Refarat 1 Lidocain Opiod Free

LIDOCAIN SEBAGAI OBAT BARU DALAM MENCAPAI
ERAS UNTUK OPIOD FREE ANALGESIA
REFARAT 1
Oleh :
dr. Rudy Humisar Siahaan
NIM 04102781923004
Pembimbing :
dr. Aidyl Fitrisyah, SpAn
DEPARTEMEN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
RSMH PALEMBANG
2021
HALAMAN PENGESAHAN
Sebuah tugas ilmiah REFARAT I yang berjudul:
LIDOCAIN SEBAGAI OBAT BARU DALAM MENCAPAI

ERAS UNTUK OPIOD FREE ANALGESIA
Nama : dr. Rudy Humisar Siahaan

NIM : 04102781923004
Tanggal : April 2021
Dosen Pembimbing : dr. Aidyl Fitrisyah, SpAn
Sebagai syarat ilmiah semester IV PPDS Anestesiologi dan Terapi Intensif

FK UNSRI.
Dosen Pembimbing,
dr. Aidyl Fitrisyah, SpAn
NIP 19860807 2008012017
ii
DAFTAR ISI
BAB I. PENDAHULUAN ……………………………………………………..1
BAB II. TINJAUAN PUSTAKA ……………………………………………. 2
BAB III. LAPORAN KASUS ………………………………………………… 20
BAB IV. PEMBAHASAN …………………………………………………. 37
BAB V. KESIMPULAN …………………………………………………… 40
DAFTAR PUSTAKA ……………………………………………………… 41

BAB I
PENDAHULUAN
` Nyeri pasca operasi akut dan pengobatannya dengan opioid adalah

perhatian penting bagi lebih dari 200 juta pasien yang menjalani operasi besar di
seluruh dunia setiap tahun. Setelah itu Operasi, pasien sering mengalami nyeri
sedang sampai berat itu mengganggu rehabilitasi dan pemulangan pasca operasi
rumah sakit. Pengobatan nyeri akut yang tidak adekuat juga dapat berkontribusi
untuk perkembangan nyeri pascaoperasi persisten, yang masuk gilirannya dapat
berdampak negatif pada kualitas hidup pasien.Dewasa ini pembahasan mengenai
risiko opioid pasca operasi telah memacu peningkatan minat dalam penggunaan
tambahan analgesik nonopioid. 1
Salah satu obat yang sedang diminati adalah penggunaan lidokain
injeksi, yang dapat diberikan secara intra dan atau pasca operasi untuk
mengurangi nyeri pasca operasi dan meningkatkan hasil lainnya. Sejumlah studi
dan metaanalisis telah diterbitkan dan menunjukkan bahwa lidokain perioperatif
memang efektif tapi bukti yang mendukung penggunaannya bervariasi menurut
prosedur operasinya.2
Pada Refarat ini akan dibahas mengenai penggunaan lidokain injeksi
untuk intraoperatif dalam mengurangi penggunaan dan mengurangi dosis opioid.
1
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
Saat ini jumlah pasien yang menggunakan obat-obatan anti koagulan oral
dan anti platelet sebagai pencegahan primer ataupun sekunder kejadian trombosis
vena atau arteri semakin meningkat. Manajemen perioperatif pada pasien
pengguna obat-obatan jenis ini yang akan menjalani prosedur pembedahan elektif
1
adalah sangat penting, dan masih menjadi kontroversi. Manajemen perioperatif
pada pasien yang mendapat obat-obatan anti koagulan diharapkan untuk mencapai
keseimbangan antara resiko terjadinya tromboemboli arteri atau vena (seperti
strok iskemik, infark miokard, emboli pulmonal, atau trombosis vena dalam) bila
antikoagulan dihentikan, dan resiko perdarahan bila antikoagulan dilanjutkan. 2
Manajemen Antikoagulasi pada pasien yang akan menjalani pembedahan
sangat menantang karena penghentian obat-obatan anti koagulan sementara untuk
suatu prosedur akan meningkatkan resiko tromboembolisme. Pada saat yang
sama, pembedahan dan prosedur invasif diasosiasikan dengan resiko perdarahan
yang ditingkatkan oleh antikoagulan yang diberikan untuk pencegahan
tromboemboli. Bila pasien mengalami perdarahan yang disebabkan oleh prosedur
pembedahan, maka antikoagulan yang diberikan harus dihentikan untuk waktu
yang lama, menyebabkan meningkatnya resiko tromboemboli. Keseimbangan
antara mengurangi resiko tromboemboli dan mencegah terjadinya perdarahan
harus dicapai pada setiap pasien. 2
2.1. Mitral Valve Replacement

Dewasa ini implantasi katup jantung prostetik untuk tatalaksana gangguan
katup semakin berkembang dari hari ke hari. Penggantian katup fisiologis dengan
katup buatan mampu meningktkan kualitas hidup dan menurunkan morbiditas dan
mortalitas bagi pasien, namun bila dilihat dari sisi lain, penggantian katup ini pun
membawa risiko tersendiri bagi pasien, seperti risiko terjadinya trombosis atau
stenosis dari katup buatan. 3
2
Manajemen pasien dengan yang akan menjalani operasi non kardiak
melibatkan penilaian jantung yang meliputi fungsi katup, sisa gejala patologi,
endokarditis infektif dan status fungsional, penilaian status antikoagulasi,
penilaian setiap risiko perdarahan, persiapan untuk reversal antikoagulan jika
diperlukan selama operasi; dan evaluasi neurologis untuk mendeteksi setiap
gangguan akibat tromboemboli misalnya stroke, serangan jantung dan lain-lain. 3,4
Gambar 1. Pemberian antikoagulan pada pasien dengan katup prostetik 4
Jenis dan durasi terapi antikoagulan yang dibutuhkan tergantung dari jenis
operasi katup jantung, apakah berupa perbaikan, penggantian katup prostetik
mekanik atau bioprostetik. Pasien yang menjalani operasi perbaikan katup mitral
atau penggantian katup mitral dengan bioprostetik membutuhkan antikoagulan
selama 3 bulan kecuali bila terdapat indikasi lain misalnya adanya atrial fibrilasi.
3
Target international ratio (INR) pada pasien dengan katup prostetik mekanik
posisi aorta adalah 2,5 bila menggunakan bileaflet atau single leaflet tilting disk
tanpa adanya faktor risiko tromboemboli, sedangakan bila menggunakan katup
mekanik genereasi lama seperti caged ball atau memiliki faktor risiko
tromboemboli maka taget INR adalah 3.0. Pasien dengan katup mekanik di posisi
mitral memiliki taget INR 3.0. Warfarin dan oral antagonis vitamin K lainnya
adalah pilihan oral antikoagulan oral pada pasien dengan katup prostetik. 4,5
Pemberian antikoagulan dapat meningkatkan perdarahan pada pasien yang
akan menjalani operasi atau tindakan invasif lainnya, akan tetapi sisi lain
menghentikan antikoagulan untuk mengurangi perdarahan juga dapat
menimbulkan trombosis katup prostetik yang berakibat fatal. Pada pasien yang
akan menjalani operasi minor seperti ekstraksi gigi atau katarak, antikoagulan
oral sebaiknya tetap diberikan, akan tetapi pada operasi besar antikoagulan oral
sebaiknya dihentikan sementara dengan target INR kurang dari 1,5. Penghentian
sementara antikoagulan oral tanpa bridging therapy dapat dilakukan pada pasien
dengan katup prostetik mekanik di posisi aorta yang tidak memiliki faktor risiko
trombosis. Sedangkan pada kelompok pasien dengan katup prostetik posisi
lainnya dan memliki risiko trombosis harus dilakukan bridging therapy dengan
UFH intravena atau LMWH subkutan. 4,5
2.2. Antikoagulan
Antikoagulan seperti warfarin dan heparin merupakan agen
yang bekerja menginhibisi kaskade koagulasi. Obat-obatan jenis
ini telah biasa digunakan sebagai terapi pada pasien dengan
kejadian stroke iskemik. 7
4
Gambar 2. Skema sistem prokoagulan. Prokoagulan di sirkulasi ditunjukkan
dengan elips dan faktor pembekuan aktif ditunjukkan dengan segitiga.
Heparin mengkatalisir inhibisi antitrombin III dari semua faktor
prokoagulan yang ditunjukkan dengan segitiga kecuali faktor VIIa. Obat-
obatan vitamin K antagonis mengurangi aktifitas plasma dari faktor II
(protrombin), VII,IX, dan X. 6
Sumber: Low molecular weight heparin: Biochemistry, pharmacology, perioperative prophylaxis
regimen, and guidelines for regional anesthetic management, Horlocker and Heit, 1997
2.2.1 Warfarin
Mekanisme kerja
Warfarin bekerja melalui inhibisi vitamin K epoksida reduktase, suatu enzim
yang dibutuhkan untuk reduksi bentuk teroksidasi dari vitamin K. Vitamin K
tereduksi merupakan kofaktor gamma karboksilasi dari faktor pembekuan II, VII,
IX, dan X, satu langkah dimana faktor-faktor pembekuan ini diaktivasi. Efek dari
warfarin yaitu ketidakmampuan untuk mengaktivasi faktor-faktor pembekuan
diatas., tanpa efek pada faktor yang teraktivasi, yang akan semakin lama semakin
berkurang menurut waktu paruh masing-masing.7,8
Efek inisial pemberian warfarin muncul dalam 24 jam, namun puncak efek
antikoagulasi dapat bertahan 3-5 hari. Satu dosis tunggal bertahan antara 2-5 hari.
Protein C dan S merupakan prokoagulan alami, dan aktivasinya juga memerlukan
jalur dependen terhadap vitamin K tereduksi. Pada terapi inisiasi dengan warfarin,
efek prokoagulan yang paradoksikal dapat terlihat, karena deplesi protein C dan S
dan penundaan efek penuh antikoagulan.7
Warfarin adalah larut dalam air dan hampir sepenuhnya diserap setelah
pemberian secara oral; Warfarin secara kuat terikat protein, dan hanya fraksi tidak
terikat yang aktif secara biologis. Warfarin dimetabolisme dalam hati secara
primer oleh CYP2C9 dan diekskresikan di urin dan feses.Variasi genetik dari
CYP2C9 dan VKORC1 (yang berhubungan dengan epoksid vitamin K)
menentukan perbedaan dalam respon terhadap warfarin. Warfarin juga memiliki
interaksi multipel dengan berbagai obat dan produk makanan, pada beberapa
tingkatan farmakokinetik dan farmakodinamik.9
Tabel 1. Obat-obatan yang berinteraksi dengan warfarin7
5
Meningkatkan efek antikoagulan: Inhibisi efek antikoagulan:
Menurunkan absorbsi vitamin K: Augmentasi mikrosomal hepatik:
 Laksatif  Fenobarbital
 Kolestiramin  Fenitoin
 Antibiotik spektrum luas  Karbamazepin
- Menurunkan ikatan  Rifampisin
protein: - Membantu sintesis faktor-
 Sulfonamid faktor pembekuan:
 NSAID  Obat kontrasepsi oral
 Gliklazid, tolbutamid
 Amiodaron
- Inhibisi mikrosomal
hepatik:
 Simetidin
 Allopurinol
 Antidepresan trisiklik
 Metronidazol
 Sulfonamid
 Kecanduan alkohol
- Perubahan situs reseptor
hepatik yang menerima
warfarin:
 Tiroksin
 Kuinidin
Sumber: Anticoagulants and the perioperative period, Oranmore-Brown and Griffiths, 2006
Efek samping
Perdarahan merupakan efek samping yang paling sering dan problematik. Efek
prokoagulan merupakan pertimbangan penting saat dimulainya terapi, terutama
pada pasien dengan hiperkoagulabilitas karena defisiensi protein S dan C, dimana
pemberian inisiasi warfarin tanpa terapi bridging heparin dapat menyebabkan
komplikasi trombotik. Efek samping lain yang potensial dari warfarin termasuk
nekrosis kulit dan teratogenesis. Pengobatan overdosis warfarin tergantung pada
derajat antikoagulasi dan urgensi komplikasi klinis, yaitu vitamin K, fresh frozen
plasma, dan faktor IX atau VII yang teraktivasi.9
Persiapan Perioperatif penggunaan Warfarin

