ASUHAN KEBIDANAN POST PARTUM HARI PERTAMA

PADA NY ”L” DENGAN NYERI LUKA PERINEUM

DI PUSKESMAS KASSI KASSI MAKASSAR
TANGGAL 22 FEBRUARI 2013

No. Register : ID 221 25

Tanggal Masuk : 21 Februari 2013, Pukul 06.10 Wita
Tanggal Partus : 21 Februari 2013, Pukul 10.05 Wita
Tanggal Pengkajian : 22 Februari 2013, Pukul 07.15 Wita

LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Identitas Ibu / Suami
Nama : Ny “L” / Tn “ W”
Umur : 20 Thn / 23 Thn
Nikah/ Lamanya : 1 Kali, ± 2 Tahun
Suku : Makassar / Makassar
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMU / SMU
Pekerjaan : IRT / Wiraswasta
Alamat : Jln. Komp. Skarda Lorong 1

B. Keluhan Utama
Ibu mengeluh Nyeri Luka Jahitan Perineum
Riwayat keluhan :Mulai dirasakan setelah ibu melahirkan pada tanggal 21
Februari 2013, Pukul 10.05 Wita. Nyeri dirasakan pada saat bergerak,

C. Riwayat Antenatal
1. G 1 P0 A0
2. HPHT 28 - 05 - 2012,
3. TP 06 – 03 – 2013
4. Tidak kelainan ataupun komplikasi

1
 5. Obat-obatan yang dikonsumsi : Fe 90 Tablet, B Comp, B1,Vitamin
C dan Kalk.
6. Imunisasi TT (Tetanus Toxoid) ialah TT1, TT2lengkap dipuskesmas
Kassi Kassi makassar.
7. Pemeriksaan ANC 4 kali di puskesmas oleh bidan dan dokter.

D. Riwayat Persalinan
Persalinan tanggal…….pukul,……
A
- Jenis persalinan normal, spontan, persentase belakang kepala
(PBK)
- Bayi lahir : jenis kelamin perempuan,dengan panjang badan 47
cm, berat badan 2800 gram, lingkar kepala 34 cm, lingkar dada
33 cm, lingkar perut 32,5 cm, lingkar lengan 11 cm.
1. Kala III
- Lamanya : 15 menit, TFU setinggi pusat
- Pasenta lahir lengkap
- Kontraksi uterus baik, terba keras dan bundar.
- Terdapat jahitan pada robekan perineum.
2. Kala IV
- Keadaan umum ibu dan bayi baik
- Rupture perineum tingkat II ( mukosa vagina, fourchette
posterior, kulit perineum, dan otot perineum)
- Kontraksi uterus baik teraba bundar dan keras, TFU setinggi
pusat, kandung kemih kosong
- TTV Pukul 10.40 wita
Tekanan darah : 120 / 80 mmHg
Nadi : 84 X / menit
Suhu : 36,5 ˚ C
Pernapasan : 22 X / menit
F. Riwayat KB
Ibu tidak pernah menjadi Akseptor KB

2
G. Pola Pemenuhan Kebutuhan Dasar
a. Nutrisi
Ibu makan 3 x sehari, Ibu mengkonsumsi nasi, sayur dan ikan.
Ibu minum 6 –7 gelas setiap hari.
b. Kebutuhan eliminasi setelah persalinan
- Pola BAK : Frekuensi 3 – 4 X sehari.
- Pola BAB : Ibu sudah pernah BAB, 1 X sehari.

c. Pola istirahat tidur setelah persalinan

Ibu tidur malam pada pukul 22.10 wita – 06.00 wita dan ibu
mengatakan sering terbangun jika bayinya menangis.
d. Personal Hygien setelah persalinan
Ibu baru 1X keramas setelah persalinan, Ibu mandi 2X sehari,
Sikat gigi tiap kali mandi dan setelah makan, Ibu sering
mengganti pakaian dan pembalut tiap kali basah.

