ANGKET PENGKAJIAN MASYARAKAT

PETUNJUK PENGISIAN

1. Lingkarilah jawaban pada kolom yang disediakan sesuai dengan kondisi keluarga
2. Bila ada tanda titik titik, jawablah pertanyaan sesuai dengan keadaan keluarga
Nama KK : Tn. L
Umur : 74 th
Alamat : Semarang

NO NAMA HUB KK STATUS UMUR JENIS AGAMA PENDIDIKA PEKERJAAN

KELAMIN N
1 Ny. S Anak Menikah 50 th P Islam D3 Swasta
2 Tn. D Menantu Menikah 53 th L Islam SMP PNS
3 Tn. J Anak Belum 27 th L Islam S1 Swasta
menikah
4 Tn. C Anak Belum 23 th L Islam S1 Belum
menikah bekerja

I. EKONOMI

1. Berapakah penghasilan rata-rata keluarga setiap bulan ?

1) kurang dari Rp. 500.000

2) Rp. 500.000 – Rp. 1.000.000
3) Rp. 1.000.000 – Rp1.500.000
4) lebih dari Rp. 1.500.000 ˅
2. Berapakah pengeluaran keluarga tiap bulan ?
1) kurang dari Rp. 500.000
2) Rp. 500.000 – Rp. 1.000.000
3) Rp. 1.000.000 – Rp1.500.000
4) lebih dari Rp. 1.500.000 ˅

3. Apakah keluarga mempunyai tabungan ?

1) Ya ˅
2) TidakJika Ya, dimana/dalam bentuk apa ? :(1) Tabungan di Bank ˅ (3) Perhiasan(2)
Tanah (4) Lain-lain, sebutkan.....................
II. KEBUTUHAN NUTRISI

1. Cara penyajian makanan

1) Terbuka
2) Kadang tertutup
3) Tertutup ˅
2. Kebiasaan dalam mengelola air minum
1) Kadang dimasak
2) Tidak dimasak
3) Dimasak ˅
4) Lain-lain, sebutkan......
3. Kebiasaan keluarga dalam mengelola makanan
1) Tidak dicuci
2) Dipotong lalu dicuci ˅
3) Dicuci lalu dipotong
4) Lain-lain, sebutkan............

III. KONDISI LANSIA

1. Apakah lansia saat ini menderita penyakit ?

1) Ya ˅
2) Tidak
2. Jika ya, apa jenis penyakitnya
1) DM (Kencing Manis)
2) Rheumatik
3) Hipertensi (Tekanan Darah Tinggi) ˅
4) Osteoporosis (Tulang Keropos)
5) Stroke
6) Jantung
7) Asma
8) PPOM (Penyakit Paru Obstruktif Menahun)
9) TB Paru
10)Penyakit kulit
11)Penyakit hati/liver
12) Lain –lain,sebutkan..........................

3. Dengan adanya penyakit, sebutkan apa yang dilakukan :

1) Berobat ke sarana pelayanan kesehatan ˅

 2) berobat ke dukun
3) diobati sendiri, sebutkan
4) tidak diobati

4.Apakah Lansia rutin periksa kesehatannya ?

1) Ya ˅
2) Tidak

5.Bila ya, kemana ?

1) Posyandu ˅
2) Bidan/perawat
3) Puskesmas
4) Rumah sakit
5) Dokter
6) Dukun
7) lain – lain sebutkan......................

6. Bagaimana pemenuhan kebutuhan sehari hari ?

1) Mandiri ˅
2) Dengan bantuan minimal
3) Dengan bantuan penuh

7. Perilaku hidup yang tidak sehat pada Lansia

1) merokok ˅
2) minum minuman keras
3) mengkonsumsi hanya makanan tertentu
4) tidak mandi
5) Lain – lain, sebutkan .........................

8. Apakah ada permasalahan pada lansia ?

1) Ya ˅
2) Tidak

9.Jika ya, sebutkan

1) Lansia dengan penyakit ˅

2) Lansia umur > 70 tahun, hidup sendiri

10.Apakah tembok rumah terdapat pegangan tangan ?

 1) Ya
2) Tidak ˅

IV. HIPERTENSI (TEKANAN DARAH TINGGI)

1. Tekanan darah terakhir : 160 / 100 mmHg

Kapan tekanan darah terakhir diperiksa : 1 bulan yang lalu
2. Apakah dalam keluarga ada pantangan terhadap makanan tertentu
1) Tidak ada
2) Ada, sebutkan, tidak makan asin
3. Jenis makanan yang anda sukai dan anda makan ?
1) gorengan ˅
2) Jeroan
3) Makanan asin
4) Udang, kerang (kadang-kadang)
5) Sayur dan buah ˅
6) Lain-lain, sebutkan...................
4. Jenis minuman yang diminum setiap hari
1) Air putih ˅
2) Kopi ˅
3) Teh ˅
4) Lain-lain, sebutkan
5. Apakah anda sering memeriksakan tekanan darah ?
1) ya, 1 kali dalam sebulan atau bila ada keluhan
2) Tidak tentu
3) Tidak pernah
6. Apa yang anda lakukan saat keluhan tekanan darah tinggi anda kambuh ?
1) tidur
2) Banyak makan dari minum
3) Periksa
4) minum obat ˅
5) minum jamu
6) lain-lain, sebutkan...................
7. Apakah yang anda rasakan saat tekanan darah tinggi kambuh
1) Geliyeng ˅
2) Tengkuk kaku ˅
3) nafsu makan menurun
4) Kepala cekot-cekot ˅
5) lain-lain, sebutkan...................
8. Apakah anda mengetahui akibat dari tekanan darah tingi yang tidak terkontrol ?
 1) Ya
2) Tidak ˅
9. Apakah anda mengetahui obat tradisional untuk menurunkan tekanan darah tingi ?
1) ya, sebutkan kadang-kadang jus sledri dan mentimun
2) Tidak