LAPORAN PELAKSANAAN

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA KLIEN DENGAN MASALAH

KEPERAWATAN UTAMA NYERI AKUT DI DESA LENTENG BARAT WILAYAH KERJA
PUSKESMAS LENTENG

Dosen Pembimbing : H. Taufiqur Rahman, S.ST.,M.MKes

Disusun Oleh:
Mita Purnamasari
18.024/3A

JURUSAN KESEHATAN PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

POLITEKNIK NEGERI MADURA
TAHUN AJARAN 2020-2021
 LEMBAR PERNYATAAN

Saya mahasiswa yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Mita Purnamasari

NIM : 18.024
Alamat : Dusun Trebung – Lenteng barat (Kabupaten Sumenep)
Judul : Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan Hipertensi

Menyatakan bahwa saya telah melaksanakan praktik klinik keperawatan medikal bedah 2
, sesuai dengan waktu yang sudah ditentukan. Saya sampaikan laporan pelaksanaan ini sebagai
bukti nyata pelaksanaan asuhan keperawatan yang telah saya lakukan. Saya bersumpah bahwa
karya ini bukan hasil karya orang lain kecuali dalam bentuk kutipan yang telah disebutkan
sumbernya.
Demikian pernyataan ini saya buat, jika ada kesalaahan yang terbukti sengaja saya buat
saya siap menerima sangsi sesuai peraturan yang berlaku.

Pamekasan, 10 Desember 2020

Yang membuat pernyataan

Mita Purnamasari
NRP: 33411801024
 LEMBAR PENGESAHAN

Nama : Mita Purnamasari

NIM : 18.024
Alamat : Dusun Trebung – Lenteng barat (Kabupaten Sumenep)
Judul : Laporan Pendahuluan Konsep Asuhan Keperawatan Hipertensi

Asuhan Keperawatan Medikal Bedah ini merupakan laporan yang disusun sesuai dengan
hasil pelaksanaan Asuhan Keperawatan sesuai dengan aslinya.
Laporan ini telah diteliti dan disetujui untuk dilanjutkan ke tahap ujian praktik klinik
keperawatan sesuai dengan waktu yang telah ditentukan.

Pamekasan, 10 Desember 2020

Mahasiswa

Mita Purnamasari
NRP. 33411801034

Mengetahui
Pembimbing PKK III
Keperawatan Medikal Bedah

H. Taufiqur Rahman, S.ST.,M.MKes

NIK : 197503262005011010
A. LAPORAN PENDAHULUAN
1. Konsep Dasar
a. Pengertian
Hipertensi adalah suatu keadaan dimana seseorang mengalami
peningkatan tekanan darah di atas normal yang mengakibatkan peningkatan angka
morbiditas dan angka kematian ( mortalitas ) [ CITATION Adi09 \l 1033 ]
Hipertensi adalah suatu peningkatan tekanan darah di dalam arteri
Definisi TD yang disebut hipertensi sulit ditentukan karena tersebar di
populasi sebagai distribusi normal dan meningkat seiring bertambahnya usia.
Pada dewasa muda TD > 140/90 mmHg bisa dianggap hipertensi dan terapi
mungkin bisa bermanfaat [ CITATION Gle05 \l 1033 ]
Hipertensi adalah suatu peningkatan tekanann darah di dalaam arteri.
Secara umum, hipertensi merupakan suatu keadaan tanpa gejala, dimana tekanan
yang abnormal tinggi didalam arteti menyebabkan meningkatnya resiko tekanan
stroke, aneurisma, gagaal jantung, serangan jantung dan kerusakan ginjal
[ CITATION Ruh07 \l 1033 ].
Hipertensi atau tekanan darah tinggi adalah suatu gangguan pada
pembuluh darah yang mengakibatkan suplai oksigen dan nutrisi yang dibawa oleh
darah, terhambat sampai ke jaringan tubuh yang membutuhkannya [ CITATION
Mut09 \l 1033 ]
Hipertensi adalah suatu keadaan dimana seseorang mengalami
peningkatan tekanan darah di atas normal yang mengakibatkan angka kesakitan
atau morbiditas dan angka kematian atau mortalitas. Hipertensi merupakan
keadaan ketika seseorang mengalami peningkatan tekanan darah di atas normal
atau kronis dalam waktu yang lama [ CITATION Sud06 \l 1033 ]
Hipertensi atau darah tinggi adalah penyakit kelainan jantung dan
pembuluh darah yang ditandai dengan peningkatan tekanan darah. WHO (World
Health Organization) memberikan batasan tekanan darah normal adalah 140/90
mmHg. Batasan ini tidak membedakan antara usia dan jenis kelamin [ CITATION
Mut09 \l 1033 ]
 Tabel I : Klasifikasi Tekanan Darah untuk Dewasa di Atas 18 Tahun

Klasifikasi Tekanan Tekanan Sistolik/Diastolik

Darah (mmHg)
Normal < 120 dan < 80
Pre-Hipertensi 120 – 139 atau 80 – 89
Hipertensi Stadium I 140 - 159 atau 90 – 99
Hipertensi Stadium II > 160 atau > 100