H. RIWAYAT SPIRITUAL, PSIKOSIAL, DAN EKONOMI

1. Ibu dan keluarga bersyukur atas kelahiran bayi pertamanya.
2. Ibu dan keluarga sering beribadah sholat bersama.
3. Pola interaksi ibu dengan keluarga serta orang lain baik dan akrab.
4. Penghasila suami cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari

I. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : baik
2. Kesadaran : Composmentis
3. Tanda – tanda vital pukul 08.15 wita. Tanggal 22 februari 2013
- TD : 120 / 80 mmHg
- Nadi : 80X / menit
- Suhu : 36,5 ℃
- Pernapasan : 20 X / menit
4. Ekspresi wajah tampak meringis saat bergerak
5. Kepala, Wajah,

3
 - Kulit kepala bersih dan tidak mudah rontok
- Konjungtiva merah muda dan sklera tidak ikterus
- Tidak oudema pada wajah dan wajah tampak meringis pada
saat bergerak
6. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, kenjar limfe, dan vena
jugularis.
7. Payudara
Simetris kiri dan kanan, Payudara agak tegang, Puting susu
terbentuk, Hiperpigmentasi pada areola, Tidak ada massa dan
tidak ada nyeri tekan
Sudah ada pengeluaran ASI tapi masih kurang / sedikit.
6. Abdomen
- TFU 1 jari bpst, Kontraksi uterus baik, keras dan terasa bundar,
Kandung kemih koosong.
7. Genitalia dan anus
Tidak ada cedera, tampak jahitan perineum dan tidak terdapat
hemoroid pada anus. Tampak pengeluaran loeiha rubra tidak
berbau.Terdapat nyeri tekan pada luka jahitan.
8. Ekstremitas
Tungkai simetris kiri dan kanan, Tidak oudema dan varises,
Refleks patella kiri dan kanan (+).

LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Diagnosa : post partum hari pertama dengan nyeri luka perineum

a. Post partum hari pertama

DS :1. Ibu melahirkan tanggal 21 februari 2013 pukul 10.05 wita.
2. Ibu merasakan nyeri pada daerah jahitan
3. ASI masih sedikit

DO : 1. Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar.

4
 2. TFU 1 jari dibawah pusat
3. Tanpak pengeluaran lochia rubra
4. Keadaan ibu baik dan TTV dalam batas normal :
TD : 110 / 80 mmHg
S : 36,5℃
N : 80 X / menit
P : 22 X / menit
5. ASI kolostrum( + )

Analisis dan Interpretasi data

1. Ibu melahirkan pada tanggal 21 februari 2013, pukul 10.05 wita, maka
ibu berada pada post partum hari pertama. Post partum hari pertama
adalah masa 24 jam pertama setelah kelahiran bayi dan plasenta.
2. Rentan normal penurunan TFU adaalah ± 1 cm ( 1 jari ) setiap hari
yang merupakan rangkaian proses involusio uterus ( Helen Varney,
2008 ; hal 959 )
3. Lochia rubra adalah secret dari uterus yang keluar selama masa nifas.
Lochia rubra merupakan lochia pertama yang keluar segera setelah
persalinan dan terus berlanjut selama dua – tiga hari pertama pasca
partum ( Helen Varney, 2008 ; hal 959 ).
4. ASI kolostrum mengandung zat anti jasad renik patogen yang amat
bagus, kolostrum mengadung sel-sel leokosit imunoglobulir yang
hebat, pada saat bayi lahir belum memilikizat pertahanan tubuh
terhadap infeksi. Pada saat itulah masuk kolostrum imunisasi pertama
yang diterma atau dialami bayi.
( perawatan masa nifas, Fitramaya hal 32 )

b. Nyeri luka perenium

DS : 1. Ibu merasakan nyeri pada luka jahitan terutama saat
bergerak

DO : 1. Ibu tampak meringis saat begerak

2. Ada jahitan pada perenium dan masih basah.

5
 Analisa dan Interpretasi Data
Adanya rupture menimbulkan rasa nyeri karena terputusnya
kontinuitas jaringan, sehingga tubuh mengeluarkan zat kimia yang
meransang reseptor nyeri untuk memberi respon kemedula spinalis
dilanjutkan ke hipotalamus dan akhirnya kekorteks selebri yang
kemudian menimbulkan nyeri.
( sumber : Ilmu Kebidanan 2007 )

