PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

KECAMATAN JERUKLEGI
Jalan Raya Jeruklegi Nomor 55 Telepon (0282) 5073925
CILACAP
Kode Pos 53252

KEPUTUSAN CAMAT JERUKLEGI

NOMOR : / / TAHUN 2021

TENTANG

PENETAPAN HASIL EVALUASI PERKEMBANGAN DESA DAN KELURAHAN

TINGKAT KECAMATAN JERUKLEGI TAHUN 2021

CAMAT JERUKLEGI

Dasar : Surat Bupati Cilacap Nomor : 411.2/1766/29 tanggal 5 Maret 2019 Perihal
Pengisian Lampiran II Permendagri Nomor 81 Tahun 2015.

Menimbang : a. bahwa dalam rangka peningkatan motivasi dan swadaya gotong

royong masyarakat Desa yang berkelanjutan, maka perlu dilakukan
peningkatan pembinaan di tiap-tiap Desa;
b. bahwa desa-desa yang tercantum dalam lampiran keputusan ini
adalah hasil pemeringkatan Evaluasi Perkembangan Desa /
Kelurahan Tingkat Kecamatan Jeruklegi Tahun 2021;
c. bahwa untuk maksud tersebut dan guna tertib administrasi perlu
ditetapkan dengan Keputusan Camat Jeruklegi.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang Pembentukan

Daerah - daerah Kabupaten di Lingkungan Propinsi Jawa Tengah
(Lembaran Negara Tahun 1950 Nomor 24, Berita Negara Nomor
24);
2. Undang-Undang Nomor 25 tahun 2004 tentang Sistem
Perencanaan Pembangunan Nasional (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 104, Tambahan Lembaran NKRI
Nomor 4421);
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Tahun 2014 Nomor 1244, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 5587);
4. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5495);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 16 tahun 1992 tanggal 10 April 1992
tentang Pembentukan Kecamatan Kecamatan Dalam Wilayah
Propinsi Jawa Tengah;
6. Peraturan Daerah Kabupaten Cilacap Nomor 15 Tahun 2010
tentang Organisasi dan Tata Kerja Kecamatan dan Kelurahan
Kabupaten Cilacap
 MEMUTUSKAN

Menetapkan :

PERTAMA : Menetapkan hasil Evaluasi Perkembangan Desa / Kelurahan Tingkat

Kecamatan Jeruklegi Tahun 2021 sebagaimana tersebut pada
Lampiran Keputusan ini;

KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Jeruklegi.
Pada tanggal : 15 Maret 2019.

Camat Jeruklegi

ROSIKIN, S.Sos, MM
Pembina Tingkat I
NIP. 19650912 199403 1 006
 Lampiran :
Keputusan Camat Jeruklegi
Nomor : / / 2021
Tanggal : 15 Maret 2021
Tentang : Penetapan Hasil Evaluasi
Perkembangan Desa / Kelurahan
Tingkat Kecamatan Jeruklegi Tahun
2021

PEMERINGKATAN HASIL EVALUASI PERKEMBANGAN DESA / KELURAHAN

TINGKAT KECAMATAN JERUKLEGI
TAHUN 2021

NO
NAMA DESA JUMLAH NILAI KETERANGAN
.

1. CILIBANG 714,29 PERINGKAT I

2. MANDALA 709,88 PERINGKAT II

3. PRAPAGAN 694,5 PERINGKAT III

4. SAWANGAN 658,21

5. TRITIH WETAN 563,83

6. JAMBUSARI 542,83

7. JERUKLEGI WETAN 537,42

8. TRITIH LOR 535,25

9. CITEPUS 525,5

10. KARANGKEMIRI 509,71

11. BREBEG 498,13

12. SUMINGKIR 490,83

13. JERUKLEGI KULON 457,67

Camat Jeruklegi,

ROSIKIN, S.Sos, MM
Pembina Tingkat I
NIP. 19650912 199403 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
KECAMATAN JERUKLEGI
Jalan Raya Jeruklegi Nomor 55 Telepon (0282) 5073925
CILACAP
Kode Pos 53273

