saluran pernafasan bawah tidak mencolok atau tidak ada.

8. PENATALAKSANAAN UMUM
UPAYA PENCEGAHAN
Menurut Wijayaningsih tahun 2013, hal-hal yang dapat dilakukan untuk
mencegah terjadinya penyakit ISPA pada anak antara lain:
a. Mengusahakan agar anak memperoleh gizi yang baik diantaranya dengan
cara memberikan makanan kepada anak yang mengandung cukup gizi.
b. Memberikan imunisasi yang lengkap kepada anak agar daya tahan tubuh
terhadap penyakit baik.
c. Menjaga kebersihan perorangan dan lingkungan agar tetap bersih.
d. Mencegah anak berhubungan dengan klien ISPA. Yaitu dengan
menggunakan masker bila kontak langsung dengan anggota keluarga atau
orang tang sedang mengalami ISPA.
UPAYA PERAWATAN
a. Meningkakan istirahat minimal 8 jam per hari
b. Meningkatkan makanan bergizi
c. Bila demam beri kompres dan banyak minum
d. Bila hidung tersumbat karena pilek bersihkan lubang hidung
e. Bila demam gunakan pakaian yang cukup tipis dan tidak terlalu ketat
f. Bila anak terserang ISPA tetap berikan makanan dan ASI.
B. PATHWAY
C. FOKUS PENGKAJIAN
1. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
Bagaimana keadaan klien, apakah letih, lemah atau sakit berat.
b. Tanda vital :
Bagaimana suhu, nadi, pernafasan dan tekanan darah klien

c. Kepala
 Bagaimana kebersihan kulit kepala, rambut serta bentuk kepala, apakah ada
kelainan atau lesi pada kepala
d. Wajah
Bagaimana bentuk wajah, kulit wajah pucat/tidak
e. Mata
Bagaimana bentuk mata, keadaan konjungtiva anemis/tidak, sclera ikterik/
tidak, keadaan pupil, palpebra dan apakah ada gangguan dalam penglihatan
f. Hidung
Bentuk hidung, keadaan bersih/tidak, ada/tidak sekret pada hidung serta cairan
yang keluar, ada sinus/ tidak dan apakah ada gangguan dalam penciuman
g. Mulut
Bentuk mulut, membran membran mukosa kering/ lembab, lidah kotor/ tidak,
apakah ada kemerahan/ tidak pada lidah, apakah ada gangguan dalam
menelan, apakah ada kesulitan dalam berbicara.
h. Leher
Apakah terjadi pembengkakan kelenjar tyroid, apakah ditemukan distensi vena
jugularis.
i. Thoraks
Bagaimana bentuk dada, simetris/tidak, kaji pola pernafasan, apakah ada
j. Pemeriksaan Fisik Difokuskan Pada Pengkajian Sistem Pernafasan
1) Inspeksi
- Membran mukosa- faring tamppak kemerahan
- Tonsil tampak kemerahan dan edema
- Tampak batuk tidak produktif
- Tidak ada jaringan parut dan leher
- Tidak tampak penggunaan otot-otot pernafasan tambahan, pernafasan
cuping hidung
2) Palpasi
- Adanya demam
- Teraba adanya pembesaran kelenjar limfe pada daerah leher/nyeri
tekan pada nodus limfe servikalis
- Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tyroid
3) Perkusi
Suara paru normal (resonance)
 4) Auskultasi
Suara nafas vesikuler/tidak terdengar ronchi pada kedua sisi paru.

k. Abdomen
Bagaimana bentuk abdomen, turgor kulit kering/ tidak, apakah terdapat nyeri
tekan pada abdomen, apakah perut terasa kembung, lakukan pemeriksaan
bising usus, apakah terjadi peningkatan bising usus/tidak.

