ASUHAN KEPERAWATAN

Tn.M DENGAN KASUS TUMOR PARU PADA GANGGUAN SISTEM PERNAPASAN

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Disusun Oleh:
Nama : Syahrizal Listyanto
NIM : 1811020298
Kelas : 5E Keperawatan S1

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN S1

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO
2020
 KASUS PEMICU

Sistem Pernapasan

Tn. M (24 tahun) dibawa ke IGD dengan kesadaran sopor, GSC: E3M2V2, skala nyeri 5 (face
scale), ada sumbatan jalan napas, sekret (+), stridor (+), pasien tampak sesak, dispneu, dipasang
oksigen NRM 10 lpm, rokhi (+). Hasil TTV: RR: 38 x/menit, Nadi: 108 x/menit, TD: 123/75
mmHg, SpO2: 78%, CRT , 2 detik, anemi (-), JVP 5+4 cmH2O, akral dingin, gambaran ECG
sinus takikardi. Hasil pemeriksaan USG sebelumnya: tumor sudah mendesak sampai ke karina
dan atrium kanan.
Nama Mahasiswa : Syahrizal Listyanto Nama Pasien : Tn. M

NIM : 1811020298 Umur : 24 tahun

Hari / Tanggal : Senin, 14 Desember 2020 Dx Medis : Tumor Paru

I. PENGKAJIAN
A. Primary Survey
Airway :
Look : adanya sumbatan jalan nafas
Listen : stridor (+)
Feel : terdapat sekret (+)
Breathing :
Look : Pasien tampak sesak, terpasang oksigen NRM 10 lpm, SpO2: 78%,
Listen : terdengar bunyi stridor (+), terdengar bunyi ronkhi (+)
Feel : nafas lambat, RR: 38 x/menit
Circulation :
Look : CRT <2 detik, ECG : sinus takikardi, anemi
Listen : TD: 123/75 mmHg, JVP 5+4 cmH2O
Feel : Nadi: 108 x/menit, akral terasa dingin
Disability :
Kesadaran pasien sopor dengan nilai GSC: E3M2V2, pasien merasa kesakitan
dengan skala nyeri 5
Exsposure :
Tidak ada fraktur atau luka

B. Secondary Survey (Keluhan Utama)

Pasien dibawa ke IGD dengan keluhan ada sumbatan jalan napas, pasien tampak
sesak dan terpasang oksigen NRM 10 Ipm. Hasil TTV: RR: 38 x/menit, Nadi: 108
x/menit, TD: 123/75 mmHg. Skala nyeri 5 (face scale), Terdengar suara ronkh
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Diagnosa Keperawatan

Implementasi dan
Diagnosa Keperawatan Pathway Evaluasi
Respon Pasien

- Bersihan jalan napas tidak efektif Bronchus 1. Memonitor adanya S :

↓
b.d sekresi yang tertahan retensi pada Pasien mengatakan sesak
Trauma oleh arus udara
Data Subjektif: (Tar rokok,paparan sputum pasien nafas sudah berkurang
industri)
- Pasien mengatakan sesak nafas Respon: melihat warna, O :
↓
Perubahan epitel silia dan konsistensi, bau, dan Pasien tampak tidak
mukosa/ulserasi Bronchus
Data Objektif: volume dahak untuk kesulitan lagi untuk bernafas
↓
- Adanya sumbatan jalan nafas Produksi Mukus meningkat dilakukan sputum A:
↓
- Pasien terpasang oksigen NRM 10Ipm 2. Mengatur posisi bersihan jalan napas teratasi
Menyumbat jalan nafas
- Terdengar suara ronkhi ↓ pasien semi-fowler sebagian
Sekret tertahan dijalan
- SpO2: 78% atau fowler. dengan kriteria hasil :
nafas
- TTV: RR: 38 x/menit, Nadi: 108 x/menit, ↓ Respon: Pasien bernapas
Bersihan jalan nafas Indikator A T A
TD: 123/75 mmHg dengan lega untuk
tidak efektif Produksi 1 4 2
mengurangi sesak nafas.
sputum
Rencana Keperawatan 3. Menganjurkan
SLKI: Bersihan jalan napas (hal:18 pasien untuk tarik Dispnea 1 4 3
L.01001) napas dalam Frekuensi 2 4 4
Kriteria hasil Awal Target melalui hidung napas
Produksi sputum 1 4 selama 4 detik, Pola napas 3 5 5
 Dispnea 1 4 ditahan selama 2
Frekuensi napas 2 4 detik, kemudian P :
Pola napas 3 5
keluarkan dari
pindahkan ke ruang rawat
SIKI: Latihan batuk efektif (hal: 142 mulut dengan bibir
inap
I.01006) mencucu
Observasi: (dibulatkan)
- Monitor adanya retensi sputum. selama 8 detik.
Terapeutik: Respon: Pasien
- Atur posisi semi-fowler atau mengeluarkan sekret yang
fowler. ada di tenggorokan
Edukasi: 4. Mengklaborasi
- Anjurkan tarik napas dalam melalui pemberian
hidung selama 4 detik, ditahan mukolitik atau
selama 2 detik, kemudian keluarkan ekspetoran, jika
dari mulut dengan bibir mencucu perlu.
(dibulatkan) selama 8 detik. Respon: Pemberian obat
Kolaborasi: unruk meredakan batuk
- Kolaborasi pemberian mukolitik berdahak
atau ekspetoran, jika perlu.