Indikasi yang paling umum penggunaan obat antikoagulan oral adalah atrial
fibrilasi, adanya katub jantung mekanis, dan tromboemboli vena. Warfarin
merupakan antikoagulan oral yang paling sering digunakan untuk terapi dan
6
profilaksis tromboemboli arteri dan vena. Waktu paruh rata-rata aktifitas warfarin
kira-kira 40 jam, dimana efek antikoagulannya bertahan 4-5 hari. Untuk
kebanyakan pasien, target INR terapetik yang harus dicapai yaitu 2.0-3.0. Untuk
pasien dengan katup jantung mekanis, INR yang direkomendasikan berkisar 2.5-
3.5.4,10,11,12
Saat memperhitungkan cara manajemen pasien dengan terapi warfarin yang
akan menjalani pembedahan, adalah sangat membantu bila diperhitungkan resiko
perdarahan dibandingkan dengan resiko tromboemboli. Hal-hal yang perlu
diperhitungkan yaitu Indikasi pemberian antikoagulan, riwayat kejadian trombosit
dan jenis pembedahan dan resiko perdarahan dan tromboemboli yang terkait
dengan pembedahan tersebut, juga resiko terjadinya tromboemboli vena
postoperatif. 1,7
Tatalaksana perioperatif pasien yang menggunakan warfarin dapat kita lihat
dalam gambar 3 yang mempertimbangkan apakah pasien ini termasuk kelompok
risiko tinggi atau risio rendah untuk kejadian tromboemboli. Mengenai
pengelompokan risiko tromboemboli arteri dan vena dapat kita lihat pada Tabel 2
dibawah ini
7
Gambar 3. Tatalaksana perioperatif pasien yang menggunakan warfarin dan
proses brigding therapy sebelum dan sesudah operasi 1
Tabel 2. Stratifikasi risiko tromboemboli arteri dan vena preoperatif pada

pasien yang mengkonsumsi antikoagulan warfarin1
8
Clinical indication for warfarin therapy
Thromboembolic Venous
Mechanical heart
risk category Atrial fibrillation thromboembolism
valves
 Any
mechanical
mitral
valve
 CHADS2
 Older
score: 5 or 6
aortic  Recent (< 3
 Recent (< 3
mechanical months) VTE
months)
valve  Severe
High stroke/TIA
(caged- thrombophilia
 Rheumatic
ball, tilting *
valvular heart
disk)
disease
 Recent (< 3

months)
stroke or
TIA

 VTE within
past 3-12
months
Bileaflet aortic  Non-severe
valve prosthesis thrombophilia
Moderate CHADS2 score: 3 or 4
with at least one ‡
risk factor†  Recurrent
VTE
 Active cancer

CHADS2 score: 0-2 Bileaflet aortic
VTE > 12 months
Low (without previous bileaflet without
ago
stroke or TIA) any risk factors†
Sumber: Douketis D, James, Perioperative management of patient who receving warfarin therapy:
an evidence-based and preactical approach. 2011
Tabel 3. Skor CHADS2 dan skore CHA2DS-VASc Score untuk atrial

fibrilasi non valvular
9
2.2.2 Unfractionated heparin (UFH)
Unfractionated heparin (UFH) merupakan atikoagulan parenteral yang
digunakan pada subgrup tertentu pasien dengan penyakit serebrovaskular dan
dalam pengobatan dan pencegahan tromboembolisme vena (VTE). UFH juga
digunakan selama prosedur endovaskular. UFH merupakan glikosaminoglikan,
dengan berat rata-rata 15.000 Da (Daltons) dan mengandung beberapa
pentasakarida acak.13
Mekanisme kerja
Heparin terikat pada antitrombin III, yang memperkuat aktifitas inhibisi
trombin dan faktor Xa. Kompleks ini aktif hanya terhadap trombin bebas dan
tidak bereaksi terhadap trombin yang terikat bekuan, yang dapat menstimulasi
pembentukannya sendiri dengan mengaktifkan faktor V,VIII, dan XI. Walaupun
pembentukan trombin berlanjut selama dan setelah terapi heparin efek
antikoagulan heparin adalah transien.13
Heparin injeksi intravena dengan infus kontinyu digunakan untuk mencapai
efek antikoagulan penuh, dan terapi ini di monitoring dengan aPTT. Pemberian
subkutan digunakan untuk profilaksis VTE, dan tidak memerlukan monitoring.
Heparin dibersihkan melalui dua fase: fase cepat tersaturasi dengan mengikatkan
diri pada reseptor sel endotel dan makrofag, dan fase lambat non saturasi yang
didominasi oleh bersihan ginjal. Heparin juga dapat berinteraksi dengan
trombosit.13
10
Efek samping
Efek samping utama yaitu perdarahan. Bila ini terjadi, infus harus segera
dihentikan, dan reversal antikoagulasi dapat dicapai dengan protamin sulfat
intravena. Efek samping yang lain yaitu heparin-induced thrombocytopenia
(HIT), osteoporosis, dan meningkatnya level serum transaminase.7, 13
Persiapan perioperatif pasien yang menggunakan UFH

UFH merupakan mukopolisakarida dengan berat molekul rata-rata 15.000-
18.000 Da. Bekerja melalui ikatan secara reversibel pada antitrombin III, faktor
pembekuan XII, XI, X, IX, plasmin dan trombin. UFH menghambat aktivasi
trombosit melalui fibrin. Heparin intravena biasanya diberikan sebagai bolus 100
Unit/kg dilanjutkan dengan 1000 Unit/jam dititrasi untuk mencapai aPTT 1.5-2.5
kali kontrol. Efek heparin dapat direversal dengan protamin, namun
menghentikan infus biasanya telah cukup untuk mengurangi kerja obat karena
waktu paruh heparin yang kurang dari 1 jam. Dua efek samping yang penting dari
heparin yaitu HIT (3% pasien) dan osteoporosis yang biasanya muncul pada terapi
jangka panjang. 7, 13
2.2.3 Low-molecular-weight heparin (LMWH)

LMWH yang telah disetujui untuk penggunaan klinis di Amerika Serikat yaitu,
enoxaparin, dalteparin, tinzaparin, dan nadroparin. Diderivasi dari UFH, obat-
obatan ini memiliki berat molekul rata-rata 4000-6000 Da.6
Mekanisme kerja
LMWH hanya memiliki satu pentasakarida yang berinteraksi dengan
antitrombin, mengaktivasinya, sebuah mekanisme yang memberikan efek anti
koagulan. LMWH tidak mempromosi inhibisi trombin namun menyebabkan
inaktifasi faktor Xa oleh antitrombin. Bila dibandingkan dengan UFH, LMWH
memiliki hubungan respon terhadap dosis yang lebih mudah diprediksi, waktu
paruh yang lebih lama, interaksi yang lebih minimal dengan trombosit yang
11
artinya lebih kurang dikaitkan dengan HIT. LMWH diberikan secara subkutan
dan digunakan untuk mencapai antikoagulasi penuh atau efek profilaktik untuk
VTE, tergantung pada dosis dan interval pemberian. 9 LMWH dibersihkan di ginjal
dengan pemanjangan waktu paruh pada gagal ginjal. LMWH biasanya diberikan
dengan dosis tetap berdasarkan berat badan, dan monitoring laboratorium tidak
diperlukan. Adapun, suatu pemeriksaan anti faktor Xa dapat digunakan, terutama
pada terapi pada wanita hamil, pasien obese, atau pasien dengan pengurangan
klirens kreatinin.6
Efek samping
Efek samping utama yaitu perdarahan. Walaupun protamin dapat menetralisir
efek LMWH secara parsial, efeknya tidak menyeluruh dan tidak menentu. Tidak
ada metode yang terbukti dapat mereversal LMWH.6
Persiapan perioperatif pasien menggunanakan Low molecular weight heparin