LANGKAH III IDENTIFIKASI MASALAH POTENSIAL

Ibu potensial terjadi infeksi pada bekas luka jahitan

LANGKAH IV EVALUASI PERLUNYA TINDAKAN

SEGERA/KOLABORASI

Kolaboraasi dengan dokter pemberian antibiotik

LANGKAH V RENCANA ASUHAN KEBIDANAN

A. Tujuan
1. Post partum hari pertama berlangsunng normal
Kriteria :
a. Keadaan umum ibu baik
b. TTV dalam batas normal
TD : sistole 100 – 130 mmHg, diastole 70 – 90 mmHg
N : 60 – 100 X / i
S : 36 – 37 ℃
P : 16 – 24 X / i
c. Proses involusio berlangsun normal, TFU turun 1 jari / hari
d. Pengeluaran lochia rubra normal, tiadak berbau busuk.
Rencana tindakan
a. Ucapan selamat atas kelahiran bayi pertama ibu.
Rasional : ucapan selamat akan meningkatkan kebahagiaan ibu
dan merasa lebih diperhatikan.
b. Jelaskan tujuan asuhan masa nifas yang akan diberikan

6
 Rasioanl : dengan mengetahui tujuan asuhan, ibu akan lebih
bijaksana dan mengikuti anjuran yang diberikan.

c. Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan

Rasional : mencegah terjadinya infeksi
d. Observasi TTV
Rasional : TTV mmerupakan salah satu indikator untuk
mengetahui keadaan ibu.
e. Observasi TFU dan kontraksi uterus
Rasional : a. TFU salah satu indiktor untuk mengetahui bahwa
proses involusio berlangsung normal.
b.Dengan mengobservasi kontraksi uterus dapat
mengetahui uterus berkontraksi dengan baik
atau tidak, karena apabila tidak
berkontraksidengan baik akan menyebabkan
pendarahan dan memperlambat proses involusio.
2. Ibu dapat beradaptasi dengan nyeri
Kriteria :
a. Ibu tidak merasa sakit dengan adanya jahitan
b. Ibu dapat mengurangi rasa nyeri dengan bergerak pelan – pelan
c. Ekspresi wajah ibu ceria
Rencana tindakan
a. Kaji tingkat nyeri
Rasional : Dengan mengkaji tingkat nyeri yang dirasakan ibu akan
memudahkan dalam selanjutnya.
b. Anjurkan ibu cara merawat luka perineum
Rasional : Dengan cara ini ibu dapat mengerti dan melakukan
sendiri perawatan luka perenium yang baik dan
benar

3. Tidak Terjadi Infeksi

Kriteria:
a. luka perineum kering

7
 b.tidak ada tanda-tanda infeksi seperti merah, panas, bengkak dan
nyeri
c. pengeluaran lokhia normal, tidak berbau amis dan busuk

Rencana Tindakan
a. anjurkan ibu menggantikan pakaian dalam jika merasa lembab
Rasional :dengan memperhatikan personal higene dapat
memberikan rasa nyaman pada ibu dan
mencegah berkembangnya kuman pathogen yang
dapat menyebabkan infeksi
b. observasi luka jahitan perineum
Rasional :dengan adanya observasi luka jahitan perineum dapat
mempermudah untuk mengetahui ciri ciri dari infeksi
perineum
4. Proses laktasi berlangsung normal
Kriteria :
a. Produksi ASI baik dan lancar
b. Bayi puas bila disusui
Rencana tindakan
a. Anjurkan ibu untuk menyusui bayinya tanpa di jadwalkan
Rasional :Dengan sering menyusui akan memacu hormon
prolaktin yang akan memperlancar produksi
ASI.
b. Melakukan perawatan payudara
Rasional:Supaya tidak terjadi pembengkakan payudara dan untuk
memperlancar ASI.
c. Beri HE ( Healt Education )
1) Gizi
Rasional : Gizi yang adekuat meningkatkan metalisme
tubuh,meningkatkan kualitas kesehatan
bayi.

2) Personal Hygiene

8
 Rasional : Untuk memberi rasa nyaman dan mencegah
terjadinya infeksi terutama melalui jahitan
pirenium.

3) Istirahat dan tidur

Rasional : Dengan istirahat yang cukup, mengurangi
beban kerja jantung mengembalikan
tenaga ibu dan mempercepat proses
involusio.