Besarnya tekanan darah selalu dinyatakan dengan dua angka. Angka yang
pertama menyatakan tekanan sistolik, yaitu tekanan yang dialami dinding
pembuluh darah ketika darah mengalir saat jantung memompa darah keluar dari
jantung. Angka yang kedua di sebut diastolic yaitu angka yang menunjukkan
besarnya tekanan yang dialami dinding pembuluh darah ketika darah mengalir
masuk kembali ke dalam jantung.
Tekanan sistolik diukur ketika jantung berkontraksi, sedangkan tekanan
diastolic diukur ketika jantung mengendur (relaksasi). Kedua angka ini sama
pentingnya dalam mengindikasikan kesehatan kita, namun dalam prakteknya,
terutama buat orang yang sudah memasuki usia di atas 40 tahun, yang lebih riskan
adalah jika angka diastoliknya tinggi yaitu diatas 90 mmHg [ CITATION Adi09 \l
1033 ]
b. Etiologi
Penyebab hipertensi dibagi menjadi dua golongan yaitu hipertensi
essensial (primer) merupakan hipertensi yang tidak diketahui penyebabnya dan
ada kemungkinan karena faktor keturunan atau genetik (90%). Hipertensi
sekunder yaitu hipertensi yang merupakan akibat dari adanya penyakit lain.
Faktor ini juga erat hubungannya dengan gaya hidup dan pola makan yang kurang
baik. Faktor makanan yang sangat berpengaruh adalah kelebihan lemak
(obesitas), konsumsi garam dapur yang tinggi, merokok dan minum alkohol.
Apabila riwayat hipertensi didapatkan pada kedua orang tua, maka
kemungkinan menderita hipertensi menjadi lebih besar. Faktor-faktor lain yang
mendorong terjadinya hipertensi antara lain stress, kegemukan (obesitas), pola
makan, merokok [ CITATION Adi09 \l 1033 ].
c. Patofisiologi
Mekanisme yang mengontrol konstriksi dan relaksasi pembuluh darah
terletak dipusat vasomotor, pada medulla diotak. Dari pusat vasomotor ini
bermula jaras saraf simpatis, yang berlanjut ke bawah ke korda spinalis dan keluar
dari kolumna medulla spinalis ganglia simpatis di toraks dan abdomen.
Rangsangan pusat vasomotor dihantarkan dalam bentuk impuls yang bergerak ke
bawah melalui system saraf simpatis ke ganglia simpatis. Pada titik ini, neuron
preganglion melepaskan asetilkolin, yang akan merangsang serabut saraf pasca
ganglion ke pembuluh darah, dimana dengan dilepaskannya noreepineprin
mengakibatkan konstriksi pembuluh darah. Berbagai faktor seperti kecemasan
dan ketakutan dapat mempengaruhi respon pembuluh darah terhadap rangsang
vasokonstriksi. Individu dengan hipertensi sangat sensitiv terhadap norepinefrin,
meskipun tidak diketahui dengan jelas mengapa hal tersebut bisa terjadi.
Pada saat bersamaan dimana sistem saraf simpatis merangsang pembuluh
darah sebagai respons rangsang emosi, kelenjar adrenal juga terangsang,
mengakibatkan tambahan aktivitas vasokonstriksi. Medulla adrenal mensekresi
epinefrin, yang menyebabkan vasokonstriksi. Korteks adrenal mensekresi kortisol
dan steroid lainnya, yang dapat memperkuat respons vasokonstriktor pembuluh
darah. Vasokonstriksi yang mengakibatkan penurunan aliran ke ginjal,
menyebabkan pelepasan rennin. Renin merangsang pembentukan angiotensin I
yang kemudian diubah menjadi angiotensin II, suatu vasokonstriktor kuat, yang
pada gilirannya merangsang sekresi aldosteron oleh korteks adrenal. Hormon ini
menyebabkan retensi natrium dan air oleh tubulus ginjal, menyebabkan
peningkatan volume intra vaskuler. Semua faktor ini cenderung mencetuskan
keadaan hipertensi.
Sebagai pertimbangan gerontologis dimana terjadi perubahan structural
dan fungsional pada system pembuluh perifer bertanggungjawab pada perubahan
tekanan darah yang terjadi pada usia lanjut. Perubahan tersebut meliputi
aterosklerosis, hilangnya elastisitas jaringan ikat dan penurunan dalam relaksasi
otot polos pembuluh darah, yang pada gilirannya menurunkan kemampuan
distensi dan daya regang pembuluh darah. Konsekuensinya, aorta dan arteri besar
berkurang kemampuannya dalam mengakomodasi volume darah yang dipompa
oleh jantung (volume sekuncup) mengakibatkan penurunan curang jantung dan
peningkatan tahanan perifer ([ CITATION Sud06 \l 1033 ]
Pada usia lanjut perlu diperhatikan kemungkinan adanya “hipertensi
palsu” disebabkan kekakuan arteri brachialis sehingga tidak dikompresi oleh cuff
sphygmomanometer [ CITATION Mut09 \l 1033 ]
Menurunnya tonus vaskuler merangsang saraf simpatis yang diteruskan ke
sel jugularis. Dari sel jugularis ini bisa meningkatkan tekanan darah. Dan apabila
diteruskan pada ginjal, maka akan mempengaruhi eksresi pada rennin yang
berkaitan dengan Angiotensinogen. Dengan adanya perubahan pada
angiotensinogen II berakibat pada terjadinya vasokontriksi pada pembuluh darah,
sehingga terjadi kenaikan tekanan darah.Selain itu juga dapat meningkatkan
hormone aldosteron yang menyebabkan retensi natrium. Hal tersebut akan
berakibat pada peningkatan tekanan darah. Dengan peningkatan tekanan darah
maka akan menimbulkan kerusakan pada organ-organ seperti jantung. [ CITATION
Suy96 \l 1033 ].
d. Pathway
 umur Jenis kelamin hidup obesitas

Elastisitas , arteriosklerosis

hipertensi

Kerusakan vaskuler pembuluh darah

Perubahan struktur

Penyumbatan pembuluh darah

vasokonstriksi

Gangguan sirkulasi

otak ginjal Pembuluh darah Retina

Resistensi Suplai O2 Vasokonstriksi sistemik koroner Spasme

pembuluh otak pembuluh darah arteriole
darah otak menurun ginjal
vasokonstriksi Iskemi
diplopia
Blood flow miocard
Nyeri Gangguan sinkop munurun
Akut pola tidur Afterload
Nyeri Akut Resiko Cedera
meningkat
Respon RAA
Perfusi
Perifer tidak Penurunan Fatique
efektif Rangsang curah jantung
aldosteron
Intoleransi
aktifitas
Retensi Na

edema

e. Penatalaksanaan Medis
1. Terapi tanpa obat
a. Mengendalikan berat badan
Penderita hipertensi yang mengalami kelebihan berat badan dianjurkan
untuk menurunkan berat badannya sampai batas normal.
b. Pembatasan asupan garam (sodium/Na)
c. Mengurangi pamakaian garam sampai kurang dari 2,3 gram natrium atau 6
gram natrium klorida setiap harinya (disertai dengan asupan kalsium,
magnesium, dan kalium yang cukup).
d. Berhenti merokok
Penting untuk mengurangi efek jangka panjang hipertensi karena asap
rokok diketahui menurunkan aliran darah keberbagai organ dan dapat
meningkatkan kerja jantung.
e. Mengurangi atau berhenti minum minuman beralkohol.
f. Mengubah pola makan pada penderita diabetes, kegemukan atau kadar
kolesterol darah tinggi.
g. Olahraga aerobic yang tidak terlalu berat.
Penderita hipertensi esensial tidak perlu membatasi aktivitasnya selama
tekanan darahnya terkendali.
h. Teknik-teknik mengurangi stress
Teknik relaksasi dapat mengurangi denyut jantung dan TPR dengan cara
menghambat respon stress saraf simpatis.
i. Manfaatkan pikiran
Kita memiliki kemampuan mengontrol tubuh, jauh lebih besar dari yang
kita duga. dengan berlatih organ-organ tubuh yang selama ini bekerja
secara otomatis seperti; suhu badan, detak jantung, dan tekanan darah,
dapat kita atur gerakannya.
2. Terapi dengan obat
a. Penghambat saraf simpatis
Golongan ini bekerja dengan menghambat akivitas saraf simpatis sehingga
mencegah naiknya tekanan darah, contohnya: Metildopa 250 mg (medopa,
 dopamet), klonidin 0,075 & 0,15 mg (catapres) dan reserprin 0,1 &0,25
mg (serpasil, Resapin).
b. Beta Bloker
Bekerja dengan menurunkan daya pompa jantung sehingga pada
gilirannya menurunkan tekanan darah. Contoh: propanolol 10 mg (inderal,
farmadral), atenolol 50, 100 mg (tenormin, farnormin), atau bisoprolol 2,5
& 5 mg (concor).
c. Vasodilator
Bekerja langsung pada pembuluh darah dengan merelaksasi otot pembuluh
darah.
d. Angiotensin Converting Enzym (ACE) Inhibitor
Bekerja dengan menghambat pembentukan zat Angiotensin II (zat yang
dapat menyebabkan peningkatan tekanan darah). Contoh: Captopril 12,5,
25, 50 mg (capoten, captensin, tensikap), enalapril 5 &10 mg (tenase).
e. Calsium Antagonis
Golongan obat ini menurunkan daya pompa jantung dengan cara
menghambat kontraksi jantung (kontraktilitas). Contohnya: nifedipin 5 &
10 mg (adalat, codalat, farmalat, nifedin), diltiazem 30,60,90 mg
(herbesser, farmabes).
f. Antagonis Reseptor Angiotensin II
Cara kerjanya dengan menghalangi penempelan zat angiotensin II pada
reseptornya yang mengakibatkan ringannya daya pompa jantung. Contoh :
valsartan (diovan).
g. Diuretic
Obat ini bekerja dengan cara mengeluarkan cairan tubuh (lewat urin)
sehingga volume cairan tubuh berkurang, sehingga mengakibatkan daya
pompa jantung menjadi lebih ringan. Contoh: Hidroklorotiazid (HCT)
[ CITATION Mut09 \l 1033 ]
f. Komplikasi
Berbagai macam komplikasi dapat timbul akibat menderita tekanan darah tinggi
dalam jangka waktu yang lama, antara lain :
 a. Kerusakan pada otak
b. Kerusakan pada jantung
c. Kerusakan pada ginjal
d. Kerusakan pada mata