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Hipertermi b.d Penyakit (proses infeksi)
2. Bersihan jalan Napas Tidak Efektif b.d Proses Infeksi

E. TINDAKAN KEPERAWATAN
Dx Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
(SLKI) (SIKI)
Hipertermi b.d Setelah dilakukan tindakan Regulasi Temperatur (I.14578)
penyakit (proses keperawatan selama 2x24 jam, Tindakan Observasi
infeksi) diharapkan suhu pada klien - Monitor suhu pada klien sampai stabil
kembali normal. Dengan - Monitor warna kulit dan suhu pada klien
kriteria hasil : - Monitor dan catat gejala hipertermi
TERMOREGULASI yang terjadi pada klien
(L.14134) Terapeutik
1. Menggigil menurun - Pasang alat pengatur suhu pada klien
2. Kulit merah menurun jika perlu
3. Pucat menurun - Tingkatkan asupan cairan dan nutrisi
yang adekuat
- Sesuaikan suhu lingkungan dengan
kondisi pasien.
Edukasi
- Jelaskan pencegahan heat exhaustion
dan heat stroke kepada klien.
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian antipiretik kepada
pasien jika perlu.
Bersihan jalan Setelah dilakukan tindakan Manajemen Jalan Nafas (I.01011)
Napas Tidak keperawatan selama 2x24 jam, Observasi
Efektif b.d Proses diharapkan suhu pada klien - Monitor pola nafas
Infeksi kembali normal. Dengan
- Monitor bunyi napas tambahan
kriteria hasil :
- Monitor sputum (jumlah, warna,
BERSIHAN JALAN NAPAS
aroma)
(L.01001).
Terapeutik
1. Batuk efektif
Meningkat
- Pertahankan kepatenan jalan nafas

2. Produksi sputum dengan head-tilt dan chin-lift

Menurun - Posisikan semi fowler atau fowler
3. Mengi Menurun - Berikan minum hangat
4. Frekuensi napas - Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
Menurun - Lakukan pengisapan lendir
- Lakukan hiperoksigenasi sebelum
pengisapan endotrakeal
- Berikan oksigen
Edukasi
- Anjurkan asupan cairan
2000ml/hari
- Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
bronkodilator ekspektoran,
mukolitik, jika perlu.

Defisit Nutrisi b.d Setelah dilakukan tindakan Manejemen Nutrisi (I. 03119)
Kurangnya Asupan keperawatan selama 2x24 jam, Observasi
Makanan diharapkan suhu pada klien - Identifikasi status nutrisi
kembali normal. Dengan
- Identifikasi makanan yang disukai
kriteria hasil :
- Identifikasi kebuthna kalori dan jenis
nutrien
STATUS NUTRISI (L.03030)
- Monitor asupan makanan
1. Porsi makan yag
dihabiskan Meningkat
- Monitor BB

2. Berat Badan Membaik Terapeutik

3. IMT membaik - Lakukan oral hygiene sebelum
4. Frekuensi makan makan
Membaik - Fasilitasi menentukan pedoman diet
5. Nafsu makan
- Berikan suplemen makan jika perlu
Membaik
Edukasi
6. Membran mukosa
- Anjurkan posisi duduk jika perlu
Membaik
- Ajarkan diet yang diprogamkan
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian medikasi
sebelum makan
- Kolaborsi dengan ahli gizi untuk
menenetukan jumah kalori
 DAFTAR PUSTAKA

Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan. (2013). Riset Kesehatan Dasar.

Jakarta: Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.
Cahyaningrum, P. F. (2012). Hubungan Kondisi Faktor Lingkungan dan Angka
Kejadian Infeksi Saluran Pernapasan Akut (Ispa) pada Balita di Wilayah Kerja
Puskesmas Cangkringan Kabupaten Sleman Daerah Istimewa Yogyakarta
Pasca Erupsi Gunung Merapi Tahun 2010. Universitas Negeri Yogyakarta,
Yogyakarta.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta
Selatan: Dewan Pengurus Pusat PPNI

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2016. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Jakarta
Selatan: Dewan Pengurus Pusat PPNI

Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2016. Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Jakarta
Selatan: Dewan Pengurus Pusat PPNI

Wijayaningsih, K. S. (2013). Asuhan Keperawatan Anak. Jakatra: Trans Info Media.