4) KB
Rasional : Untuk memberikan jarak kehamilan dan
mengistiratkan alat reproduksi.

5. penatalaksanaan pemberian obat

Rasional : obat-obatan dapat menghambat dan
membunuh mikroorganisme yang
pathogen, meningkatkan daya tahan tubuh
terhadap penyaik, membantu dalam proses
involusio,menghentikan pendarahan serta
membantu dalam penyembuhan luka
jahitan.

LANGKAH V PENATA LAKSANAAN ASUHAN KEBIDANAN

Tanggal 22 februari 2013 Pukul 08.15 – 10.15 wita

1. Mengucapkan selamat atas kelahiran bayi pertama ibu

2. Menjelaskan tujuan asuhan yang diberikan yaitu masa nifas
berlangsung normal
3. Melakukan cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan
4. Mengobservasi TTV pukul 08.15 Wita

9
 - TTV : TD : 110 / 80 mmHg
N : 80 X / i
S : 36,5℃
P : 22 X / i
5. mengobservasi TFU dan kontraksi uterus pukul 09.05 Wita
- Kontraksi uterus baik, teraba bundar dan keras.
6. Menjelaskan penyebab nyeri yang dirasakan bahwa nyeri berasal dari
luka jahitan akibat robekan jalan lahir dan nyeri akan berkurang seiring
penyembuhan luka.
7. Menganjurkan pada ibu untuk melakukan perawatan luka perenium
dan ibu mau melakukannya.
8. Memberikan HE tentang personal hygiene yaitu dengan menggganti
pakaian dalam jika merasa lembab.
9. Mengobservasi luka jahitan perineum.
10. Menganjurkan pada ibu untukmenyusui bayinya tanpa di
jadwalkankarena isapan bayi meransang pembentukan dan
pengeluaran ASI
11. Mengajarkan ibu untuk melakukan perawatan payudara.
12. Menjelaskan bahwa ASI eksklusif yaitu memberikan ASI saja tanpa
memberikan minuman yang lain selama 6 bulan pertama dan
dianjurkan sampai usia 2 tahun dengan memberikan MP. ASI.
Pemberian ASI eksklusif ini sangat bermanfaat untuk pertumbuhan
dan perkembangan bayi karena ASI merupakan terbaik bagi bayi.
13. Menganjurkan ibu untuk membilas genitalia dengan air bersih sehabis
BAK / BAB.
14. Menganjurkan ibu istirahat jika bayinya tidur atau meminta bantuan
keluarga untuk menjaga bayinya
15. Menjelaskan pada ibu macam-macam manfaat KB. Ibu mengerti dan
memilih KB suntik sebagai pilihanya.
16. Kolaborasi pemberian antibiotik (dengan memberikan obat seperti
amoxcicillin, B com, dan Sf ). Telah di berikan.

10
LANGKAH VI EVALUASI
Tanngal 22 februari2013

1. Post partum hari pertama berlangsung normal

- Keadaan umum ibu baik
- TTV : TD : 110 / 80 mmHg
N : 80 X / i
S : 36,5℃
P : 22 X / i
- Kontraksi uterus baik, teraba bundar dan keras.
- Pengeluaran lochia normal dan tidak berbau

2. Ibu dapat beradaptasi dengan nyeri luka jahitan perineum.

3. Tidak terjadi infeksi pada luka jahita pireniun seperti luka tidak panas,
bengkak, dan merah serta lokhia tidak berbau busuk
4. Produksi ASI baik dan lancar, dan Bayi nampak puas saat disusui serta
Ibu mengerti dan bersedia melaukan pendidikan kesehatan yang
diberikan seperti gizi, personal hygiene, istrahat dan tidur serta KB.
5. Jam 12.00 wita Ibu telah minum obat yang diberikan oleh dokter.

PENDOKUMENTASIAN

A. DATA SUBYEKTIF (S)

1. Ibu melahirkan tanggal 21 februari 2013 pukul 10.05 wita.
2. Ibu mengeluh nyeri pada daerah luka jahitan perineum.
3. Ibu mulai merasakan nyeri setelah melahirkan
4. Ibu tidak pernah menderita penyakit jantung, hipertensi, DM, Malaria,
TBC dan alergi pada makanan tertentu.
5. Ibu sudah Buang Air Kecil dan Buang Air Besar.
6. ASI sudah ada tapi masih sedikit.
7. Ada pengeluaran Darah pada jalan Lahir.

