REGRESTASI KARTU ANGGOTA PGRI

PHOTO
PENGURUS CABANG :…………………………………………………… 3 X 4 CM

KETERANGAN DIRI

1 NAMA LENGKAP : muhidin

2 NOMOR POKOK ANGGOTA (NPA) : 6140900945
3 JABATAN ORGANISASI PGRI :
4 JENIS KELAMIN : laki laki
5 TEMPAT LAHIR : Rejosari ( OKU)
6 TANGGAL LAHIR : 13 Mei 1963
7 NO KTP : i1608091305630001
8 EMAIL : muhidi63@mail.com
9 AGAMA : islam
10 ALAMAT PROVINSI : Sumatera selatan
KABUPATEN : OKU.timur
KECAMATAN : Belitang mulya
KODE POST :
NO TLP :
11 IJAZAH TERAKHIR : sarjana( s1)
12 UNIT KERJA : SMA. n1.SS3
13 TMT :
14 STATUS : PNS
15 GOLONGAN : Iv.a
16 TINGKAT SEKOLAH : TK/SD/SMP/SMA/SMK*
17 STATUS LEMBAGA : NEGERI/SWASTA*
18 MENGAJAR :

KETERANGAN
* CORET YANG TIDAK PERLU
HARAP DITULIS DENGAN HURUF KAPITAL
PHOTO PAKAI BAJU PGRI DAN DI TULIS NAMA YANG MEMBUAT PERMOHONAN

……………………………………………….
NPA.
EGRESTASI KARTU ANGGOTA PGRI

PHOTO
3 X 4 CM

YANG MEMBUAT PERMOHONAN