(LMWH)
LMWH memiliki rata-rata berat molekul 2000-10.000 Da. LMWH memiliki
kemampuan yang lebih besar untuk menginhibisi faktor Xa dan lebih kurang
berinteraksi dengan trombosit sehingga memiliki tendensi yang lebih rendah
untuk menyebabkan perdarahan. LMWH memiliki waktu paruh yang lebih
panjang sehingga dapat diberikan sebagai dosis profilaksis rumatan harian.
Karena adanya insiden komplikasi perdarahan yang lebih rendah secara signifikan
pada pemakaian jenis obat ini, maka saat ini LMWH hampir menggantikan terapi
heparin standar pada manajemen DVT dan emboli pulmonal.6, 7
Penghentian heparin preoperatif

Untuk pasien yang menerima ”bridging anticoagulation” dengan dosis terapi
LMWH, dosis terakhir harus diberikan sekurang-kurangnya 24 jam sebelum
prosedur pembedahan. Beberapa bukti klinis menyatakan adanya efek residual
dari antikoagulan bila LMWH diberikan terlalu dekat dengan waktu pembedahan.
Direkomendasikan dosis terakhir preoperatif diberikan setengah dari dosis total
12
harian. Untuk UFH, direkomendasikan infus dihentikan 4-6 jam sebelum prosedur
pembedahan.9
Melanjutkan heparin postoperatif

Faktor-faktor yang mempengaruhi resiko perdarahan termasuk waktu
pemberian obat antikoagulan setelah pembedahan, dosis dari antikoagulan, dan
tipe pembedahan bersamaan dengan resiko perdarahan yang terkait. Rekomendasi
dibawah mambutuhkan semua faktor-faktor diatas untuk dipertimbangkan.6, 9
 Warfarin dapat dilanjutkan pada malam hari setelah prosedur pembedahan
(tanpa memperhitungkan apakah pembedahan dilakukan pada pagi atau sore
harinya), pada dosis rumatan yang biasa diberikan (tanpa dosis awal)
 LMWH atau UFH dapat dilanjutkan 12-24 jam setelah prosedur pembedahan
minor. Untuk prosedur pembedahan mayor, dosis pertama harus diberikan 24-
72 jam setelah pembedahan. Dosis awal akan bervariasi dari dosis profilaksis
(contohnya: Enoxaparin 1 mg/per hari) ke dosis terapetik (contohnya:
enoxaparin 1 mg/kg dua kali sehari) tergantung pada resiko trombosis, dan
resiko perdarahan, dimana hal ini berbeda-beda pada setiap pasien.
2.3 Spindle Cell Tumor dan Amputasi Ekstremitas Bawah

National Cancer Institute Amerika melaporkan bahwa ada sekitar 2.600 kasus
baru keganasan tulang primer pada tahun 2009 serta adanya metastasis lainnya
tumor tulang. Meskipun frekuensinya relatif banyak, masih kurangnya informasi
tentang menajemen anestesi untuk operasi onkologi ortopedi. Identifikasi masalah
pre operatif, intraoperatif, dan pasca operatif khusus untuk pasien dan prosedur ini
yang masih perlu untuk dipelajari. 15
Ada tiga jenis sarkoma tulang primer yang umum. Osteosarcoma, sarkoma
tulang yang paling umum, memiliki insiden 4,6 per 1 juta orang. Mayoritas dari
ini tumor terjadi pada pasien berusia antara 10 dan 19 tahun, tetapi ada juga
hubungan dengan penyakit Paget di orang dewasa yang lebih tua dari 40. Lima
puluh persen dari osteosarcomas timbul di sekitar lutut, dan juga di lengan atas.
13
Sarkoma Ewing pada dasarnya adalah penyakit usia remaja, dengan insiden
puncak sekitar tiga kasus per 1 juta dalam kelompok usia 15 sampai 19 tahun.
Meski jarang, Sarkoma Ewing adalah sarkoma tulang paling umum kedua
mempengaruhi anak-anak dan remaja terutama laki-laki, ras Kaukasia dan sering
terjadi di tulang belakang, panggul, lengan, atau tungkai. Chondrosarcoma adalah
keganasan yang tulang paling umum pada orang dewasa, terutama mempengaruhi
pasien yang berusia lebih dari 50 tahun. Insidensinya 8 per juta orang-orang.
Chondrosarcomas muncul paling sering dari panggul, tulang paha atas.
Prognosisnya chondrosarcoma bervariasi tergantung pada primer lokasi dan luas
penyebaran. 15
Spindle cell carcinoma adalah tumor dengan ragam tipikal tertentu dengan
karakteristik ditandai dengan seringnya terjadi kekambuhan lokal dan metastasis
jauh yang tidak biasa Karsinoma sel spindel terutama terdiri dari sel spindel, sel
lemak matang berisi tumor dengan konsistensi sel spindel, terdapat pada matriks
sex mucus dan bundle serat kolagen kasar. Sel spindel kecil, dengan inti tunggal,
dengan inti bipolar, pewarnaan CD34 positif. Sering ditemukan bersama kolagen
bundel, atau dalam sel lemak. Biasanya, kedua jenis sel ini kira-kira sama,
bercampur atau semua di satu tempat. Mengandung banyak sel mast pada jaringan
tumor tersebut titik unik tumor, atau pada pembuluh darah tumor pembuluh
darah.16
Spindle cell carcinoma adalah sejenis kanker jaringan ikat di mana sel-selnya
berbentuk gelendong jika diperiksa di bawah mikroskop. Tumor umumnya
dimulai pada lapisan jaringan ikat seperti di bawah kulit, di antara otot, dan organ
sekitarnya, dan umumnya akan mulai sebagai benjolan kecil dengan peradangan
yang tumbuh perlahan. Mula-mula benjolan akan berdiri sendiri karena tumor
berada dalam keadaan stadium satu, dan belum tentu berkembang melampaui
bentuk yang dienkapsulasi. Namun, dapat berkembang menjadi proses kanker
yang hanya dapat dideteksi melalui pemeriksaan mikroskopis.16
Amputasi ekstremitas bawah (AEB) dikaitkan dengan risiko tinggi kematian
pasca operasi. Pengaruh jenis anestesi pada mortalitas pasca operasi telah
dipelajari di berbagai operasi. Namun, data untuk memandu pemilihan anestesi
14
yang optimal untuk operasi ini masih terbatas. AEB adalah prosedur yang biasa
dilakukan pada pasien yang gagal terapi revaskularisasi, komorbiditas atau faktor
anatomi yang menghambat upaya revaskularisasi, luasnya jaringan yang terkena
dan adanya infeksi. 16
Pasien yang menjalani AEB biasanya mempunyai komorbid, termasuk
hipertensi, gagal jantung, dan penyakit ginjal stadium akhir, dan cenderung terjadi
pada kelompok usia lanjut. Selanjutnya, pasien juga mempunyai penyakit
aterosklerotik sistemik yang melibatkan tidak hanya tungkai perifer tetapi juga
koroner, serebral, dan sirkulasi ginjal. Insiden penyakit arteri koroner pada pasien
dengan penyakit arteri perifer yang membutuhkan AEB diperkirakan setinggi
80%, dan mungkin mendapat pengobatan intervensi sebelum operasi dan duao
terapi antiplatelet. Pasien-pasien ini dikelompokkan risiko tinggi perioperatif, jadi
ahli anestesi perlu memilih metode anestesi yang tepat dengan hati-hati.16,17
Secara teori, anestesi regional menawarkan beberapa keunggulan dibandingkan
anestesi umum. Studi sebelumnya telah menunjukkan keuntungan anestesi
regional dalam prosedur yang melibatkan ekstremitas bawah, termasuk
komplikasi paru yang lebih sedikit, penurunan risiko trombosis arteri dan vena,
menghindari ventilasi mekanis, dan mengurangi kebutuhan untuk transfusi darah.
Dibandingkan dengan anestesi umum, anestesi neuraksial, khususnya, telah
dikaitkan dengan mortalitas 30 hari yang lebih rendah dan penurunan morbiditas,
lebih sedikit kehilangan darah, rendahnya risiko infeksi tempat operasi, dan
penurunan perawatan ruang intensif setelah operasi Total Knee Artroplasty dan
Total Hip Artroplasty elektif. 16
2.4 Anestesi Regional pada pasien dengan terapi antikoagulan

Insidens nyata disfungsi neurologis yang terjadi karena komplikasi perdarahan
yang diasosiasikan dengan anestesi regional dalam hal ini blok neuraksial belum
15
diketahui. Dalam literatur insidennya diperkirakan kurang dari 1 dalam 150.000
tindakan epidural dan kurang dari 1 dalam 220.000 tindakan anestesi spinal.
Suatu tinjauan dalam literatur antara tahun 1906 dan 1994 melaporkan 61 kasus
hematoma spinal yang diasosiasikan dengan anestesi spinal atau epidural. Suatu
studi epidemiologi terbaru mendapatkan bahwa frekuensi kejadian hematoma
spinal pada blok neuraksial semakin meningkat yaitu 1 kejadian dalam 3000
populasi pasien. Secara umum, resiko perdarahan yang signifikan meningkat
seiring dengan umur, adanya abnormalitas dari medula spinalis atau kolumna
vertebra, adanya koagulopati, kesulitan saat penusukan jarum, dan adanya retensi
kateter neuraksial saat pemberian terapi antikoagulan yang paling sering terjadi
yaitu pada terapi heparin standar dan LMWH 14.
Tabel 4. Faktor resiko dan perkiraan insidens terjadinya hematoma spinal 14