11
B. DATA OBJEKTIF (O)
1. Keadaan ibu baik dan keadaan composmentis.
2. Tanda – tanda vital dalam batas normal
TD : 110 / 80 mmHg
N : 80 X / i
P : 22 X / i
S : 36,5℃
3. Konjungtiva merah muda, sklera tidak ikterus.
4. Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, kelenjar limfe dan vena
jugularis.
5. Payudara simestris, puting menonjol, areola lebar sudah ada
pengeluaran ASI tapi masih sedikit, dan tidak ada bengkak. Terlihat
ASI kolostrum apabila puting di pencet.
6. Tinggi Fundus Uteri 1 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik, teraba
bulat dan keras.
7. Terdapat luka jahitan yang masih basah pada perineum.
8. Pengeluaran lochia rubra tidak berbau busuk.
9. Tidak ada varises dan oedema pada tungkai
10. Adanya linea nigra, tidak ada strie lividae dan tidak ada bekas operasi
pada abdomen.

C. ASSEMENT (A)
Post partum hari pertama dengan nyeri perineum.

D. PLANNING (P)
Tangal 22 februari 2013, pukul 08.15– 10.15 wita

1. Mengucapkan selamat atas kelahiran bayi pertama ibu dan ibu sangat
senang diperhatikan.
2. Menjelaskan tujuan asuhan yang diberikan yaitu masa nifas berlangsung
normal agar masa nifas berlangsung normal. Dan ibu mengerti.
3. Melakukan cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan. Telah
dilakukan

12
 4. Mengobservasi TTV
- TTV : TD : 110 / 80 mmHg
N : 80 X / i
S : 36,5℃
P : 22 X / i
5. Mengobservasi TFU dan kontraksi uterus
TFU teraba 1 jari bawah pusat dan Kontraksi uterus baik, teraba bundar
dan keras.
6. Menjelaskan penyebab nyeri yang dirasakan bahwa nyeri berasal dari luka
jahitanakibatrobekan jalan lahir dan nyeri akan berkurang seiring
penyembuhan luka dan ibu mengerti.
7.Menganjurkan pada ibu untuk melakukan perawatan luka perenium dan ibu
mau melakukannya.
8. Memberikan HE tentang personal hygiene yaitu denganmengganti
pakaiandalam jika merasa lembab. Ibu mengerti dan mau melakukannya.
9. Mengobservasi luka jahitan perineum. Sudah di observasi dan tidak di
dapatkan adanya tanda-tanda infeksi.
10.Menganjurkan pada ibu untuk sering menyusui bayinya karena isapan bayi
merangsang pembentukan dan pengeluaran ASI. Ibu mau melakukannya.
11. Mengajarkan ibu untuk melakukan perawatan payudara. ibu paham dan
mau melakukannya.
12. Menjelaskan bahwa ASI eksklusif yaitu memberikan ASI saja tanpa
memberikan minuman yang lain selama 6 bulan pertama dan dianjurkan
sampai usia 2 tahun dengan memberikan MP. ASI.Pemberian ASI
eksklusif ini sangat bermanfaat untuk pertumbuhan dan perkembangan
bayi karena ASI merupakan yang terbaik bagi bayi dan ibu mengerti.
13. Menganjurkan ibu untuk membilas alat genitalianya dengan air bersih
sehabis BAK / BAB dan ibu mau melakukannya.
14. Menganjurkan ibu istirahat jika bayinya tidur atau meminta bantuan
keluarga untuk menjaga bayinya. Keluarga mau menjaga bayinya dan ibu
dapat beristirahat
15.Menjelaskan pada ibu macam-macam manfaat KB ibu mengerti danmemilih
KB suntik sebagai pilihanya

13
16. Kolaborasi pemberian antibiotic(dengan memberikan obat seperti
Amoxcycillin 3x1, B Com 3x1, SulfaFeroxin 1x1 ) dan telah diberikan.

14