Jeruklegi, 15 Maret 2021

Kepada :

Yth. Kepala Dispermades

Kabupaten Cilacap
Di –
CILACAP

SURAT - PENGANTAR
NOMOR : / /

NO. JENIS SURAT YANG DIKIRIM BANYAKNYA KETERANGAN

1. Laporan Lomba Desa Tingkat 1 (satu) bendel Dikirim dengan hormat

Kecamatan Jeruklegi Tahun 2021. untuk menjadikan
periksa dan guna
seperlunya.

CAMAT JERUKLEGI,

ROSIKIN, S.Sos, MM
Pembina Tk. 1
NIP. 19650912 199403 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
KECAMATAN JERUKLEGI
Jalan Raya Jeruklegi Nomor 55 Telepon (0282) 5073925
CILACAP
Kode Pos 53252

Jeruklegi, 15 Maret 2021

Kepada Yth. :
Bupati Cilacap
Cq. Kepala Dispermades
Kabupaten Cilacap
di –
CILACAP

SURAT - PENGANTAR
Nomor : / /

NO. JENIS SURAT YANG DIKIRIM BANYAKNYA KETERANGAN

1. Laporan Hasil Evaluasi Perkembangan 1 (satu) Dikirim dengan hormat

Desa / Kelurahan Tingkat Kecamatan bendel untuk menjadikan periksa
Jeruklegi Tahun 2017. dan guna seperlunya.

CAMAT JERUKLEGI,

ROSIKIN, S.Sos, MM
Pembina Tk. 1
NIP. 19650912 199403 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

 KECAMATAN JERUKLEGI
Jalan Raya Jeruklegi Nomor 55 Telepon (0282) 5073925
CILACAP
Kode Pos 53252

KEPUTUSAN CAMAT JERUKLEGI

NOMOR :

TENTANG

TIM PENILAIAN EVALUASI PERKEMBANGAN DESA DAN KELURAHAN

TINGKAT KECAMATAN JERUKLEGI
TAHUN 2021

CAMAT JERUKLEGI

Dasar : Surat Kepala Bapermas, PP, PA dan KB Kabupaten Cilacap tanggal 14

Januari 2016 Nomor : 045.2/045/29 perihal Petunjuk Teknis
Perlombaan Desa dan Kelurahan Tingkat Kabupaten Cilacap Tahun
2016.

Menimbang : a. bahwa guna kelancaran Pelaksanaan Penilaian Evaluasi

Perkembangan Desa dan Kelurahan di Kecamatan Jeruklegi,
dipandang perlu membentuk Tim Penilai.
b. bahwa Pejabat/Pegawai yang nama-namanya tercantum dalam
lampiran Keputusan ini dipandang mampu dan cakap untuk
melaksanakan tugas-tugas yang dimaksud;
c. bahwa untuk maksud tersebut diatas perlu ditetapkan dengan
Keputusan Camat Jeruklegi .

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang Pembentukan

Daerah-daerah Kabupaten di Lingkungan Propinsi Jawa Tengah
( Lembaran Negara Tahun 1950 Nomor 24, Berita Negara Nomor
24 ) ;

2. Undang-undang Nomor 25 tahun 2004 tentang Sistem

Perencanaan Pembangunan Nasional ( Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 104, Tambahan Lembaran NKRI
Nomor 4421 ) ;

3. Undang – Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5495) ;.

4. Peraturan Pemerintah Nomor 16 Tahun 1992 tanggal 10 April 1992

tentang Pembentukan Kecamatan Dalam Wilayah Propinsi Jawa
Tengah ;

5. Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-undang Republik

Indonesi Nomor 2 Tahun 2014 tentang Perubahan atas Undang-
undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah
( Lembaran Negara Tahun 2014 Nomor 246 Republik Indonesia
 6. Permendagri Nomor 32 Tahun 2006 tentang Pedoman Administrasi
Desa ;

