Angket Pengkajian Masyarakat Hipertensi Dan Lansia
Angket Pengkajian Masyarakat Hipertensi Dan Lansia
PETUNJUK PENGISIAN
1. Lingkarilah jawaban pada kolom yang disediakan sesuai dengan kondisi keluarga
2. Bila ada tanda titik titik, jawablah pertanyaan sesuai dengan keadaan keluarga
Nama KK : Lutfiaturromdonah
Alamat :
I. EKONOMI
1) Ya
2) TidakJika Ya, dimana/dalam bentuk apa ? :(1) Tabungan di Bank (3) Perhiasan(2)
Tanah (4) Lain-lain, sebutkan.....................
II. KEBUTUHAN NUTRISI
1) Ya
2) Tidak
1) Posyandu
2) Bidan/perawat
3) Puskesmas
4) Rumah sakit
5) Dokter
6) Dukun
7) lain – lain sebutkan......................
1) Mandiri
2) Dengan bantuan minimal
3) Dengan bantuan penuh
1) merokok
2) minum minuman keras
3) mengkonsumsi hanya makanan tertentu
4) tidak mandi
5) Lain – lain, sebutkan .........................
1) Ya
2) Tidak