Bagian III Pengumuman Prakualifikasi Proyek Upgrading Branding GPP Nganjuk PT Pupuk Sriwidjaja Palembang 1

DOKUMEN PRAKUALIFIKASI
PROYEK UPGRADING & BRANDING GPP NGANJUK
Doc No. PQ-008/LF200.LA/2021 Rev. 0
BAGIAN - III
Surat Pernyataan
[kepala surat Calon Peserta Pelelangan termasuk alamat, nomor telepon, nomor fax. dan
alamat e-mail]
Contoh Surat Pernyataan

Kop Surat Rekanan
Nomor :
Lampiran :
Hal : Surat Pernyataan Tidak Pernah Terjadi Kontrak Bermasalah
Pengadaan ...(nama pekerjaan)...
Kepada Yth. :
KEPADA YTH. : TIM PELAKSANA LELANG PENGADAAN
Proyek Upgrading & Branding GPP Nganjuk PT Pusri Palembang
Jalan Mayor Zen
Palembang - 30118
Sehubungan dengan pelaksanaan pengadaan ...(nama pekerjaan)…, bersama ini kami

nyatakan bahwa tidak pernah terjadi kontrak bermasalah selama kurang lebih 5 (lima)
tahun sebelum batas waktu pemasukan dokumen Prakualifikasi Perusahaan.
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan penerimaannya kami ucapkan terima
kasih.
…………………….,…………………………… 2021
Nama Perusahaan & Cap
Materai Rp. 10.000,-
Tanda Tangan & Nama Terang
1

Kop Surat Rekanan
Nomor :
Lampiran :
Hal : Surat Pernyataan Tidak Sedang Pengawasan Pengadilan
Kepada Yth. :
Jalan Mayor Zen
Palembang - 30118

nyatakan bahwa tidak sedang dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, kegiatan
usahanya tidak sedang dihentikan dan/ atau pengurus perusahaan (pemilik/ pemegang
saham, komisaris, dan/ atau direksi) tidak sedang menjalani hukuman (sanksi) pidana
dan/ atau perdata.
kasih.
…………………….,…………………………… 2021
2

Kop Surat Rekanan
Nomor :
Lampiran :
Hal : Surat Pernyataan Tidak Sedang Sengketa
Kepada Yth. :
Jalan Mayor Zen
Palembang - 30118

nyatakan bahwa tidak sedang dalam sengketa dengan pihak/ Perusahan lain.
kasih.
…………………….,…………………………… 2021
3

Kop Surat Rekanan
Nomor :
Lampiran :
Hal : Surat Pernyataan
Tidak Sedang Melaksanakan Pencairan Jaminan Pelaksanaan
Kepada Yth. :
Jalan Mayor Zen
Palembang - 30118

nyatakan bahwa tidak sedang dalam pelaksanaan pencairan Jaminan Pelaksanaan
(Performance Bond).
kasih.
…………………….,…………………………… 2021
4

Kop Surat Rekanan
Nomor :
Lampiran :
Hal : Surat Pernyataan Kesediaan
Kepada Yth. :
Jalan Mayor Zen
Palembang - 30118

nyatakan bahwa bersedia mematuhi seluruh aturan yang berlaku di
PT Pupuk Sriwidjaja Palembang.
kasih.
…………………….,…………………………… 2021
5

Kop Surat Rekanan
Nomor :
Lampiran :
Hal : Surat Pernyataan Tidak Sedang Berperkara di Pengadilan
Kepada Yth. :
Jalan Mayor Zen
Palembang - 30118

nyatakan bahwa tidak berperkara di pengadilan atau proses hukum dan juga petisi
kebangkrutan atau tuntutan hukum.
kasih.
…………………….,…………………………… 2021
6

Kop Surat Rekanan
Nomor :
Lampiran :
Tidak Bersengketa dengan PT Pupuk Sriwidjaja Palembang
Kepada Yth. :
Jalan Mayor Zen
Palembang - 30118

nyatakan bahwa Pengurus Perusahaan baik Pemilik/Pemegang Saham, Komisaris,
dan/atau Direksi tidak sedang bersengketa dengan PT Pupuk Sriwidjaja Palembang.
kasih.
…………………….,…………………………… 2021
7