2. Konsep Diagnosa Keperawatan

2.1 Diangnosa Keperawatan 1 : Nyeri Akut b/d Agen pencedera fisiologis (mis.
inflamasi, iskemia, neoplasma)
1. Penyebab
1) Agen pencedera fisiologis (mis. inflamasi, iskemia, neoplasma)
2) Agen pencedera kimiawi (mis. terbakar, bahan kimia iritan)
3) Agen pencedera fisik (mis. abses, amputasi, terbakar, terpotong,
mengangkat berat, prosedur operasi, trauma, latihan fisik berlebihan)
2. Data Mayor :
1) Data Subjektif
a. Mengeluh nyeri
2) Data Objektif :
a. Tampak meringis
b. Bersifat protektif (mis. waspada posisi menghindari nyeri)
c. Gelisah
d. Frekuensi nadi meningkat
e. Sulit tidur
3. Data Minor
1) Data Subjektif : Tidak tersedia
2) Data Objektif :
a. Tekanan darah meningkat
b. Pola nafas berubah
c. Nafsu makan berubah
d. Proses berfikir terganggu
e. Menarik diri
f. Berfokus pada diri sendiri
 g. Diaforesis
4. Keadaan Klinis Terkait
1) Kondisi pembedahan
2) Cedera traumatis
3) Infeksi
4) Sindrom koroner akut
5) Glaukoma
5. Standart Luaran
1) Luaran Utama : Tingkat Nyeri
2) Definisi : Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan
kerusakan jaringan actual atau fungsional dengan onset mendadak atau
lambat dan berintensitas ringan hingga berat dan konsisten
3) Ekspetasi : Menurun
4) Kriteria Hasil :
a. Kemampuan menuntaskan aktivitas meningkat
b. Keluhan nyeri menurun
c. Meringis menurun
d. Sikap protektif menurun
e. Gelisah menurun
f. Kesulitan tidur menurun
g. Berfokus pada diri sendiri menurun
h. Diaforesis menurun
i. Perasaan depresi (tertekan) menurun
j. Perasaan takut mengalami cedera berulang menurun
k. Frekuensi nadi membaik
l. Tekanan darah membaik
m. Proses berfikir membaik
n. Pola tidur membaik
6. Intervensi dan tindakan
1) Intervensi Utama :
1. Manajemen Nyeri
 a. Observasi
1) Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
2) Identifikasi skala nyeri
3) Identifikasi respon nyeri non verbal
4) Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
5) Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
6) Identifikasi pengaruh nyeri terhadap kualitas hidup
7) Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah
diberikan
8) Monitor efek samping penggunaan analgetik
b. Terapeutik
9) Berikan teknik nonfarmakologis unuk mengurangi rasa nyeri
(mis. TENS, hypnosis, akupresure, terapi music, biofeedback,
terapi pijat, aromaterapi, teknik imajinasi terbimbing,
kompres hangat/dingin, terapi bermain)
10) Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan)
11) Fasilitasi istirahat dan tidur
12) Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan
strategi merdakan nyeri
c. Edukasi
13) Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
14) Jelaskan strategi meredakan nyeri
15) Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
16) Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
17) Ajarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
d. Kolaborasi
18) Kolaborasi pemberian analgetik, Jika perlu
2. Pemberian Analgetik
a. Observasi
 1) Identifikasi karakteristik nyeri (mis. pencetus, pereda,
kualitas, lokasi, intensitas, frekuensi durasi)
2) Identifikasi riwayat alergi
3) Identifikasi kesesuaian jenis analgesik (mis. narkotika, non-
narkotik, atau NSAID) dengan tingkat keparahan nyeri
4) Monitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah pemberian
analgesik
5) Monitor efektifitas analgesic
b. Terapeutik
6) Diskusikan jenis analgesic yang disukai untuk mencapai
analgesika optimal, jika perlu
7) Pertimbangkan penggunaan infus kontinu, atau bolus opioid
untuk mempertahankan kadar dalam serum
8) Tetapkan target efektifitas analgesic untuk mengoptimalkan
respons pasien
9) Dokumentasikan respons terhadap efek analgesic dan efek
yang tidak diinginkan
c. Edukasi
10) Jelaskan efek terapi dan efek samping obat
d. Kolaborasi
Kolaborasi pemberian dosis dan jenis analgesic, sesuai indikasi
2.2 Diagnosa Keperawatan 2 : Intoleransi Aktifitas b/d Ketidak seimbagan antara
suplai dan kebutuhan oksigen.
1. Penyebab
1) Ketidakseimbagan antara suplai dan kebutuhan oksigen
2) Tirah baring
3) Kelemahan
4) Imobilitas
5) Gaya hidup monoton
2. Data Mayor
 1) Data Subjektif :
a. Mengeluh lelah
2) Data Objektif :
a. Frekuensi jantung meningkat >20% dari kondisi istirahat
3. Data Minor
1) Data Subjektif :
a. Dispnea saat/setelah aktivitas
b. Merasa tidak nyaman setelah beraktivitas
c. Merasa lemah
2) Data Objektif :
a. Tekanan darah berubah >20% dari kondisi istirahat
b. Gambaran EKG menunjukkan aritmia saat/setelah aktivitas
c. Gambaran EKG menunjukkan iskemia
d. Sianosis
4. Keadaan Klinis Terkait
1) Anemia
2) Gagal jantung kongestif
3) Penyakit jantung coroner
4) Penyakit katup jantung
5) Aritmia
6) Penyakit paru obstruktif kronis (PPOK)
7) Gangguan metabolic
8) Gangguan muskuloskletal
5. Standart Luaran
1) Luaran Utama : Toleransi Aktivitas
2) Definisi : Respons fisiologis terhadap aktivitas yang membutuhkan
tenaga
3) Ekspetasi : Meningkat
4) Kriteria Hasil :
a. Frekuensi nadi meningkat
b. Saturasi oksigen meningkat
 c. Kemudahan dalam melakukan aktivitas sehari – hari meningkat
d. Kecepatan berjalan meningkat
e. Jarak berjalan meningkat
f. Keluhan lelah menurun
g. Dispnea saat beraktivitas menurun
h. Dispnea setelah beraktivias menurun
i. Perasaan lemah menurun
j. Sianosis menurun
k. Tekanan darah membaik
l. Frekuensi nafas membaik
6. Intervensi dan Tindakan
1. Intervensi Utama
1) Manajemen Energi
a. Observasi
1) Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan
kelelahan
2) Monitor kelelahan fisik dan emosional
3) Monitor pola dan jam tidur
4) Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan
aktifitas
b. Terapeutik
5) Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus
6) Lakukan latihan rentang gerak aktif/pasif
7) Berikan aktifitas distraksi yang menyenangkan
8) Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat
berpindah atau berjalan.
c. Edukasi
9) Anjurkan tirah baring
10) Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
11) Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala
kelelahan tidak berkurang
 12) Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan
d. Kolaborasi
13) Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatan asupan
makanan
2) Terapi Aktivitas
a. Observasi
1) Identifikasi deficit tingkat aktifitas
2) Identifikasi kemampuan berpartisipasi dalam aktivitas
tertentu
3) Identifikasi sumber daya untuk aktivitas yang diinginkan
4) Identifikasi strategi meningkatkan partisipasi dalam aktivitas
5) Identifikasi makna aktivitas rutin dan waktu luang
6) Monitor respons emosional, fisik, social, dan spiritual
terhadap aktivitas
b. Terapeutik
7) Fasilitasi focus pada kemampuan, bukan deficit yang dialami
8) Siapkan komitmen untuk meningkatkan frekuensi dan
rentang aktivitas
9) Fasilitasi memilih aktivitas dan tetapkan tujuan aktivitas yang
konsisten sesuai kemampuan fisik, psikologis, dan social
10) Koordinasikan pemilihan aktifitas sesuai usia
11) Fasilitiasi makna aktivitas yang dipilih
12) Fasilitasi transportasi untuk menghadiri aktivitas
13) Fasilitasi pasien dan keluarga dalam menyesuaikan
lingkungan untuk mengakomodasi aktivitas yang dipilih
14) Fasilitasi aktivitas fisik rutin
15) Fasilitasi aktivitas pengganti saat mengalami keterbatasan
waktu, energy, atau gerak
16) Fasilitasi aktifitas motoric kasar untuk pasien hiperaktif
17) Tingkatkan aktifitas fisik untuk memelihara berat badan
18) Fasilitasi aktivitas motoric untuk merelaksasikan otot
 19) Fasilitasi aktivitas dengan komponen memori implisit dan
emosional untuk pasien demensia
20) Libatkan dalam permainan kelompok yang tidak kompetitif,
terstruktur dan aktif
21) Tingkatkan keterlibatan dalam aktifitas rekreasi dan
diverifikasi untuk menurunkan kecemasan
22) Libatkan keluarga dalam aktifitas
23) Fasilitasi mengembangakn motivasi dan penguatan diri
24) Fasilitasi pasien dan keluarga memantau kemajuannya sendiri
untuk mencapai tujuan
25) Jadwalkan aktivitas dalam rutinitas sehari – hari
26) Berikan penguatan positif atas partisipasi dalam aktivitas
c. Edukasi
27) Jelaskan metode aktivitas fisik sehari – hari
28) Ajarkan cara melakukan aktifitas yang dipilih
29) Anjurkan melakukan aktivitas fisik, social, spiritual, dan
kognitif dalam menjaga fungsi dan kesehatan
30) Anjurkan terlibat dalam aktivitas kelompok atau terapi
31) Anjurkan keluarga untuk memberi penguatan positif atas
pasrtisipasi dalam aktivitas
d. Kolaborasi
32) Kolaborasi dengan terapis okupasi dalam merencanakan dan
memonitor program aktivitas
33) Rujuk pada pusat atau program aktivitas komunitas
 LEMBAR PERNYATAAN
BERSEDIA MENJADI PARTISIPAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Tn. A
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Alamat : Dusun Trebung – Lenteng barat
Hubungan dengan pasien : Pasien