Resiko relatif Perkiraan Perkiraan
hematoma insidens pada insidens pada
spinal anestesi anestesi spinal
epidural
Tanpa heparin
Atraumatik 1.00 1:220,000 1:320,000
Traumatik 11.2 1:20,000 1:29,000
Dengan aspirin 2.54 1:150,000 1: 220,000
Dengan heparin
setelah prosedur
neuraksial
Atraumatik 3.16 1:70,000 1:100,000
Traumatik 112 1:2000 1:2900
Heparin >1 hari 2.18 1:100,000 1:150,000
setelah penusukan
Heparin < 1 hari 25.2 1:8700 1:13,000
setelah penusukan
Dengan aspirin 26 1:8500 1:12,000
Sumber: Impaired haemostasis and regional anesthesia, Stafford-Smith, 1996
2.4.1 Manajemen perioperatif anestesi regional pada pasien yang mendapat

terapi unfractionated heparin (UFH) dan heparin subkutan
16
Pada pasien yang menerima profilaksis UFH subkutan 5000 Unit dua kali
sehari, tidak ada kontraindikasi untuk dilakukan teknik neuraksial. Resiko
perdarahan setelah teknik neuraksial dapat dikurangi dengan menunda injeksi
heparin setelah tindakan dilakukan. Keamanan dilakukannya teknik neuraksial
pada pasien yang menerima dosis UFH 10.000 unit per hari belum dapat
dipastikan.14
Heparin induced thrombocytopenia dapat terjadi selama penggunaan heparin,
maka disarankan pada pasien yang mendapat terapi heparin lebih dari 4 hari untuk
dilakukan pemeriksaan trombosit sebelum dilakukan blok neuraksial dan
pelepasan kateter neuraksial.14
Kombinasi teknik neuraksial dengan penggunaan heparin intraoperatif sebagai
antikoagulan pada pembedahan vaskular dapat dilakukan dengan rekomendasi
berikut ini:14
 Hindari teknik ini pada pasien dengan resiko koagulopati lainnya
 Tunda pemberian heparin selama 1 jam setelah penempatan jarum neuraksial,
 Pencabutan kateter neuraksial dilakukan 2-4 jam setelah dosis terakhir
heparin dan cek ulang status koagulasi pasien; heparin baru dapat diberikan
lagi 1 jam setelah pencabutan kateter
 Monitoring pasien postoperatif untuk melihat tanda-tanda blokade motorik,
dan pertimbangkan penggunaan obat anestesi lokal dengan konsentrasi
minimal untuk mempermudah deteksi awal adanya hematoma spinal.
2.4.2 Manajemen perioperatif anestesi regional pada pasien yang mendapat

terapi LMWH
Pasien dengan trombofilaksis LMWH preoperatif dapat diasumsikan
mengalami gangguan koagulasi. Pada pasien ini direkomendasikan insersi jarum
neuraksial dilakukan sekurang-kurangnya 10-12 jam setelah pemberian dosis
LMWH.14 Pada pasien yang mendapat LMWH dosis tinggi, seperti enoxaparin 1
mg/kg tiap 12 jam, dalteparin 120 U/kg tiap 12 jam, dalteparin 200 U/kg/hari, atau
tinzaparin 175 U/kg/hari, direkomendasikan untuk ditunda setidaknya 24 jam
untuk memastikan hemostasis normal saat dilakukan insersi jarum neuroaksial.14
17
Pada pasien yang mendapat dosis LMWH 2 jam preoperatif dianjurkan untuk
tidak dilakukan teknik blok neuraksial karena insersi jarum akan terjadi pada
waktu puncak kerja antikoagulan. Pada periode postoperatif dengan teknik
neuraksial injeksi tunggal dan kateter kontinyu, LMWH trombofilaksis dapat
dilanjutkan dengan aman. Manajemennya berdasarkan pada dosis total harian,
waktu pemberian dosis postoperatif pertama, dan jadwal pemberian:14
 Dosis dua kali sehari. Rejimen dosis ini diasosiasikan dengan peningkatan
resiko hematoma spinal. Dosis pertama LMWH harus diberikan >24 jam
postoperatif, pada jenis anestesi apapun, dan hanya saat telah terjadi
hemostasis yang adekuat. Kateter neuroaksial harus dikeluarkan sebelum
inisiasi trombofilaksis LMWH. Bila dipilih teknik kontinyu, kateter epidural
dapat dibiarkan semalaman, namun harus dicabut sebelum dosis pertama
LMWH. Pemberian LMWH harus ditunda dua jam setelah pencabutan kateter.
 Dosis tunggal sekali sehari. Dosis postoperatif LMWH yang pertama harus
diberikan 6-8 jam postoperatif. Dosis postoperatif kedua harus diberikan >24
jam postoperatif. Kateter neuraxial dapat dengan aman dipertahankan.
Adapun, kateter neuraksial harus dicabut minimal 10-12 jam setelah
pemberian dosis terakhir LMWH. Dosis LMWH yang berikutnya harus
diberikan minimal 2 jam setelah pencabutan kateter.
Tabel 5. Anestesi Neuraksial pada pasien yang menerima trombofilaksis di

berbagai negara14
Obat-obatan UFH UFH LMWH
Antiplatelet Subkutan Intravena
18
German Society for NSAID: tidak ada Penusukan Penusukan Teknik neuraksial
kontraindikasi; jarum jarum dilakukan 10-12 jam
Anaesthesiology and
neuraksial 4 dan/atau setelah pemberian
Intensive Tunda LMWH,
jam setelah pencabutan LMWH; dosis
fondaparinux 36-42
Care Medicine heparin; kateter 4 berikutnya 4 jam
jam.
heparin jam setelah setelah penempatan
Tinopiridin dan GP dilanjutkan lagi heparin jarum atau kateter
IIb/IIIa 1 jam setelah dihentikan, neuraksial.
dikontraindikasikan penusukan heparin
Tunda blokade
jarum atau dilanjutkan
neuraksial 24 jam
pencabutan 1 jam
setelah dosis terapi
kateter setelah
neuraksial teknik
neuraksial
Belgian Association for NSAID: tidak ada Tidak Berikan Teknik neuraksial
kontraindikasi. didiskusikan heparin 1 dapat dilakukan 10-
Regional Anesthesia
jam setelah 12 jam setelah
Hentikan tiklopidin 14
teknik LMWH; dosis
hari,clopidogrel 7
neuraksial. selanjutnya 4 jam
hari,inhibitor GP
setelah penempatan
IIb/IIIa 7-48 jam Cabut
jarum atau kateter
sebelum pembedahan kateter
neuraksial.
neuraksial
setelah nilai Tunda blokade
aPTT neuraksial 24 jam
normal; setelah dosis terapi
heparin
dapat
dilanjutkan
lagi 1 jam
kemudian
American Society of NSAID: tidak ada Tidak ada Berikan Dosis dua kali sehari:
kontraindikasi. kontraindikasi heparin 1 LMWH 24 jam
Regional
dengan dosis jam setelah setelah pembedahan,
Hentikan Tiklopidin
Anesthesia and harian dua kali blokade tanpa
14 hari sebelum
sehari dan dosis neuraksial mempertimbangkan
Pain Management pembedahan,
total harian dilakukan, teknik; cabut kateter
Clopidogrel 7
<10.000 U, cabut kateter neuraksial 2 jam
hari,Inhbibitor IIa/IIIb
pertimbangkan neuraksial 2- sebelum pemberian
8-48 jam sebelum blok
untuk menunda 4 jam dosis LMWH
neuraksial
pemberian setelah dosis
heparin heparin
hingga setelah terakhir;
blok dilakukan tidak perlu
bila ada dilakukan
kesulitan penundaan
teknis. blokade bila
Keamanan blok ada
neuraksial pada kesulitan
pasien yang teknis
menerima dosis
> 10.000 U
/hari atau lebih
dari dua kali
dosis harian
UFH sampai
saat ini belum
diketahui
19
American College of NSAID: tidak ada Penusukan Penusukan Penusukan jarum 7-
kontraindikasi jarum 8-12 jam jarum 12 jam
Chest Physicians
setelah ditunda setelahpemberian
Hentikan Clopidogrel
pemberian hingga efek dosis ; dosis
7 hari sebelum blok
dosis; dosis antikoagulan selanjutnya 2 jam
neuraksial
selanjutnya 2 minimal setelah blokade atau
jam setelah pencabutan kateter.
blokade Adanya kateter yang
neuraksial atau tingal aman dengan
pencabutan dosisdua kali sehari
kateter
Dosis terapi: Tunda
blokade>18 jam
Sumber: Regional anesthesia in the patient receiving antithrombotic or thrombolytic therapy,

American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Evidence-Based Guidelines (Third
edition), Horlocker,et al, 2010
2.4.3 Anestesi regional pada pasien dengan antikoagulan oral (Warfarin)