Kop Surat Rekanan
Nomor :
Lampiran :
Hal : Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen Penawaran
Kepada Yth. :
Jalan Mayor Zen
Palembang - 30118

nyatakan bahwa data dan lampiran dalam dokumen prakualifikasi adalah benar, valid dari
sisi legal dan bila terdapat ketidaksesuaian maka kami bersedia menerima sanksi
seberat-beratnya, didiskualifikasi dari proses lelang serta dimasukkan dalam daftar hitam
PT Pupuk Sriwidjaja Palembang.
kasih.
…………………….,…………………………… 2021
8

Kop Surat Rekanan
Nomor :
Lampiran :
Hal : Surat Pernyataan Kondisi Alat Angkut
Kepada Yth. :
Jalan Mayor Zen
Palembang - 30118

nyatakan bahwa kondisi alat berat yang ditawarkan tidak dalam kondisi disita dan/atau
sengketa dan/atau menjadi jaminan bank kecuali leasing. Bersama ini juga kami
lampirkan dokumen kendaraan dimaksud.
kasih.
…………………….,…………………………… 2021
9

Kop Surat Rekanan
Nomor :
Lampiran :
Kesanggupan Penggantian Alat & Penunjang Operasional 1x12 Jam
Kepada Yth. :
Jalan Mayor Zen
Palembang - 30118

nyatakan bahwa sanggup menyediakan alat angkut pengganti paling lambat 1 x 12 jam
sejak peralatan berhenti beroperasi apabila terjadi kerusakan atau hal-hal lain yang
menyebabkan alat angkut/operator tidak dapat beroperasi maksimal 1 x 24 jam.
kasih.
…………………….,…………………………… 2021
10

Bagian III Pengumuman Prakualifikasi Proyek Upgrading Branding GPP Nganjuk PT Pupuk Sriwidjaja Palembang 1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bagian III Pengumuman Prakualifikasi Proyek Upgrading Branding GPP Nganjuk PT Pupuk Sriwidjaja Palembang 1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DOKUMEN PRAKUALIFIKASI

PROYEK UPGRADING & BRANDING GPP NGANJUK

Doc No. PQ-008/LF200.LA/2021 Rev. 0

Contoh Surat Pernyataan

Sehubungan dengan pelaksanaan pengadaan ...(nama pekerjaan)…, bersama ini kami

Tanda Tangan & Nama Terang

Doc No. PQ-008/LF200.LA/2021 Rev. 0

Contoh Surat Pernyataan

Sehubungan dengan pelaksanaan pengadaan ...(nama pekerjaan)…, bersama ini kami

Tanda Tangan & Nama Terang

Doc No. PQ-008/LF200.LA/2021 Rev. 0

Contoh Surat Pernyataan

Sehubungan dengan pelaksanaan pengadaan ...(nama pekerjaan)…, bersama ini kami

Tanda Tangan & Nama Terang

Doc No. PQ-008/LF200.LA/2021 Rev. 0

Contoh Surat Pernyataan

Sehubungan dengan pelaksanaan pengadaan ...(nama pekerjaan)…, bersama ini kami

Tanda Tangan & Nama Terang

Doc No. PQ-008/LF200.LA/2021 Rev. 0

Contoh Surat Pernyataan

Sehubungan dengan pelaksanaan pengadaan ...(nama pekerjaan)…, bersama ini kami

Tanda Tangan & Nama Terang

Doc No. PQ-008/LF200.LA/2021 Rev. 0

Contoh Surat Pernyataan

Sehubungan dengan pelaksanaan pengadaan ...(nama pekerjaan)…, bersama ini kami

Tanda Tangan & Nama Terang

Doc No. PQ-008/LF200.LA/2021 Rev. 0

Contoh Surat Pernyataan

Sehubungan dengan pelaksanaan pengadaan ...(nama pekerjaan)…, bersama ini kami

Tanda Tangan & Nama Terang

Doc No. PQ-008/LF200.LA/2021 Rev. 0

Contoh Surat Pernyataan

Sehubungan dengan pelaksanaan pengadaan ...(nama pekerjaan)…, bersama ini kami

Tanda Tangan & Nama Terang

Doc No. PQ-008/LF200.LA/2021 Rev. 0

Contoh Surat Pernyataan

Sehubungan dengan pelaksanaan pengadaan ...(nama pekerjaan)…, bersama ini kami

Tanda Tangan & Nama Terang

Doc No. PQ-008/LF200.LA/2021 Rev. 0

Contoh Surat Pernyataan

Sehubungan dengan pelaksanaan pengadaan ...(nama pekerjaan)…, bersama ini kami

Tanda Tangan & Nama Terang

Anda mungkin juga menyukai