Menyatakan bahwa Mahasiswa

Nama : Mita Purnamasari

Alamat : Dusun Trebung – Lenteng barat

Benar-benar telah melaksanaakn asuhan keperawatan pada keluarga saya. Saya juga
menyatakan bahwa mahasiswa tersebut selama melakukan perawatan pada keluarga saya
tidak melakukan tindakan yang:
1. Melanggar protocol pencegahan covid 19
2. Merugikan saya dan keluarga
3. Tidak sopan dan berkomunikasi dengan baik
4. Tindakan lain yang sifatnya negatif
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Pamekasan, 10 Desember 2020

Yang membuat pernyataan
 Rani Yulianti
DAFTAR PUSTAKA

Adib, M. (2009). Cara Mudah Memahami dan Menghindari Hipertensi, Jantung dan Stroke.
Edisi I: Yogyakarta: CV. Dianloka.

Gleadle, J. (2005). Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik. Jakarta : Erlangga.

Muttaqin, A. (2009). Pengantar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem

Kardiovaskuler. Jakarta: Salemba Medika. .

PPNI. (2016). Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia. Edisi 1: Dewan Pengurus Pusat PPNI,
Jakarta selatan.

PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Edisi 1: Dewan Pengurus Pusat PPNI,
Jakarta Selatan.

PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Edisi 1: Dewan Pengurus Pusat PPNI,
Jakarta Selatan.

Ruhyanudin, F. (2007). Asuhan keperawatan Pada Klien Dengan Gangguan Sistem

Kardiovaskuler. Jakarta: UPT Penerbitan Universitas Muhammadiyah Malang.

Sudoyo, A. W., & Bambang, S. &. (2006). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi Keempat Jilid
3: Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

Suyono, s. (1996). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 2: Jakarta : FK UI.

Syarifuddin. (2006). Anatomi dan Fisiologi untuk Mahasiswa Keperawatan. Jakarta : Buku
Kedokteran.
 LEMBAR PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Informasi didapat dari : Pasien Keluarga Hubungan : -

Orang lain
Tanggal MRS/ Jam :-
Tanggal Pengkajian/ Jam : 08 Desember 2020/10.00 WIB
Asal masuk : UGD URJ OK ICU
Lainnya ………………..
Cara tiba di ruangan : Jalan sendiri Kursi roda
Kereta dorong Lainnya ……………..
Dx masuk : Hipertensi
Ruang rawat inap :-
Keluhan Utama
Klien mengatakan nyeri di bagian kepala, badan terasa lemas
Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan sering pusing, ketika klien kelelahan dan kecapekan, nyeri dirasakan
di bagian kepala bagian belakang, leher dan pundak, nyeri seperti ditusuk-tusuk, klien
mengatakan skala nyerinya 5, dan nyerinya hilang timbul, klien tampak meringis dan gelisah,
klien juga mengatakan bahwa badannya terasa lemas dan sering lelah. Pada saat dilakukan
pengkajian tanggal 08 Desember 2020, pukul : 10.00 WIB,di temukan hasil pemeriksaan TD =
160/90 mmHg, N = 88 x/menit, RR = 18 x/ menit, S = 36,5⁰C
Riwayat Penyakit Dahulu
1. Pernah dirawat : Ya Tidak Kapan : ……. Diagnosa : ……..
2. Riwayat penyakit kronik dan menular : Ya Tidak Jenis : ……...
Riwayat kontrol : Tidak ada
Riwayat penggunaan obat : Tidak ada
3. Riwayat alergi
Obat : Ya Tidak Jenis ………….
Makanan : Ya Tidak Jenis ………….
 Lain-lain : Ya Tidak Jenis ………….
4. Riwayat operasi : Ya Tidak Jenis ………….
Kapan : Tidak ada
Jenis operasi : Tidak ada
5. Lain-lain : Tidak ada

