PERHITUNGAN PREMI

JAMINAN KESEHATAN

Dj@zuly Ch – FKM Unair

 PREMI ?
❖ NILAI ATAU HARGA DARI MANFAAT (BENEFIT) YANG
DIDAPAT OLEH SESEORANG, PADA SAAT MENGIKUTI SUATU
PROGRAM JAMINAN TERTENTU, TERMASUK PROGRAM
JAMINAN PEMELIHARAAN KESEHATAN.

❖ PEMBAYARAN DARI TERTANGGUNG (PESERTA) KEPADA

PENANGGUNG (ASURANSI), SEBAGAI IMBALAN JASA ATAS
PENGALIHAN RISIKO KEPADA PENANGGUNG
Perhitungan Premi

Not Risk Related

Asuransi
(Proporsi
Sosial
Penghasilan)
Premi

Asuransi
Risk Related
Komersial
 PRINSIP BESARAN PREMI

1. Tidak memberatkan
2. Sesuai dengan benefit dan dapat memenuhi
kecukupan pemberian benefit
3. Dapat memenuhi kecukupan pengelolaan
4. Memenuhi prinsip keadilan “equity”
egaliter/libertarian
5. Melindungi dari kerugian
ASAS-ASAS PENENTUAN TINGKAT
PREMI

1. KECUKUPAN (ADECUACY)→ BI. YANKES

2. KEWAJARAN (REASONABLE-NESS
/COMPETITIVENESS) → ATP/WTP
3. KEADILAN (FAIR)
4. KESEDERHANAAN (SIMPLICITY)
5. FLEKSIBILITAS
(FLEXIBILITY/ADAPTABILITY)
6. KONSISTENSI (CONSISTENCY)
HARUS DIBUAT PREMI YANG BISA
MEMENUHI SEMUA PIHAK

KEPENTINGAN PIHAK YANG SATU

DENGAN PIHAK YANG LAIN BISA
BERLAWANAN
 KOMPONEN DASAR PREMI
1. PERKIRAAN KEBUTUHAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
→ PREMI MURNI/BERSIH (NET PREMIUM) / KAPITASI:

TINGKAT UTILISASI X UNIT COST X FREKWENSI

2. PERKIRAAN KEBUTUHAN BIAYA ADMINISTRASI

(LOADING):
– KONTIGENSI MARGIN
– BIAYA PENGELOLAAN
– PROFIT/KONTRIBUSI SURPLUS
2 TAHAP PERHITUNGAN
PREMI

1. MENGHITUNG KEBUTUHAN BIAYA

PELAYANAN KESEHATAN

2. MENGHITUNG DAN MENENTUKAN

BESARNYA BIAYA ADMINISTRASI
(LOADING)
INFORMASI UNTUK
MENGHITUNG KEBUTUHAN BIAYA
PELAYANAN KESEHATAN
1. PAKET PELAYANAN (BENEFIT) YANG AKAN
DIBERIKAN
2. TINGKAT UTILISASI & FREKUENSI UNTUK
SETIAP PELAYANAN (BENEFIT) YANG AKAN
DIBERIKAN → community based atau
facility based
3. UNIT COST / TARIF UNTUK SETIAP
PELAYANAN (BENEFIT) YANG AKAN
DIBERIKAN
Skema Probabilitas & Utilisasi

Sehat

Pelayanan Kesehatan
Populasi

Sakit

Tidak Pelayanan Kesehatan

Probabilitas Utilisasi
Tahap Perhitungan Kebutuhan Biaya
Pelayanan Kesehatan (Premi Murni
(Net Premium) / Kapitasi)

1. Menetapkan jenis pelayanan yang akan dicakup

2. Menghitung rate utilisasi / tingkat utilisasi dan
frekuensi untuk setiap jenis pelayanan yang akan
dicakup
3. Menghitung biaya per pelayanan (unit cost / tarif)
4. Menghitung biaya per kapita per bulan untuk tiap
pelayanan
5. Menjumlahkan biaya per kapita per bulan untuk
seluruh pelayanan
 BIAYA PENGELOLAAN (LOADING)
PER JENIS ASURANSI

Biaya Komersial Sosial-Nasional

Benefit (pure premium) 50-80% 95-97,2%
Loading :
a. Administrasi 3-10% 2,8-5%
b. Contigency / adverse 5-20% 0%
selection
c. Marketing 5-30% 0%
d. Profit 7-25% 0%
Pajak dll 1-5% 0%
 Premi Murni “Kapitasi”
& Premi Bruto “Premi”

◼ Premi Murni “Kapitasi” : biaya kapitasi /

biaya pelayanan kesehatan
➔ Tingkat Utilisasi x Unit Cost x Frekuensi

◼ Premi Bruto “Premi”:

➔ Premi Murni “Kapitasi” + Loading
Loading : Margin, Biaya Pengelolaan, Profit
Sekian dan
Terima Kasih