Obat antikoagulan oral, termasuk warfarin memberikan efek antikoagulan
secara tidak langsung dengan mempengaruhi sintesis faktor pembekuan yang
tergantung vitamin K yaitu faktor II (trombin), VII, IX, dan X. Pengertian akan
hubungan antara level faktor yang tergantung vitamin K dengan PT adalah sangat
penting untuk manajemen anestesi regional. Perhitungan dari INR menunjukkan
standarisasi/perbandingan dari nilai PT. Yang penting untuk diingat bahwa nilai
INR didasarkan pada nilai dari pasien yang mendapat dosis antikoagulan yang
stabil untuk sekurang-kurangnya 6 minggu. Maka, nilai INR kurang dapat
dijadikan patokan pada awal pengobatan dengan warfarin.14
Manajemen pasien dengan terapi warfarin masih kontroversial. Pada pasien
yang baru dihentikan dari terapi warfarin jangka panjang, teknik neuraksial harus
dilakukan dengan hati-hati. Dalam 1 sampai 3 hari pertama setelah penghentian
terapi warfarin, status koagulasi ( ditunjukkan terutama oleh level faktor II dan
faktor X) masih belum adekuat untuk menunjang hemostasis meskipun terjadi
penurunan INR (yang mengindikasikan kembalinya aktivitas faktor VII). Level
yang adekuat dari faktor II, VII, IX, dan X tidak akan dicapai sebelum INR berada
pada nilai normal. Direkomendasikan terapi antikoagulan harus dihentikan
(idealnya 4-5 hari sebelum prosedur yang direncanakan) dan nilai INR harus
berada dalam batas normal sebelum dilakukan blokade neuraksial.14
20
ASRA (American Society of Regional Anesthesia) merekomendasikan untuk
menghentikan semua pengobatan yang dapat mempengaruhi mekanisme
pembekuan dan meningkatkan resiko komplikasi perdarahan pada pasien yang
mendapat antikoagulan oral, tanpa mempengaruhi INR. Obat-obatan ini yaitu
aspirin, NSAID, tiklopidin, clopidogrel, UFH, dan LMWH.14
Pada pasien yang mendapat dosis inisial warfarin sebelum pembedahan,
dianjurkan untuk dilakukan pemeriksaan INR sebelum blok neuraksial, bila dosis
pertama warfarin telah diberikan 24 jam sebelumnya atau bila dosis kedua telah
diberikan. 14
Bila pasien diberikan dosis rendah warfarin selama analgesia epidural,
dianjurkan untuk dilakukan monitoring nilai INR harian. Penilaian neurologis
fungsi sensorik dan motorik harus dilakukan secara rutin pada pasien dengan
analgesia epidural yang mendapat terapi warfarin. Untuk memfasilitasi evaluasi
neurologis, disarankan dilakukan pengaturan dosis dan konsentrasi obat untuk
meminimalkan derajat blokade sensorik dan motorik14
Bila trombofilaksis dengan warfarin telah diberikan, direkomendasikan kateter
neuraksial dapat dicabut saat nilai INR <1,5. Disarankan penilaian neurologis
dilanjutkan sekurang-kurangnya hingga 24 jam setelah pencabutan kateter pada
pasien-pasien ini. 14
Pada pasien dengan INR 1,5 - 3, direkomendasikan pencabutan kateter harus
dilakukan dengan hati-hati, dengan melihat adanya riwayat pemberian obat-obatan
lain yang dapat mempengaruhi hemostasis namun tidak mempengaruhi INR
(NSAID, aspirin, clopidogrel, tiklopidin, UFH, LMWH). Status neurologis harus
dinilai sebelum pencabutan kateter dan dilanjutkan hingga INR telah stabil pada
level profilaksis yang diinginkan. Pada pasien dengan INR >3, direkomendasikan
dosis warfarin dihentikan sementara atau dikurangi pada pasien yang terpasang
kateter neuraksial. 14
21
Tabel 6. Rekomendasi waktu manipulasi kateter neuraksial pada
penggunaan agen antikoagulan sediaan oral4
Antikoagulan Waktu insersi jarum Manipulasi Waktu pencabutan Waktu
spinal atau kateter kateter bersamaan kateter neuraksial minimum
(Sediaan oral) epidural pada pasien dengan adanya antara insersi
yang diberikan antikoagulan (Bila antikoagulan atau
antikoagulan tidak dapat pencabutan
dihindari saat kateter
kateter terpasang) neuraksial
dengan
pemberian
antikoagulan
Warfarin Hentikan pemberian Jangan berikan Bila kateter Terapi
warfarin 5 hari dosis lanjutan neuraksial dipasang warfarin dapat
sebelum pelaksanaan warfarin sampai setelah diberikan dimulai kapan
teknik neuraksial. kateter neuraksial warfarin, kateter saja setelah
Periksa nilai INR dicabut harus dilepas sebelum kateter
pada hari pelaksanaan INR ≥ 1,5. Periksa dicabut.
teknik neuraksial. INR saat kateter akan Pemberian
Pertimbangkan dicabut Warfarin tidak
pemberian Vit. K 2,5 direkomendas
mg per oral bila INR ikan pada
>1,5. Pada prosedur pasien yang
urgensi dan terpasang
diperlukan reversal kateter
dengan pelaksanaan neuraksial.
teknik neuraksial
dalam 12 jam ke
depan, berikan 1 mg
Vit. K IV, dengan
target INR ≤ 1,2.
Sumber: Regional anesthesia in the patient receiving antithrombotic or thrombolytic therapy,

American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Evidence-Based Guidelines (Third
edition), Horlocker,et al, 2010
Walaupun spinal hematoma merupakan komplikasi perdarahan pada anestesi

regional yang paling signifikan dikarenakan adanya perdarahan tiba-tiba kedalam
ruangan yang tetap dan non kompresibel, resiko yang berkaitan setelah teknik
blok pleksus dan perifer masih belum dapat ditentukan. Hanya sedikit penelitian
yang dilakukan untuk memeriksa frekuensi dan severitas komplikasi perdarahan
setelah blokade pleksus dan saraf perifer pada pasien dengan antikoagulan.
Adapun, beberapa laporan tentang komplikasi serius yang terjadi setelah kanulasi
neurovaskuler untuk pembedahan,radiologi, atau kardiak telah dilaporkan terjadi14
22
ASRA telah melaporkan adanya 26 kasus perdarahan signifikan yang terjadi
pada blokade saraf perifer yang terjadi pada pasien dengan terapi antikoagulan.
Keduapuluh enam kasus ini belum mencukupi untuk membentuk suatu
rekomendasi yang definitif. Untuk itu pada pasien yang menjalani blokade saraf
perifer dan blok pleksus dalam seperti blok lumbar simpatik, pleksus lumbar, dan
paravertebral yang mendapat terapi antikoagulan terutama antitrombotik untuk
memberlakukan rekomendasi yang sama dengan rekomendasi yang diterapkan
pada blokade neuraksial14
BAB III
LAPORAN KASUS
2.1 Identifikasi
Inisial nama : Tn Selamet
23
MR : 1181385
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 43 Tahun
Agama : Islam
Bangsa : Indonesia
Alamat : Palembang
TB/BB : 170 cm / 60 kg
Tanggal Periksa : 19 November 2020
2.2 Anamnesis
Pasien Mengeluh bengkak di betis kiri sejak 1 tahun, awalnya kecil semakin
lama semakin membesar. Sejak 3 bulan terakhir pasien tidak bisa berjalan karena
bengkak semakin besar, Pasien ada riwayat terjatuh terpeleset seblumnya dengan
kaki kanan menumpu badan.
Pasien riwayat Operasi Penggantian Katup jantung bulan Oktober 2019 dan
mendapatkan terapi Warfarin tablet 2x1, Bisoprolol tablet 1x1,25 mg, saat ini
tidak ada keluhan sesak napas, tidak ada keluhan gusi gampang berdarah, tidak
ada keluhan BAB berdarah. Pasien sudah menghentikan mengonsumsi obat
warfarin sejak tanggal 18 November 2020 (1 hari yang lalu)
Riwayat Hipertensi tidak ada

Riwayat DM tidak ada
Riwayat alergi/asma tidak ada
Riwayat operasi di RS King Abdul Medical City Saudi Arabia 28 Agustus 2019,
Penggantian katup Mitral karena mitral valve endocarditis pseudomonas diganti
dengan katup mekanis.
Pemeriksaan Fisik
Sense CM TD 100/70 HR 90 reguler, RR 20 Spo2 99% udara bebas T 36,2
Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

Leher : JVP (5+ 2) cmH20, massa (-)
Thoraks : statis : simetris
24
dinamis : simetris
Cor : S1 dan S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : suara napas vesikuler normal, ronkhi (-), wheezing (-)
Abdomen : datar, lemas, nyeri tekan (-), BU (+) normal
Ekstremitas : Regio Cruris sinistra: tampak pembengkakan di regior cruris
ukuran 11x12 x14 cm
Laboratorium (18/11/2020)
Pemeriksaan Hematologi
Hb : 9,3 gr/dl
Ht : 29 %
Leukosit : 10100 /mm3
Trombosit : 316.000/µL
DC : 0/1/79/14/6
Faal Hati
Albumin : 3.6 gr%
Metabolisme karbohidrat
Glukosa sewaktu : 91 mg/dL
Faal Hemostasis : PT: 27,1 (14,3), INR: 1,98, APTT: 34,2 (31,4)
Ginjal
Ureum : 28 mg/dL
Kreatinin : 1,15 mg/dL
Elektrolit
Natrium (Na) : 138 mEq/L
Kalium (K) : 4,1 mEq/L
Cl : 110 mEq/L
25
Rapid test SARS-Cov 19 Non reaktif
Pemeriksaan elektrokardiografi
Irama sinus HR 90 kali permenit
Pemeriksaan Rontgen Thorax (1/9/2020)