7. Peraturan Daerah Kabupaten Cilacap Nomor 15 Tahun 2010

tentang Organisasi dan Tata Kerja Kecamatan dan Kelurahan
Kabupaten Cilacap

MEMUTUSKAN
Menetapkan :

PERTAMA : Membentuk Tim Penilaian Evaluasi Perkembangan Desa dan

Kelurahan Tingkat Kecamatan Jeruklegi Tahun 2021, yang susunan
keanggotaannya sebagaimana tercantum dalam lampiran Keputusan
ini.

KEDUA : Tim Penilai sebagaimana tersebut Diktum Pertama Keputusan ini

bertugas :

a. Melakukan penilaian terhadap Pemerintah Desa se Kecamatan

Jeruklegi dengan melakukan cross check dan kebenaran data
antara hasil pengisian kuisioner dengan kondisi riil di lapangan.

b. Melakukan penilaian selama pelaksanaan kegiatan Evaluasi

Perkembangan Desa dan Kelurahan dilaksanakan pada tanggal 9
Maret sampai dengan 18 Maret 2021.

c. Menyusun dan menyampaikan laporan pelaksanaan kegiatan

Penilaian Evaluasi Perkembangan Desa dan Kelurahan Tahun
2021.

KETIGA : Dalam melaksanakan tugasnya Tim Penilai Evaluasi Perkembangan

Desa dan Kelurahan Tingkat Kecamatan Jeruklegi Tahun 2021
sebagaimana tersebut Diktum Pertama Keputusan ini berkewajiban
melaporkan dan bertanggung jawab kepada Camat Jeruklegi.

KEEMPAT : Keputusan mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Jeruklegi
Pada tanggal : 15 Maret 2021 .

Camat Jeruklegi

ROSIKIN, S.Sos, MM
Pembina Tingkat I
NIP. 19650912 199403 1 006

TEMBUSAN :
1. Bupati Cilacap ;
2. Wakil Bupati Cilacap ;
3. Sekretaris Daerah Kabupaten Cilacap ;
4. Assisten Ekonomi, Pembangunan dan Kesra Sekda Cilacap ;
5. Kepala Bapermas, PP, PA dan KB Kabupaten Cilacap ;
6. Yang bersangkutan
7. A r s i p.-
 Lampiran : Keputusan Camat Jeruklegi
Nomor :
Tanggal : 15 Maret 2021

SUSUNAN ANGGOTA TIM PENILAI EVALUASI PERKEMBANGAN DESA

DAN KELURAHAN
TINGKAT KECAMATAN JERUKLEGI
TAHUN 2021

NO NAMA JABATAN DALAM JABATAN

DINAS DALAM TIM
1 2 3 4
1. ROSIKIN, S.Sos., MM. CAMAT JERUKLEGI KETUA
2. Drs. DASRO SEKCAM SEKRETARIS
3. SUWARNI, S.Sos. KASI TATA ANGGOTA
PEMERINTAHAN
4. SUSANTO, S.E. KASI PEMBERDAYAAN ANGGOTA
MASYARAKAT
5. EMPRIYATI, S.Sos. KASI PKAK ANGGOTA
6. TAUFIK HIDAYAT, S.Pd. KORWIL BIDDIK ANGGOTA
JERUKLEGI
7. SUJASWAN, S.IP. KEPALA UPT CAPIL ANGGOTA
8. dr PRATITI WIJI LESTARI KEPALA PKM I ANGGOTA
JERUKLEGI
9. drg PUSTIKA SARI KEPALA PKM II ANGGOTA
JERUKLEGI
10. Ny TANERI ROSIKIN KETUA TP PKK ANGGOTA

CAMAT JERUKLEGI,

ROSIKIN, S.Sos, MM
Pembina Tk. 1
NIP. 19650912 199403 1 006