KATEGORI : FISIOLOGIS
1. RESPIRASI
1) Keluhan pernafasan : Dispnea Sulit Bicara Ortopnea
Lainnya : ___________
2) Pemeriksaan Fisik :
(1) Respiration Rate : x/menit (normal: x/menit); Ket: __________
(2) Penggunaan otot bantu napas: Ya Tidak PCH: Ya Tidak
(3) Pola Napas : Regular Ireguler
Takipnea Bradipnea Hiperventilasi
Kusmaul ChyneStokes
(4) Batuk : Efektif Tidak Efektif Tidak mampu batuk
(5) Sputum : Ada Tidak
| Jumlah : cc | Warna: | Konsistensi:
(6) Suara napas: Ronchi Wheezing Vesikuler
Broncho Vesikuler
(7) Penggunaan Alat Bantu Napas
a. Oksigen : Ya Tidak | Jenis: ________ | Ket: ________
b. Ventilator : Ya Tidak | Jenis: ________ | Ket: ________
c. WSD : Ya Tidak | Jenis: ________ | Ket: ________
3) Laboratorium:
(1) Nilai BGA:
a. PaO2 : (nilai normal: )
b. PCO2 : (nilai normal: )
c. pH : (nilai normal: )
4) Keadaan klinis lain: Sianosis Diaforesis Penurunan kesadaran
 5) Masalah Keperawatan : (D.0001 s.d D.006)
(1) Tidak ada masalah keperawatan
(2) ______________
(3) ______________
(4) ______________
2. SIRKULASI
1) Keluhan : Palpitasi Lelah Dispnea Cemas Gelisah
Nyeri Dada (PQRST) :
Lainnya : Tidak ada
2) Pemeriksaan Fisik:
(1) Nadi : 88 x/menit (normal: 60-80x/menit) | Ket: Takikardia
(2) Tekanan darah : 160/ 90mmHg (normal: 120/80mmHg) | Ket: -
(3) Akral : Kering, hangat (normal: Kering, hangat) | Ket: -
(4) CRT : < 2 detik (normal: < 2 detik) | Ket: -
(5) Suara Jantung : S1 S2 | Irama: Reguler Ireguler
(6) Suara tambahan: Murmur Gallop Lainnya: Tidak ada
3) Laboratorium/ Penunjang:
(1) Interpretasi EKG: Tidak ada

(2) Central Venous Pressure (CVP): - (normal: - ) | Ket: Tidak ada

4) Keadaan klinis lain :
(1) Warna Kulit : Sawo matang (normal: Sawo matang) | Ket: -
(2) Respiration Rate : 18 x/menit (normal: 16-20x/menit) | Ket: -
(3) Penurunan kesadaran: Ya Tidak
(4) Saturasi Oksigen: - (normal: - ) | Ket : -
(5) Produksi Urine: - ml/jam (normal: - ml/jam) | Ket: -
(6) Edema : Ya Tidak
(7) Distensi Vena Jugularis: Ya Tidak
(8) Hepatomegali: Ya Tidak
5) Masalah Keperawatan (D.007 s.d D.0017):
1. Tidak ada masalah keperawatan
 2. ____________________
3. ____________________
4. ____________________
3. NUTRISI DAN CAIRAN
1) Keluhan:
(1) Penurunan BB: Ya Tidak
(2) Keluhan urgency defekasi: Ya Tidak
(3) Nyeri Kram: Ya Tidak
(4) Defekasi: normal lembek cair kering | Frekuesi: ______
(5) Flatus: __________
(6) Keluhan Mual : Ya Tidak
(7) Muntah : Ya Tidak
(8) Regurgitasi : Ya Tidak
(9) Haus : Ya Tidak
2) Pemeriksaan Fisik :
(1) BB : Kg
(2) TB : Cm
(3) IMT : (normal: ) | Ket: _______
(4) Nadi : x/menit (normal: ) TD: / mmHg (normal: mmHg)
(5) Turgor kulit: detik (normal: detik) | Mukosa bibir: _________
(6) CRT: detik (normal: )
(7) Bising Usus: (normal: ) | Ket: ________
(8) Gangguan Mengunyah: Ya Tidak | Gangguan Menelan: Ya Tidak
(9) Membran Mukosa:
(10) Distensi Abdomen: Ya Tidak
(11) Edema : Anasarka Perife
(12) Balance Cairan:
Input : Output : | Ket : _____________
(13)Ikterus / Jaundice : Ya Tidak
3) Laboratorium:
(1) Serum Albumin : (normal: ) | Ket : _____________
 (2) Hepatomegali : Ya Tidak | Ket : _____________
(3) Hb : (normal: ) | Ket:______ | HCT: (normal: ) | Ket: _____
(4) Billirubin serum: mg/dl (normal: mg/dl) | Ket: _________

4) Keadaan klinis lain:

(1) Diare: Ya Tidak
(2) Sariawan: Ya Tidak
(3) Pernapasan: Ortopnea Dispnea
PND | Suara napas tambahan: ____________
(4) Kardiovaskular: JVP Peningkatan CVP Distensi vena jugular
(5) Kongesti Paru: Ya Tidak
5) Masalah Keperawatan (D.0018 s.d D.0040):
(1) Tidak ada masalah keperawatan
(2) _____________________
(3) _____________________
(4) _____________________

4. ELIMINASI
1) Keluhan:
(1) Miksi: Desakan berkemih Urin menetes Oliguri Nokturnia
Mengompol Enuresis Berkemih tidak tuntas
(2) BAB: Tdk mampu mengontrol Tidak mampu menunda | Frek:
Mengejan saat BAB________
Frekuensi: x/hari | Konsistensi:________Ket:_______
(3) Nokturnia: 1x/malam >1x/malam
(4) Inkontinensia Urine: Ya Tidak
(5) Sensasi berkemih: Ya Tidak
(6) Keluar urine patologis: Batuk Bersin Mengangkat beban | Jml: cc
(7) Intake: cc/hari
2) Pemeriksaan Fisik:
(1) Distensi kandung kemih: Ya Tidak
 (2) Peningkatan residu urine: Ya Tidak | Jumlah: cc
(3) Miksi: Frekuensi: /hari | Jumlah: cc/hari |warna:
(4) Kateter Urine: Ya Tidak | Hari ke:____Jenis:______Ukuran:____
(5) Balance Cairan: ________________
(6) Peristaltik usus: x/menit (normal: x/menit) | Ket:

3) Laboratorium:

4) Keadaan klinis lain:

5) Masalah Keperawatan (D.0040 s.d D.0052):

1. Tidak ada masalah keperawatan
2. ________________________
3. ________________________
4. ________________________

5. AKTIFITAS DAN ISTIRAHAT

1) Keluhan:
(1) Pergerakan Ekstremitas: Bebas Terbatas Tidak ada pergerakan
(2) Nyeri pergerakan: Ya Tidak
(3) Cemas saat bergerak: Ya Tidak
(4) Kelemahan fisik: Ya Tidak
(5) Keluhan tidur: Sulit memulai Sering terjaga Tidak puas tidur
Merasa kurang tenaga Lemah Penurunan libido
(6) Lainnya: Tidak ada
2) Pemeriksaan Fisik:
(1) Pemeriksaan Tonus Otot : Kaki : 5 – 5, Tangan : 5 - 5

(2) Gerakan sendi: normal kaku/ terbatas

 (3) HeartRate: 88 x/menit (normal: 60 – 80 x/menit)
(4) Pemenuhan aktifitas: Terasa cukup Merasa kurang
3) Laboratorium/ Penunjang:
(1) EKG : Tidak ada

(2) Lainnya: Tidak ada

4) Keadaan klinis lain:

(1) Sianosis: Ya Tidak
5) Masalah Keperawatan (D.0053 s.d D.0060):
1. Intoleransi aktivitas
2. ________________________
3. ________________________
4. ________________________

6. NEUROSENSORI
1) Keluhan:
(1) Nyeri Kepala: Ya Tidak
(2) Nyeri Dada: Ya Tidak
(3) Pandangan Kabur: Ya Tidak
(4) Konjungsi : Nasal Konjungtiva
(5) Parastesia: Ya Tidak
(6) Penurunan kemampuan mengingat: ________________
(7) Kesulitan menelan: Ya Tidak
(8) Keluhan Batuk: Ya Tidak | Tersedak: Ya Tidak
(9) Keluhan mual: Ya Tidak | Muntah: Ya Tidak
(10)Perpsepsi: Halusinasi Gelisah Salah persepsi