Cor tidak membesar, CTR 50%, Pulmo dalam batas normal
Terpasang multipel sternotomi wire dan valve ring pada kontur jantung
Pemeriksaan Echocardiografi
Dimensi Ruang jantung LV dilatasi, tidak ada LVH, Fungsi sistolik LV menurun,
EF 49%, Global hipokinetik, Fungsi RV cukup, MR prostetik gerakan baik (MVA
1,6) katup lain dalam batas normal, E/A <1.
Kesan gerakan katup prostetik baik.
CT scan Cruris sinisitra: Lesi litik destruktif bagian proksimal os tibia et fibula
sinistra disertai fraktur patologis di 1/3 bagian proksimal os tibia dan soft tissue
ukuran 12,74 x 13,75 x 13,36 cm dengan densitas yang sama di region tersebut
menginfiltrasi otot tibialis anterior dan posterior dan gastrognemius.
Assesment : Spindle Cel Carcinoma Regio Cruris Sinistra + Post Mitral

Valve Replacement pro Amputasi Transfemoral
Planning:
 Menghentikan pengunaan warfarin sampai 5 hari preoperatif ( stop tanggal
18/11/2021)
 Diberikan injeksi lovenox 2 x 0,6 sc jam sampai 24 jam preoperatif dengan
target aPTT 1,5 -2 kali control dan INR kurang dari 1,5
 Selanjutnya lovenox digantikan ke drip heparin 900 unit/jam sampai 4 jam
sebelum operasi dengan target aPTT 1,5 -2 kali control dan INR kurang dari
1,5
26
Folow up Tgl 23-11-2020
S: Bengkak di kaki kanan, Nyeri Vas 2-3, Tidak ada perdahan gusi, tidak ada
BAB darah
O: Sense CM TD 100/70 HR 90 reguler, RR 20 Spo2 99% udara bebas T 36,2

dinamis : simetris
ukuran 11x12 x14 cm
Faal Hemostasis PT : 22,6 (15,6), INR: 1,66, APTT: 35,8 (32,8)
A: Spindle Cell Carcinoma Regio cruris sinistra + Post Mitral Valve replacement
pro Amputasi transfemoral
P:
 Menghentikan injeksi lovenox
 Diberikan drip heparin 900 unit/ dengan target aPTT 1,5 -2 kali control dan
INR kurang dari 1,5 sampai 4 jam sebelum operasi
 Pasca operasi drip heparin dilanjutkan bila tidak ada perdarahan aktif
 Periksa faal hemostasis tiap 24 jam
S: perdarahan di kaki yang bengkak, Nyeri Vas 2-3, Tidak ada perdarahan gusi,
tidak ada BAB darah
27
O: Sense CM TD 100/70 HR 90 reguler, RR 20 Spo2 99% udara bebas T 36,2

dinamis : simetris
ukuran 11x12 x14 cm
Darah Rutin: 4,4/14/17400/313.000
Faal Hemostasis PT : 19,2 (16,0) INR: 1,38 APTT : 33,6(33,5)
A; Spindle Cell Carcinoma Regio cruris sinistra + Anemia + Post Mitral Valve
replacement pro Amputasi transfemoral
P:
 Transfusi PRC 2 kantong sampai target Hb >10 g/dl preoperatif

 Menghentikan drip heparin kontinyu 900 unit/jam Periksa faal hemostasis tiap
12 jam
 Periksa ulang Hb dan Faal hemostasis post koreksi
S: Bengkak di kaki kanan dan berdarah, Nyeri Vas 2-3, Tidak ada perdarahan
gusi, tidak ada BAB darah, Post koreksi 2 kantong PRC
O: Sense CM TD 110/70 HR 82 reguler, RR 20 SpO2 99% udara bebas T 36,3
28
dinamis : simetris
ukuran 11x12 x14 cm
Darah Rutin: 7,2/24/20600/404.000
Faal Hemostasis PT: 19,0 (14,7), INR: 1,44 ,APTT: 24,4(34,4)
A; Spindle Cell Carcinoma Regio cruris sinistra + anemia post tranfusi + Post
Mitral Valve replacement pro Amputasi transfemoral
P:
 Transfusi PRC 1 kantong sampai target Hb >10 g/dl preoperatif

 Menghentikan drip heparin kontinyu 900 unit/jam 6 jam sebelum oeperasi
(sekitar pukul 02.00 WIB)
 Periksa darah rutin besok pagi pukul 06.00 WIB
Folow up Tgl 26-11-2020 pukul 06.00
S: Bengkak di kaki kanan dan berdarah, Nyeri Vas 2-3, Tidak ada perdarahan
gusi, tidak ada BAB darah, Post koreksi 1 kantong PRC
O: Sense CM TD 120/70 HR 82 reguler, RR 20 SpO2 99% udara bebas T 36,3
29
dinamis : simetris
ukuran 11x12 x14 cm
Darah Rutin: 8,7/26/20300/370.000
A; Spindle Cell Carcinoma Regio cruris sinistra + anemia post tranfusi + Post
Mitral Valve replacement pro Amputasi transfemoral
Status fisik ASA III
P:
 Setuju indakan anestesi operasi elektif

 Persiapan darah PRC 2 kantong
 Menghentikan drip heparin kontinyu 900 unit/jam, Pasca operasi melanjutkan
drip heparin kontinyu 900 unit/jam dan diperiksa faal hemostasis tiap 24 jam
 Pasca operasi dirawat di ruang perawatan intensif (ICU)
3.1 Persiapan Operasi
a. Persiapan di Ruang rawat:
 Evaluasi identitas penderita

Persiapan Psikis
30
 Anamnesis umum dan anamnesis khusus
 Memberikan penjelasan kepada penderita dan keluarganya tentang rencana
anestesi yang akan dilakukan mulai di ruang penerimaan, ruang operasi
sampai di ruang pemulihan.
 Informed consent tentang rencana operasi, rencana anestesi yang dipilih
anestesi regional epidural, pasien setuju dan mengerti akan tindakan dan
risikonya
Persiapan fisik
 Puasa 6 jam sebelum operasi
 Melepaskan perhiasan sebelum ke kamar operasi
 Ganti pakaian khusus sebelum ke ruang operasi
 Memeriksa status present, status fisik dan hasil pemeriksaan penunjang
 Memeriksa surat persetujuan operasi
 Memasang iv line, cairan pengganti puasa dengan RL dengan tetesan 20 tetes
per menit
Sedia darah 3 kantong PRC intraoperatif

Perawatan pasca operasi di ICU
Persiapan di ruang penerimaan kamar operasi

 Periksa kembali catatan medik penderita, identitas, persetujuan operasi
 Tanyakan kembali persiapan yang dilakukan di ruang perawatan.
 Evaluasi ulang status present dan status fisik.
 Penjelasan ulang kepada penderita tentang rencana anestesi.
Persiapan di Kamar Operasi

 Menyiapkan mesin anestesi dan aliran gas.
 Menyiapkan monitor dan kartu anestesia.
 Mempersiapkan obat dan alat anestesia termasuk peralatan anestesi epidural
dan set anestesi umum
31
 Menyiapkan obat dan alat resusitasi.
 Pasien dipindahkan ke meja operasi.
 Pemasangan monitor (ECG, pulse oksimetri, dan tekanan darah)
2.1 Pengelolaan Anestesi
a. Jenis Anestesi: Anestesi Regional Epidural.

b. Tata Laksana Anestesi :
Hemodinamik sebelum induksi:
Sens: CM, TD : 130/90 mmHg HR: 88x/mnt RR: 20 x/mnt temp: 36,50 C
Pasien dilakukan tindakan epidural dengan jarum Tuohy ukuran 18, dengan test
dose 3 ml, dan obat anestesi Bupivacain 0,5% 10 ml
Tabel 3 Monitoring Intraoperatif
Pukul Tekanan Denyut RR SpO2 Keterangan

Darah jantung
08.00 120/80 70 20 99% Dilakukan pemasangan
kateter epidural dengan
target T8 puncture di
L2-3 tip di T12
Bupivacain 0,5% 13 cc
test dose 3 cc
Ringer Laktat 500 cc

08.15 104/60 70 20 100% Pemeriksaan taget T8
32
dengan otonom panas
dingin, sensorik prick
test, dan motorik
dengan skor bromage
08.30 110/64 70 20 99% Epidural berhasil
mencapai target di T8
blok sensorik di bawah
procesus xipoideus,
operasi dimulai
08.45 112/76 70 18 99%
09.00 110/60 70 20 100%
09.15 116/64 74 20 99%
09.30 112/76 70 18 99%

09.45 110/60 80 20 99% Penambahan
10.00 116/64 70 20 99%
10.15 112/76 72 18 99%
10.30 112/76 70 20 99%
10.45 110/60 70 20 99%
11.00 116/64 74 20 99%
11.15 112/76 70 18 99%
11.30 112/76 72 20 99% Transfusi PRC 1
kantong
11.45 110/60 70 22 99% Penambahan
12.00 116/64 72 20 99%
12.15 110/80 78 18 100%
12.30 113/74 75 20 99% Operasi selesai
bupivacain 0,125 % +
Fentanyl 12 mcg/jam
continue via easy pump
33
Cairan masuk
Kristaloid : 1000 ml
Koloid : 500 ml
PRC : 250 cc
Cairan keluar
Perdarahan : 1000 ml
Urine : 500 ml
Monitoring epidural post operasi:
S: Nyeri(-) VAS 0
O: sens CM TD 113/74 HR 76 RR 20 SpO2 99%
Regio knee sinistra: bekas luka operasi terjahit tidak ada perdarahan.
Sensoris: parastesia setinggi Lumbal 1
Motorik: skor Bromage 3
A: Post amputasi transfemoral ai spindle cell tumor region kruris sinistra dengan
riwayat MVR 2 tahun
P:
Pasien ditransfer ke ICU
Innstruksi post operasi di ICU:

