FORMULIR PERMOHONAN MENGIKUTI WISUDA

UNIVERSITAS SRIWIJAYA

No. Registrasi: 02086767

Yth. Rektor
u.p Kepala BAAK
Universitas Sriwijaya
No. Ijazah (diisi oleh petugas BAAK)

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama/NIM : MUHAMMAD YAHYA THARMIZI / 08041381419073

Fakultas/Program : FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
Jurusan/Program Studi : BIOLOGI
Tempat Kuliah : INDRALAYA
Tempat Lahir : PRABUMULIH
Tanggal Lahir : 21 DESEMBER 1996
IPK : 2.86 Predikat Kelulusan: Sangat Memuaskan
JL.JENDERAL SUDIRMAN NO.357 KELURAHAN WONOSARI PRABUMULIH
Alamat Alumni :
UTARA, KOTA PRABUMULIH SUMATERA SELATAN
No. Telepon : 081386604093
E-Mail : ytharmizi21@gmail.com
Nama Orang Tua : BPK.MUHAMMAD HUSNI THAMRIN DAN IBU ZAINABA
Alamat Orang Tua : JL.JENDRAL SUDRIMAN NO.357 PRABUMULIH UTARA
Terdaftar di Unsri : Bulan: 08 Tahun: 2014
Tanggal Yudisium : 18 FEBRUARI 2020
Masa Studi : 5 tahun, 6 bulan

Judul T.A./Skripsi/Tesis/Disertasi:
KARAKTER MORFOLOGI BEBERAPA KULTIVAR PADI (ORYZA SATIVA L.) RAWA LEBAK DI OGAN KOMERING ULU
TIMUR SUMATERA SELATAN

Saya telah memenuhi semua persyaratan akademis serta administratif yang ditetapkan (Nilai, SPP, pinjaman buku, lab,
dan lain-lain) untuk mengikuti wisuda. Terlampir adalah berkas persyaratan yang diperlukan:

1. Bukti pembayaran biaya wisuda yang ditetapkan.

2. Fotokopi Daftar Nilai Akademik (Transkrip) dari Fakultas/Program sesuai format dan blanko yang ditetapkan.
3. Fotokopi judul halaman pengesahan Tugas Akhir/Skripsi/Tesis/Disertasi bagi jalur Pendidikan sarjana dan
Pascasarjana.
4. Kartu Pengenal Mahasiswa (KPM) asli.
5. Pasphoto Hitam Putih ukuran 3 x 4 cm, 4 lembar (laki-laki pakai jas, wanita pakai kebaya dimasukkan ke dalam
plastik, tulis Nama, Nim, Fakultas, Jurusan pada bagian belakang)
6. Biodata mahasiswa untuk pembuatan "Buku Alumni" sesuai dengan format yang ditetapkan.

Demikian, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Mengetahui, Indralaya, 30 Januari 2020

Ketua Jurusan/Bagian Mahasiswa ybs,
Program Studi

........................................ ........................................

Mengetahui/Menyetujui
Dekan/Direktur/Program

........................................
 BIODATA AKADEMIK ALUMNI
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
WISUDA KE - 146

No. Registrasi: 02086767

Nama Mahasiswa : MUHAMMAD YAHYA THARMIZI

NIM : 08041381419073
Fakultas/Program : FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
Program Studi : BIOLOGI
Konsentrasi :
Tempat Kuliah : INDRALAYA
Tempat Lahir : PRABUMULIH
Tanggal Lahir : 21 DESEMBER 1996
IPK : 2.86 Predikat Kelulusan: Sangat Memuaskan
JL.JENDERAL SUDIRMAN NO.357 KELURAHAN WONOSARI PRABUMULIH
Alamat Alumni :
UTARA, KOTA PRABUMULIH SUMATERA SELATAN
No. Telepon : 081386604093
E-Mail : ytharmizi21@gmail.com
Nama Orang Tua : BPK.MUHAMMAD HUSNI THAMRIN DAN IBU ZAINABA
Alamat Orang Tua : JL.JENDRAL SUDRIMAN NO.357 PRABUMULIH UTARA
Terdaftar di Unsri : Bulan: 08 Tahun: 2014
Tanggal Yudisium : 18 FEBRUARI 2020
Masa Studi : 5 tahun, 6 bulan

Judul T.A./Skripsi/Tesis/Disertasi:
KARAKTER MORFOLOGI BEBERAPA KULTIVAR PADI (ORYZA SATIVA L.) RAWA LEBAK DI OGAN KOMERING ULU
TIMUR SUMATERA SELATAN

Indralaya, 30 Januari 2020

Mahasiswa ybs,

........................................

Catatan:

1. Agar diisi dengan benar dan jelas (untuk dimuat dalam BUKU ALUMNI)
2. Formulir ini dapat diperbanyak sesuai dengan keperluan
 DATA ALUMNI
UNTUK TAYANGAN WISUDA UNSRI KE - 146

FOTO

4X6

BERWARNA

( DITULIS DENGAN HURUF CETAK / BALOK )

NAMA : ..........................................................................

NIM : ..........................................................................

FAKULTAS : ..........................................................................

JURUSAN/PRODI : ..........................................................................

IPK : ..........................................................................

PREDIKAT : DENGAN PUJIAN / SM / M

 - 146

- 146