2) Pemeriksaan Fisik:
(1) Tingkat kesadaran:
 (2) GCS: E: V: M:
(3) Tekanan darah: / mmHg (normal: mmHg) | Ket:_______
(4) Nadi: x/menit (normal: x/menit) | Ket:_________
(5) RR: x/menit (normal: x/menit) | Ket:_________
(6) Pemeriksaan Reflek:
a. Refleks Fisiologis Patella Triceps Biseps
b. Refleks Patologis Babinsky Brudzinsky Kernig
c. Keluhan Pusing Ya Tidak

3) Laboratorium:
(1) _______________
(2) _______________
(3) _______________
4) Keadaan klinis lain:
(1) Bercak merah pada kulit: Ya Tidak
(2) Pucat di bawah lokasi cidera: Ya Tidak
(3) Menggigil: Ya Tidak
(4) Kemampuan mengunyah: Ya Tidak
(5) Nyeri epigastrik: Ya Tidak
(6) Lainnya:
a. ______________
b. ______________
c. ______________
d. ______________
5) Masalah Keperawatan (D.0061 s.d D.0068)
1. Tidak ada masalah keperawatan
2. ______________
3. ______________
4. ______________

7. REPRODUKSI DAN SEKSUALITAS

 1) Keluhan:
(1) Aktifitas seksual:
(2) Eksitasi seksual:
(3) Peran seksual:
(4) Hasrat seksual:
(5) Fungsi seksual:
(6) Keluhan nyeri seksual:
2) Pemeriksaan Fisik:

3) Laboratorium:

4) Keadaan klinis lain:

5) Masalah Keperawatan (D.0069 s.d D.0073)

(1) Tidak ada masalah keperawatan
(2) __________________
(3) __________________
(4) __________________

KATEGORI: PSIKOLOGIS
1. NYERI DAN KENYAMANAN
1) Keluhan:
(1) Rasa tidak nyaman: Ya Tidak
(2) Kesulitan tidur: Ya Tidak
(3) Keluhan gatal: Ya Tidak
 (4) Mual: Ya Tidak | Muntah: Ya Tidak
(5) Keluhan Lelah: Ya Tidak
(6) Gelisah: Ya Tidak | merasa tertekan: Ya Tidak
(7) Nyeri: Ya Tidak
(8) Lainnya: Tidak ada
2) Pemeriksaan Fisik:
(1) Tekanan darah: 160/70 mmHg (normal: 120/80 mmHg) | Ket: -
(2) Nadi: 88x/menit (normal: 60 – 80 x/menit) | Ket: -
(3) RR: 18 x/menit (normal: 16 – 20 x/menit) | Ket: -
(4) Pola Napas: -
(5) Pupil: - Ka: - Ki: -
(6) Tampak merintih/ Meringis: Ya Tidak
(7) Eliminasi: -
(8) Iritabilitas: -
(9) Kontraksi Uterus: -
(10) Luka Episiotomi: -
(11) Bengkakan Payudara: -
3) Laboratorium: Tidak ada

4) Keadaan klinis lain:

(1) Cidera/ Trauma:
(2) Infeksi:
(3) Sindroma Koronaria:
(4) Glaukoma:
(5) Uterus:

5) Masalah Keperawatan (D.0074 s.d D.0079)

(1) Nyeri akut
(2) _______________
(3) _______________
 (4) _______________

2. INTEGRITAS EGO
1) Keluhan:
(1) Merasa bingung: Ya Tidak | Merasa tdk berguna: Ya Tidak
(2) Merasa Khawatir: Ya Tidak | Respon kehilangan: ____________
(3) Sulit berkonsentrasi: Ya Tidak | Mimpi Buruk: _____________
(4) Ketidakberdayaan: Ya Tidak | Fobia: Ya Tidak
(5) Keluhan pusing: Ya Tidak | Gangguan Tidur: ___________
(6) Palpitasi : Ya Tidak | Anoreksia: Ya Tidak
(7) Bersedih: Ya Tidak | Perasaan bersalah: Ya Tidak

2) Pemeriksaan Fisik:
(1) RR: x/menit (Normal: x/menit) | Ket:_______
(2) Nadi: x/menit (Normal: x/menit) | Ket:_______
(3) Tekanan darah: / mmHg (Normal: / mmHg) | Ket:_______
(4) Tremor: Ya Tidak | Pucat: Ya Tidak
(5) Kontak mata: Baik Cukup Kurang
(6) Merasa gelisah : Ya Tidak
(7) Tegang : Ya Tidak | Marah : Ya Tidak
(8) Sulit Tidur : Ya Tidak
(9) Amputasi: Ya Tidak Ket: ____________
(10) Spiritual:
a. Tujuan hidup : _____________________
b. Makna hidup : _____________________
c. Keadaan Psikososial : _____________________
d. Ibadah : _____________________
e. Pandangan terhadap Tuhan : _____________________
f. Pandangan terhadap diri sendiri : _____________________
g. Pandangan terhadap lingkungan : _____________________
3) Keadaan klinis lain:
 (1) _________________
(2) _________________
(3) _________________
(4) _________________
(5) _________________
4) Masalah Keperawatan (D.0074 s.d D.0079)
(1) Tidak ada masalah keperawatan
(2) _________________
(3) _________________
(4) _________________

3. PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN

Kep. Anak

KATEGORI: PERILAKU
1. KEBERSIHAN DIRI
1) Keadaan klien terkait personal hygiene: ____________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________
2) Kemampuan Pemenuhan Personal Hygiene: ________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________
3) Hambatan pelaksanaan Personal Hygiene: __________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________
4) Masalah Keperawatan (D.0109)
(1) Tidak ada masalah keperawatan
(2) ______________________
2. PENYULUHAN DAN PEMBELAJARAN
Kep. Komunitas (D.0110 s.d D. 0117)

KATEGORI: RELASIONAL
1. Interaksi Sosial: _________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
2. Kemampuan komunikasi: _________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
3. Keadaan Sosial Keluarga: _________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

4. Peran sosial: ____________________________________________________

______________________________________________________________
______________________________________________________________
5. Diagnosa Keperawatan:
(1) _______________________
(2) _______________________
(3) _______________________
(4) _______________________
(5) _______________________

KATEGORI : LINGKUNGAN
 HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
TANGGAL
JENIS NILAI NORMAL

HEMATOLOGI
Haemoglobin L 13-18 / P 12-16 gr/dl
Hematokrit L 45-52 / P 37-47 %
LED L 0-15 / P 0-20 mm/jam
Lekosit 4,8-10,8 x 103/ Ul
Hitung jenis
Eosinofil 1-4 %
Basofil 0-2%
Stab 3-5%
Segment 54-62%
Limfosit 25-35%
Monosit 3-7%
Trombosit 150-450 x 10 3 /uL
Eritrosit L 4,7-6,1 / P 4,2 – 5,4 x 10
6/uL
MCV L 80-94 / P 81-99 fL
MCH 27-31 pg
MCHC 30-34 d/dL
Retikulosit 5-15 %
Hitung Eosinofil 50 – 350 mm
Hapusan Darah
Mikrositer
Normositer
Makrositer
Anisositosis
Poikilositosis
Hipokrom
Normokrom
Polikromasi
Golongan darah ABO
Rhesus
Masa perdarahan 1-3 menit
Masa pembekuan 6- 12 menit
PT/ control Beda s/d 2 detik
APTT/ control Beda s/d 7 detik
TAT
Viskositas darah
Viskositas plasma
Fibrinogen
Trombosit owren
Serum Iron
TIBC