 Bridging dilanjutkan dengan Lovenox 2 x 0,6 cc Subkutan 6 jam setelah
operasi dengan mengawasi tanda tanda perdarahan di luka bekas jahitan
 Cek laboratorium darah rutin post operasi
 Analgetik epidural dilanjutkan dengan bupivacain 0,125 % + Fentanyl 12
mcg/jam continue via easy pump (H1)
34
Follow up di ICU
(Hari 1) Folow up Tgl 27-11-2020 pukul 06.00
S: Nyeri vas 2-3, luka operasi baik, tidak ada perdarahan
O; Sense CM TD 100/70 HR 90 reguler, RR 20 Spo2 99% udara bebas T 36,2

Thoraks : statis : simetris vesikuler kiri = kanan
dinamis: simetris
Ekstremitas : Luka amputasi tidak ada perdarahan
A; Post Amputasi transfemoral ai Spindle Cell Carcinoma Regio cruris sinistra +
Post Mitral Valve replacement
P:
 Lovenox 2 x 0,6 cc Subkutan

 Diberikan Warfarin 2 mg 1x1 tablet po
 Analgetik epidural dilanjutkan dengan bupivacain 0,125 % + Fentanyl 12
mcg/jam continue via easy pump (H2)
 Rencana pindah ruangan hari ini
Follow up di Ruangan
35
(Hari 2) Folow up Tgl 28-11-2020 pukul 06.00
S: Nyeri vas 2-3, luka operasi baik tidak ada perdarahan

dinamis: simetris
Darah Rutin: 9,5/29/13800/391.000
Faal hemostasis: PT: 15,5 (14,6) aPTT : 32,8 (32,3) INR 1,1
A: Post Amputasi transfemoral ai Spindle Cell Carcinoma Regio cruris sinistra +

P:
 Injeksi lovenox diganti dengan dip heparin 900 unit/jam continue target INR
lebih dari 2 dan target aPTT lebih dari 2 kali kontrol
 warfarin 2 mg 1 kali sehari
 Cabut kateter epidural kateter.
(Hari ke 3) Folow up Tgl 29-11-2020 pukul 06.00
36
dinamis: simetris
Faal hemostasis: aPTT : p 31,0 ( k 32,8)

P:
 dip heparin 900 unit/jam continue target INR lebih dari 2 dan target aPTT
lebih dari 2 kali kontrol

dinamis: simetris
Faal Hemostasis: aPTT : p 42,5 ( k 33,6)
37
P:

dinamis: simetris
Faal hemostasis: aPTT : p 42,3 ( k 32,4)

P:
38

dinamis: simetris
Faal hemostasis: PT: 16,5/15 INR 1,17 aPTT : p 32,8 ( k 33,6)

P:

39
dinamis: simetris
Darah Rutin: 10.8/33/14740/254.000
Faal hemostasis: PT: p 22,5/14,5 INR 1,72 aPTT : p 48,5( k 31,3)

P:
Pasien diperbolehkan Rawat jalan dengan konsumsi warfarin tablet 2 mg 2 kali

sehari.
40
BAB IV
PEMBAHASAN
Berikut ini pembahasan mengenai seorang laki-laki usia 43 tahun dengan

diagnosis Spindle Cell Carcinoma Regio cruris sinistra + Post Mitral Valve
replacement pro Amputasi transfemoral. Pasien dengan riwayat mengkonsumsi
obat antikoagulan jenis warfarin 2 mg 2 kali sehari.
Pada pasien ini terdapat riwayat mitral stenosis sebelumnya dengan keluhan
ada riwayat sesak yang meningkat saat aktivitas ringan dan sedang, dada
berdebar-debar, dan cepat lelah. Pada pemeriksaan ekokardiografi sebelumnya
didapatkan adanya Mitral berat disertai regurgitasi trikuspid berat, dan hipertensi
pulmonal berat. Indikasi penggantian katup pada pasien ini adalah terdapatnya
gejala yang berat, sesuai dengan NYHA fungsional kelas III/IV dengan Mitral
stenosis berat
41
Gambar 1. Rekomendasi AHA untuk indikasi penggantian katup pada
pasien ini adalah terdapatnya gejala yang berat
Keadaan pasca operasi secara hemodinamik, pasien dengan katup mekanik

yang fungsional dapat menjalani kegiatan sehari hari dengan baik. Kebutuhan
antikoagulan mendapatkan perhatian khusus karena meningkatkan risiko
trombosis katup dan komplikasi perdarahan. Karakter dan besarnya risiko
bergantung pada regimen antikoagulan yang digunakan dan kualitas kontrol
antikoagulan. Evaluasi sebelum operasi harus termasuk penilaian gejala dan
evaluasi ekokardiografi fungsi ventrikel, katup prostetik, dan fungsi katup asli.
Pada pasien ini dilakukan evaluasi dari anamnesis didapatkan tidak ada riwayat
sesak napas saat beraktivitas ringan, tidak ada dada berdebar debar. Dari
pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 100/70 mm Hg, laju nadi semenit 90
kali, reguler, isi cukup, laju napas semenit 20 kali, saturasi oksigen 98% udara
bebas,dan temperatur badan 36,2˚C. Dapat kita lihat dari anamnesis tidak ada
sesak napas pada pesien ini, tidak ada keluhan perdrahan sebelumnya seperti
perdrahan gusi, perdarahan saluran cerna dan lain-lain. Keluhan yang signifikan
42
yaitu keluhan perdarahan dari tumor spindle cell tungkai kirinya yang semakin
lama semakin membesar dan terlihat agak merah.
Semua pasien dengan katup mekanik memerlukan terapi antikoagulan karena

berhubungan dengan kejadian trombosis intravaskular pada material prostetik.
Insiden tromboemboli lebih tinggi pada mitral dibanding aorta dan angka kejadian
tromboemboli lebih rendah pada pasien dengan target INR yang lebih tinggi
dibandingkan dengan target INR yang rendah. Pada pasien dengan katup mitral
mekanik, target INR yang diharapkan adalah 3,0 (rentang 2,5-3,5), sedangkan
pada panduan oleh European Society of Cardiology (ESC), target aPTT adalah
1,5-2 kali nilai kontrol
Pada pasien ini mendapat terapi antikoagulan yaitu warfarin 2 mg 2 kali sehari
yang sudah dihentikan 5 hari sebelum dilakukan operasi, dan dilakukan
pemeriksaan faal hemostasis didapatkan nilai protrombin time (PT) pasien 27,1
dan PT control 14,3, sedangkan untuk aPTT pasien 34,2 kontrol 31,4, dengan nilai
INR 1,98. Pada pasien ini dengan menggunakan katup mitral mekanik di literatur
dikatakan target INR 2,5-3 namun pada pasien ini hanya 1,98 dan target aPTT
pasien dengan katup mitral adalah 1,5-2 kali kontrol, pada pasien ini hanya 34,2
dengan nilai control 31,4. Sehingga dapat disimpulkan bahwa target INR dan
aPTT pada pemberian antikoagulan warfarin tidak tercapai.
Pada pasien ini diberikan terapi LMWH (lovenox) dengan dosis 0,6 cc sub
kutan 2 kali sehari sampai 12 jam preoperatif dan dilakukan pemeriksaaan faal
hemostatasis setiap 24 jam. Hal ini sudah sesuai dengan literatur yang mengatakan
jika bridging therapy menggunakanLMWH maka harus diberikan LMWH dengan
lovenox dosiss 1 mg/kg sc sampai 12 jam sebelum operasi. Dilanjutkan dengan
maintenance intravena 900 unit per jam.
Pemeriksaan sebelum operasi pT pasien 14,7 (kontrol 14,7) aPTT 24,4 (kontrol
32,4) dan INR 1,44 , dengan hasil ini maka target INR untuk preoperatif bridging
therapy telah tercapai dan disetujui untuk dilakukan operasi.
43
Teknik anestesi yang digunakan adalah anestesi epidural dengan konsiderasi dari
ASRA 2010. Yaitu Kombinasi teknik neuraksial dengan penggunaan heparin
intraoperatif sebagai antikoagulan pada pembedahan vaskular dapat dilakukan
dengan rekomendasi berikut ini:4
 Hindari teknik ini pada pasien dengan resiko koagulopati lainnya
 Tunda pemberian heparin selama 1 jam setelah penempatan jarum neuraksial,
 Pencabutan kateter neuraksial dilakukan 2-4 jam setelah dosis terakhir
heparin dan cek ulang status koagulasi pasien; heparin baru dapat diberikan
lagi 1 jam setelah pencabutan kateter
Monitoring pasien postoperatif untuk melihat tanda-tanda blokade motorik,
dan pertimbangkan penggunaan obat anestesi lokal dengan konsentrasi minimal
untuk mempermudah deteksi awal adanya hematoma spinal.
Pada pasien ini kami melakukan teknik insersi kateter 6 jam setelah
penghentian heparin, dan pecabutan kateter dilakukan setelah 4 jam penghentian
heparin intravena. Monitoring yang kami lakukan tidak ada tanda tanda blokade
motorik.
Post operasi masih diberikan heparin injeksi untuk mencapai target INR yang
dibutuhkan pada pasien dengan mitral valve repalcement. Target yang diperlukan
di literatur adalah 2,5 – 3.0, pada pasien didapatkan faal hemostasis PT pasien
15,5 dengan kontrol 14,6 dan nilai aPTT pasien 32,8 kontrol di 32,3 dengan INR
1,1. Dilanjutkan dengan pemberian heparin kontnu drip 900 unit per jam. Sampai
hari ke 7 operasi nilai faal hemostasis 22,5 dengan kontrol 14,5 dan nilai aPTT
pasien 48,5 kontrol di 31,3 dengan INR 1,72. Pada pasien ini dengan nilai INR
1,72 dan aPTT yang memanjang di 48,5 (kontrol 31,3) pasien dudah bisa rawat
jalan. Nilai haemoglobin pada saat dipulangkan di 10,8 pada pasien dilakukan
edukasi untuk mengawasi adanya tanda tanda peradarahan di luka jahitan operasi
dan tanda peradahan lainnya seperti gusi beradarah dan perdarahan di saluran
cerna.
44
BAB V
KESIMPULAN
Manajemen perioperatif pada pasien yang mendapat obat anti koagulan