Ferritin
G6PD
Coombs test Direk
Hb F
Resistensi Eritrosit min 0,36 – 0,30 %’
Resistensi Eritrosit max 0,45 – 0,38 %
Sel LE Negative
Malaria Negative
KIMIA KLINIK
Faal Hati
Bilirubin direk 0,10 – 0,40 md/dL
Bilirubin total s/d 1,10 mg/dL
Alkali Fosfatase 40-90 anak s/d 720 u/L
SGOT 2-19 u/L
SGPT 3-17 u/L
Gamma GT L 6-28 / p 4-18 u/L
Est Colin 3500-8500
Amylase s/d 100 u/L
Lipase s/d 60 u/L
Asam empedu 0-6 mg/dl
Albumin 3,5-5 g/dl
Globulin 2,6 – 3,6 g/dl
Total protein L 3-7 / P 5-6 mg/dl
Faal ginjal
BUN
Creatinin L < 80 / P <70 u/L
Uric Acid <10 u/L
Creatinin Clearance 226-451 u/L
Fasfatase Asam
Fosfat Prostase
Faal Jantung
CK – NAC 80-110 mg/dl
CK – MB s/d 140 mg/dl
LDH 80-110 mg/dl
Glukosa Darah
Glukosa Puasa
Glukosa 2 jam pp
Glukosa acak
HbAIC
Fruktosamin
Insulin
C.Peptide
Lemak
Kolesterol total 120-250 mg/dl
Kolesterol LDL <150 mg/dl
Kolesterol HDL >55 mg/dl
Triglyseride s/d 200 mg/dl
Total lipid 450-1000 mg/dl
Elektrolit
Na 133-155 mEq/L
K 3,6 – 5,1 mEq/L
Cl 97-113 mEq/L
Ca 8,4-10,2 mg/L
Phospor organic 2,5 – 4,8 mg/L
CO2 18,6 – 29 mmol/L
Mg
Analisa gas darah
pH 7,35 – 7,45

pCO2 35-45 mmHg

pO2 88-108 mmHg
HCO3 21-28 mmol/L
TCO2 21-27 mmol/L
BE -3,0 s/d +3,0 mmol/L
Sat O2 95-98 %
Imunoserologi
Hbs Ag Negative
Anti Hbs Negative
Anti Hbc Negative
Ig M anti Hbc Negative
Hbe Ag Negative
Anti Hbe Negative
Anti HAV Negative
Ig M anti HCV Negative
TORCH Negative
TPHA
VDRL Negative
Anti HIV Negative
Ig G anti DHF Negative
Ig M anti DHF Negative
RA Negative
ASLO Negative
CRP kuntitatif
CRP kualitatif s/d 6 mg/dl
LE test Negative
ANA
AFP s/d 8,6 ng/ml
CEA s/d 10 ng/ml
PSA
Widal
Thypi O Negative
Typhi H Negative
Paratyphi AO Negative
Paratyphi BO Negative
Biakan Empedu
Hormon
T3
T4
TSHS
FT4
URINE
Albumin Negative
Reduksi Negative
Urobilin Normal
Bilirubin Negative
Sediment
Eri 0 -3 pLp
Leko <5 pLp
Ephitel 5-5 pLp
Torak Negative
Kristal
pH 5-8
B.J 1,015- 1,025
Esbach Negative
Aceton Negative
Diacet Negative
Benc Jones Negative

Tes kehamilan

Faeses
Warna
Consist
Darah Negative
Lender Negative
Bensidin Negative
Amuba Negative
Kista Negative
Telur cacing Negative
Eritrosit Negative
Leukosit Negative
CAIRAN PLEURA ACITES
Rivalta Negative
Eritrosit Negative
Lekosit Negative
Hitung jenis
Limfosit
Netrofil
Glukosa
Total protein
LIQUOR CEREBRO SPINALIS
Warna Jernih
None Negative
Pandy Negative
Jumlah sel <10/3
Poli 1-2 / 3
Mono 2-4/ 3
Total protein 15-45 mg/dl
Glukosa 50-80 mg/dl
Sputum
ZN
Gram

LAIN-LAIN
 Data Penunjang

Nama Pasien : No. RM :

Tanggal : Ruang :
No. Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Ket

Lain-lain :
 Terapi

Nama Pasien : No. RM :

Ruang :
Tanggal No Rute Obat Dosis Jam

Lain-lain :
ANALISA DATA
 Nama Pasien : Tn. A No. RM :-
Tanggal : 08 Desember 2020 Ruang :-
NO TANGGAL DATA ETIOLOGI PROBLEM
1. 08 Desember Ds : Klien mengatakan nyeri di bagian kepala Agen pencedera Nyeri akut
2020 fisiologis
Do :
- Tampak meringis
- Bersikap protektif (mis : waspada,
posisi menghindari nyeri)
- Gelisah
- Frekuensi nadi meningkat
- Sulit tidur
2. 08 Desember Ds : Klien mengatakan terasa lelah Ketidak seimbangan Intoleransi
2020 antara suplai dan aktifitas
Do :
kebutuhan oksigen
- Frekuensi jantug meningkat >20% dari
kondisi istirahat.

- Tekanan darah berubah >20% dari

kondisi istirahat

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN:

1. Nyeri akut b/d agen pencedera fisiologis d/d mengatakan nyeri kepala, Bersikap protektif
(mis : waspada, posisi menghindari nyeri), gelisah, frekuensi nadi meningkat, sulit
tidur.
2. Intoleransi aktivitas b/d ketidak seimbagan antara suplai dan kebutuhan oksigen d/d klien
mengatakan lelah, frekuensi jantug meningkat >20% dari kondisi istirahat, tekanan darah
berubah >20% dari kondisi istirahat.
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. A No. RM :-

Tanggal : 08 Desember 2020 Ruang :-

No Diagnosa Luaran Intervensi Tindakan Paraf

1. Nyeri akut b/d Setelah dilakukan Intervensi Utama : Manajemen Nyeri
agen pencedera intervensi keperawatan Manajemen Nyeri Tindakan :
fisiologis d/d selama 1x8 jam maka 1) Identifikasi lokasi, karakteristik,
mengatakan tingkat nyeri menurun durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri kepala, dengan kriteria hasil : nyeri
Bersikap 1. Keluhan nyeri 2) Identifikasi skala nyeri
protektif (mis : menurun 3) Identifikasi faktor yang memperberat
waspada, posisi 2. Meringis menurun dan memperingan nyeri
menghindari 3. Sikapprotektif 4) Identifikasi pengetahuan dan
nyeri), gelisah, menurun keyakinan tentang nyeri
frekuensi nadi 4. Gelisah menurun 5) Identifikasi pengaruh nyeri terhadap
meningkat, sulit 5. Kesulitan tidur kualitas hidup
tidur. menurun 6) Berikan teknik nonfarmakologis unuk
6. Frekuensi nadi mengurangi rasa nyeri
membaik 7) Kontrol lingkungan yang
7. Tekanan darah memperberat rasa nyeri
membaik 8) Fasilitasi istirahat dan tidur
9) Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
dalam pemilihan strategi merdakan
nyeri.
10) Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
11) Jelaskan strategi meredakan nyeri
12) Anjurkan memonitor nyeri secara
 mandiri
13) Kolaborasi dalam pemberian
analgetik, jika perlu
Intervensi Utama: Pemberian Analgesik
Pemberian Analgesik Tindakan :
1. Identifikasi karakteristik nyeri (mis.
pencetus, pereda, kualitas, lokasi,
intensitas, frekuensi durasi)
2. Identifikasi riwayat alergi
3. Monitor tanda-tanda vital sebelum
dan sesudah pemberian analgesik
4. Monitor efektifitas analgesic
5. Diskusikan jenis analgesic yang
disukai untuk mencapai analgesika
optimal, jika perlu
6. Tetapkan target efektifitas analgesic
untuk mengoptimalkan respons pasien
7. Jelaskan efek terapi dan efek samping
obat
8. Kolaborasi pemberian dosis dan jenis
analgesic, sesuai indikasi
Intervensi Pendukung : Aromaterapi
Aromaterapi Tindakan :
1. Identifikasi pilihan aroma yang di
sukai dan tidak disukai
2. Identifikasi tingkat nyeri, stress,
kecemasan, dan alam perasaan
sebelum dan sesudah aromaterapi
3. Monitor ketidaknyamanan sebelum
dan setelah pemberian (mis. mual,
pusing)
4. Pilih minyak esensial yang tepat
sesuai dengan indikasi
 5. Berikan minyak esensial dengan
metode yang tepat
6. Ajarkan cara menyimpan minyak
esensial dengan tepat
7. Anjurkan menggunakan minyak
esensial secara bervariasi
8. Konsultasikan jenis dan dosis minyak
esensialyang tepat dan aman
2. Intoleransi Setelah dilakukan Intervensi Utama : Manajemen Energi
aktivitas b/d intervensi keperawatan Manajemen Energi Tindakan :
ketidak selama 1x8jam maka 1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh
seimbagan antara toleransi aktivitas yang mengakibatkan kelelahan
suplai dan meningkat dengan kriteria 2. Monitor kelelahan fisik dan
kebutuhan hasil : emosional
oksigen d/d klien 1. Frekuensi nadi 3. Monitor pola dan jam tidur
mengatakan meningkat 4. Sediakan lingkungan yang nyaman
lelah, frekuensi 2. Kemudahan dalam dan rendah stimulus
jantug meningkat melakukan aktivitas 5. Lakukan Latihan rentang gerak pasif
>20% dari sehari-hari meningkat dan dan/atau aktif
kondisi istirahat, 3. Keluhan lelah 6. Berikan aktivitas distraksi yang
tekanan darah menurun menenangkan
berubah >20% 4. Perasaan lemah 7. Anjurkan untuk tirah baring
dari kondisi 5. Tekanan darah 8. Anjurkan melakukan aktifitas secara
istirahat. membaik bertahap
9. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang
cara meningkatkan asupan makanan
Intervensi Utama : Terapi Aktivitas
Terapi Aktivitas Tindakan :
1. Identifikasi defisit aktivitas
2. Identifikasi kemampuan berpartisipasi
dalam aktivitas tertentu
3. Identifikasi sumberdaya untuk
aktivitas yang diinginkan
 4. Fasilitasi focus pada kemampuan,
bukan defisit yang di alami
5. Koordinasika pemilihan aktivitas
sesuai usia
6. Fasilitasi aktivitas fisik rutin (mis.
ambulasi, mobilisasi, perawatan diri)
sesuai kebutuhan
7. Jelaskan metode aktivitas sehari-hari,
jika perlu
8. Ajarkan cara melakukan aktifitas
yang dipilih
9. Anjurkan melakukan aktivitas fisik,
soasial, spiritual, dan kognitif dalam
menjaga fungsi dan kesehatan
10. Kolaborasi dengan terapis okupasi
dalam merencanakan dan memonitor
program aktivitas, jika sesuai
Intervensi Pendukung ; Dukungan Ambulasi
Dukungan Ambulasi Tindakan :
1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan
fisik lainnya
2. Identifikasi toleransi fisik melakukan
ambulasi
3. Monitor frekuensi jantung dan
tekanan darah sebelum memulai
ambulasi
4. Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan
alat bantu (mis. tongkat, kruk)
5. Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik,
jika perlu
6. Libatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan ambulasi
7. Jelaskan tujuan dan prosedur
 ambulasi
8. Anjurkan melakukan ambulasi dini
9. Ajarkan ambulasi sederhana yang
harus dilakukan (mis. berjalan dari
tempat tidur ke kursi roda, bejalan
dari tempat tidur ke kamar mandi,
berjalan sesuai toleransi)
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. A No. RM :-

Tanggal : 09 Desember 2020 Ruang :-
No Diagnosa Jam Implementasi Respon (S-O) TTD
1. Nyeri akut b/d 09.00 WIB 1. Mengidentifikasi lokasi, S : Klien mengatakan
agen pencedera karakteristik, durasi, nyerinya berkurang
fisiologis d/d frekuensi, kualitas, intensitas O : Klien tidak
mengatakan nyeri tampak meringis.
nyeri
kepala, Bersikap 09.30 WIB S : Klien mengatakan
protektif (mis : 2. Mengidentifikasi skala nyeri nyerinya berkurang
waspada, posisi O:
menghindari - Klien tidak
nyeri), gelisah, tampak meringis
frekuensi nadi - Skala nyeri : 3
meningkat, sulit 10.00 WIB
3. Mengontrol lingkungan yang S : Klien mengatakan
tidur.
nyerinya berkurang
memperberat rasa nyeri
bila istirahat dengan
lingkungan yang
nyaman (mis. tidak
ada kebisingan)
4. Menjelaskan penyebab, O:-
10.30 WIB periode, dan pemicu nyeri
S : Klien mengatakan
mengerti atas apa
yang sudah
dijelaskan oleh
perawat
5. Menjelaskan strategi O:-
meredakan nyeri
10.50 WIB
S : Klien mengatakan
mengerti atas apa
yang sudah
dijelaskan oleh
perawat strategi
untuk meredakan
nyeri
O:-
2. Intoleransi 14.00 WIB 1. Identifikasi gangguan fungsi S : Klien mengatakan
aktivitas b/d tubuh yang mengakibatkan lelah ketika berjalan
ketidak seimbagan kelelahan O : Klien sering
antara suplai dan berada dirumah,
kebutuhan oksigen jarang keluar rumah
d/d klien 14.15 WIB S : Klien mengatakan
mengatakan lelah, 2. Memonitor pola dan jam tidur pola tidurnya tidak
frekuensi jantug teratur
meningkat >20% O:
dari kondisi - Mata tampak
istirahat, tekanan cekung
darah berubah - Klien tidur 1
>20% dari kondisi
atau 2 kali
istirahat.
dalam sehari
14.30 WIB
3. Menyediakan lingkungan S : Klien mengatakan
nyaman dengan
nyaman dan rendah stimulus
lingkungan yang
(Mis. Cahaya, suara, endah cahaya, dan
kunjungan) tidak ada suara yang
mengganggu
O : Klien tampak
nyaman
14.50 WIB
S : Klien mengatakan
4. Melakukan Latihan rentang bersedia melakukan
gerak pasif dan dan/atau aktif latihan rentang gerak
pasif dan/atau aktif
O:
- Tonus otot :
 Ekstermitas
atas 5-5
 Ekstermitas
bawah 5-5
15.00 WIB

5. Menganjurkan melakukan S : Klien mengatakan

bersedia melakukan
aktivitas secara bertahap aktivtas secara
bertahap
O:-

EVALUASI KEPERAWATAN
 Nama Pasien : Tn. A No. RM :-
Tanggal : 10 Desember 2020 Ruang :-

NO Data (SO) Assesment (A) Planning (P) TTD

1. Ds : Klien mengatakan nyeri di Masalah Teratasi Intervensi
bagian kepala sudah berkurang Sebagian Dilanjutkan
Do :
- Tampak meringis (-)
- Bersikap protektif (mis :
waspada, posisi
menghindari nyeri) (-)
- Gelisah (-)
- Frekuensi nadi membaik
- Sulit tidur (-)
- Skala nyeri : 2
2. Ds : Klien mengatakan sudah Masalah Teratasi Intervensi
tidak lelah lagi pada saat Dipertahankan
beraktivitas
Do :
- Frekuensi jantung membaik
- Tekanan darah membaik :
140/80 mmHg
- Lemah (-)
- Lelah (-)