yang akan menjalani operasi dengan risiko tinggi untuk terjadinya perdarahan
perlu dilakkan bridging therapy, dengan mempertimbangkan faktor risiko jika
obat antikoagulan dihentikan maka akan berisiko terjadinya tromboemboli arteri
atau vena (seperti strok iskemik, infark miokard, emboli pulmonal, atau trombosis
vena dalam) namun jika obat tersebut diteruskan akan mepengaruhi tindakan
operasi yang akan kita lakukan misalnya risiko perdarahan.
Pada laporan kasus ini tindakan bridging therapy sudah tepat dengan
mempertimbangkan kedua hal tersebut. Pada kasus ini warfarin dihentikan dengan
nilai INR 1,8 dan dilanjutkan dengan pemberian UFH dan LMWH. Keadaan
intraoperatif tidak dijumpai perdarahn yang signifikan, dan post operatif
pemberian UFH dan LMWH tetap dilanjutkan sampai hari ke 7 post operatif dan
dipulangkan pada hari k 7 post operatif.
45
Pada laporan kasus ini menggunakan teknik epidural anestesi dengan
mempertimbangkan penusukan dan pelepasan kateter epidural yang melihat dari
nilai INR dan aPTT pasien dan tidak terjadi komplikasi seperti hematoma
epidural.
DAFTAR PUSTAKA
1. Douketis D, James, Perioperative management of patient who receving

warfarin therapy: an evidence-based and preactical approach. Blood.
2011:117:5044-5049
2. Rechenmacher SJ, Fang JC. Bridging anticoagulant, premium non nocere.
ACC Vol 66. No 12.205:1392-403 Downloaded From:
http://content.onlinejacc.org/ by James Januzzi on 09/22/2015
3. Umesh G, Verma S. Anesthetic management of a patient with prosthetic heart
valve for non-cardiac surgery: A case report. Cases Journal 2008, 1:196
doi:10.1186/1757-1626-1-196
4. Nishimura, Otto C, Bonow R, Carabello B, Erwin J, Guyton R, et al. 2014
AHA/ACC Guideline for the management of patients with valvular heart
disease: A report of the American College of Cardiology/American Heart
46
Association Task Force on Practice Guideline. J Am Heart Assoc.
2014;129(23):64-67.
5. Soesanto AM. Tatalaksana pasien setelah operasi katup jantung. Dalam: Buku
Makalah 28th Weekend course on Cardiology. Yayasan Kardiovaskuler
Indonesia 2016: 25-9
6. Horlocker T. Low molecular weight heparin: Biochemistry, pharmacology,
perioperative prophylaxis regimen, and guidelines for regional anesthetic
management, Anest Analg 1997; 85: 874-85
7. Oranmore-Brown C, Griffiths R. Anticoagulants and the perioperative period.
Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain 2006;6:156-59.
8. Shaikh SI, Kumari RV, Hegade G, Maruthesh M. Periperative Consideration
and Management of patients receiving anticoagulant. Anesth Essay and Res
2017:10-6
9. Ansell J, Hirsh J, Hylek E, Jacobson A, Crowther M, Palareti G.
Pharmacology and management of the vitamin K antagonists: American
College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines (8th
edition). Chest 2008;133:160–98
10. Kulik A, Rubens FD, Wells PS, Kearon C, Mesana TG, van Berkom J, Lam
BK. Early postoperative anticoagulation after mechanical valve replacement: a
systematic review. Ann Thorax Surg. 2006 Feb; 81(2): p.779.
11. Douketis DJ. Bridging Anticoagulation: Is it Needed when Warfarin Is
interrupted Around the time of a Surgery or Procedure? . Journal Circulation,
AHA. 2012:125:496-8
12. Douketis JD, Crowther MA, Cherian SS, Kearon CB. Physician Preferences
for Perioperative Anticoagulation in Patients With a Mechanical Heart Valve
Who Are Undergoing Elective Noncardiac Surgery. Chest 116;5;November
199: 1240-6
13. Hirsh J, Bauer KA, Donati MB, Gould M, Samama M,Weitz JI. Parenteral
anticoagulants : American College of Chest Physicians evidence-based
clinical practice guidelines (8th edition). Chest 2008;133:141–59.
47
14. Horlocker T et al. Regional anesthesia in the patient receiving antithrombotic
or thrombolytic therapy. American society of regional anesthesia and Pain
Medicine evidence base guideline. Regional Anesthesia and Pain Medicine
2010; 35’(1): 64-101.
15. Anderson MR et al. Anesthesia for patients undergoing orthopaedic oncologic
surgeries. Journal of Clinical Anesthesia. 2010: 22: 565–72
16. Niu F et al. Spindle Cell Carcinoma of the Lower Limbs: A Case Report. Case
Report. 2016 Volume 1: 1074: 1-4
17. Kim SJ et al. Use Of Regional Anesthesia For Lower Extremity Amputation
May Reduce The Need For Perioperative Vasopressors: A Propensity Score-
Matched Observational Study. Therapeutics and Clinical Risk Management
2019:15:1163-71
18. Melsom H, Danjoux G. Perioperative care for lower limb amputation in
vascular disease. Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain
J : 2011: 11:5: 162-6
48
1

Refarat 1 Lidocain Opiod Free

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Refarat 1 Lidocain Opiod Free

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LIDOCAIN SEBAGAI OBAT BARU DALAM MENCAPAI

ERAS UNTUK OPIOD FREE ANALGESIA

dr. Rudy Humisar Siahaan

dr. Aidyl Fitrisyah, SpAn

DEPARTEMEN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA

Sebuah tugas ilmiah REFARAT I yang berjudul:

LIDOCAIN SEBAGAI OBAT BARU DALAM MENCAPAI

Nama : dr. Rudy Humisar Siahaan

Sebagai syarat ilmiah semester IV PPDS Anestesiologi dan Terapi Intensif

dr. Aidyl Fitrisyah, SpAn

NIP 19860807 2008012017

BAB I. PENDAHULUAN ……………………………………………………..1

BAB II. TINJAUAN PUSTAKA ……………………………………………. 2

BAB III. LAPORAN KASUS ………………………………………………… 20

BAB IV. PEMBAHASAN …………………………………………………. 37

BAB V. KESIMPULAN …………………………………………………… 40

DAFTAR PUSTAKA ……………………………………………………… 41

` Nyeri pasca operasi akut dan pengobatannya dengan opioid adalah

2.1. Mitral Valve Replacement

Gambar 1. Pemberian antikoagulan pada pasien dengan katup prostetik 4

Persiapan Perioperatif penggunaan Warfarin

Tabel 2. Stratifikasi risiko tromboemboli arteri dan vena preoperatif pada

Tabel 3. Skor CHADS2 dan skore CHA2DS-VASc Score untuk atrial

Persiapan perioperatif pasien yang menggunakan UFH

2.2.3 Low-molecular-weight heparin (LMWH)

Persiapan perioperatif pasien menggunanakan Low molecular weight heparin

Penghentian heparin preoperatif

Melanjutkan heparin postoperatif

2.3 Spindle Cell Tumor dan Amputasi Ekstremitas Bawah

2.4 Anestesi Regional pada pasien dengan terapi antikoagulan

Tabel 4. Faktor resiko dan perkiraan insidens terjadinya hematoma spinal 14

Sumber: Impaired haemostasis and regional anesthesia, Stafford-Smith, 1996

2.4.1 Manajemen perioperatif anestesi regional pada pasien yang mendapat

2.4.2 Manajemen perioperatif anestesi regional pada pasien yang mendapat

Tabel 5. Anestesi Neuraksial pada pasien yang menerima trombofilaksis di

Sumber: Regional anesthesia in the patient receiving antithrombotic or thrombolytic therapy,

2.4.3 Anestesi regional pada pasien dengan antikoagulan oral (Warfarin)

Sumber: Regional anesthesia in the patient receiving antithrombotic or thrombolytic therapy,

Walaupun spinal hematoma merupakan komplikasi perdarahan pada anestesi

Riwayat Hipertensi tidak ada

Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

Pemeriksaan Rontgen Thorax (1/9/2020)

Assesment : Spindle Cel Carcinoma Regio Cruris Sinistra + Post Mitral

O: Sense CM TD 100/70 HR 90 reguler, RR 20 Spo2 99% udara bebas T 36,2

Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

Faal Hemostasis PT : 22,6 (15,6), INR: 1,66, APTT: 35,8 (32,8)

Folow up Tgl 24-11-2020

Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

Darah Rutin: 4,4/14/17400/313.000

Faal Hemostasis PT : 19,2 (16,0) INR: 1,38 APTT : 33,6(33,5)

 Transfusi PRC 2 kantong sampai target Hb >10 g/dl preoperatif

Folow up Tgl 25-11-2020

O: Sense CM TD 110/70 HR 82 reguler, RR 20 SpO2 99% udara bebas T 36,3

Darah Rutin: 7,2/24/20600/404.000

Faal Hemostasis PT: 19,0 (14,7), INR: 1,44 ,APTT: 24,4(34,4)

 Transfusi PRC 1 kantong sampai target Hb >10 g/dl preoperatif

Folow up Tgl 26-11-2020 pukul 06.00

O: Sense CM TD 120/70 HR 82 reguler, RR 20 SpO2 99% udara bebas T 36,3

Darah Rutin: 8,7/26/20300/370.000

Status fisik ASA III

 Setuju indakan anestesi operasi elektif

3.1 Persiapan Operasi

a. Persiapan di Ruang rawat: