PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MARGO MULYO
Desa Margo Mulyo Jlr.16 Kecamatan Muara Sugihan Kab Banyuasin
Email : Puskesmas16@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : ……./ SPT / PKM.MM/2020

Dasar : RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK Non Fisik
Puskesmas Margo Mulyo dalam rangka Pertemuan penyusunan RAB
Kegiatan BOK Tahun Anggaran 2021

KEPALA UPT PUSKESMAS MARGO MULYO

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : Yuspita Mardalena

Nip : 168404232017042 008
Pangkat/ Golongan : II.C
Jabatan : Bendahara Pembantu BOK

2. Nama : Maryanto, S.Kep, Ners

Nip : -
Pangkat/ gol : -
Jabatan : Staf Admin BOK

Tujuan Perjalanan : OPI Indah Hotel

Lama Perjalanan : 2 (dua) Hari

Untuk : Pertemuan penyusunan RAB Kegiatan BOK Tahun Anggaran 2021, pada
tanggal 30-31 Oktober 2020.

Dikeluarkan di : Margo Mulyo

Pada Tanggal : 29 Oktober 2020

Kepala UPT PKM Margo Mulyo

Kabupaten Banyuasin

Hj. Martini, SKM

NIP. 19681004 198803 2004
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MARGO MULYO
Desa Margo Mulyo Jlr.16 Kecamatan Muara Sugihan Kab Banyuasin
Email : Puskesmas16@gmail.com

Nomor : /SPPD/PKM.MM/2020

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1 Pejabat berwenang yang memberi : Kepala UPT Puskesmas Margo Mulyo

perintah

2 Nama / Nip pegawai yang diperintahkan : Yuspita Mardalena, AMKeb

Nip. 168404232017042 008

3 a. Pangkat dan golongan ruang gaji menurut : a.

PP No.10 Tahun 2008 b. Bendahara Pembantu BOK
b. Jabatan/Instansi c.
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan

4 Maksud Perjalanan Dinas : Pertemuan BOK

5 Alat angkut di pergunakan : Kendaraan Umum ( Speed Boat )

6 a. Tempat berangkat : a. PKM Margo Mulyo

b. Tempat tujuan b. OPI Indah Hotel

7 a. Lama perjalanan dinas : a. 2 (dua) hari

b.Tanggal berangkat b. 30 Oktober 2020
c. Tanggal harus kembali c. 31 Oktober 2020

8 Pengikut Nama : Tanggal lahir Keterangan

a. Maryanto, S.Kep, Ners a. 8 Juli 92

9 Pembebanan anggaran :
a. Instansi a. Puskesmas Margo Mulyo
b. Mata Anggaran b. 5.2.2.15.01

10 Keterangan lain-lain

DIKELUARKAN DI : Margo Mulyo

PADA TANGGAL : 29 Oktober 2020
Kepala UPT Puskesmas Margomulyo
Kabupaten Banyuasin

Hj. Martini, SKM

NIP. 19681004 198803 2004
 SPPD No :
I Berangkat dari : UPT PKM Margo Mulyo
(Tempat kedudukan)
Pada tanggal : 30 Oktober 2020
Ke : OPI Indah Hotel

Kepala UPT PKM Mago Mulyo

Hj. Martini, SKM

NIP. 19681004 198803 2004

II Tiba di : OPI Indah Hotel Berangkat dari : OPI Indah Hotel

Pada Tanggal : 30 Oktober 2020 Ke : UPT PKM Margo Mulyo
Pada Tanggal : 31 Oktober 2020

Kasi Kesga Gizi Masyarakat Kasi Kesga Gizi Masyarakat

Wardiyah, SKM, M.Kes Wardiyah, SKM, M.Kes

NIP. 197408091993012001 NIP. 197408091993012001

III Tiba di :...................................... Berangkat dari :............................................

Pada Tanggal :..................................... Ke :............................................
Pada tanggal :............................................

Kepala........................... Kepala...........................

.................................... ....................................

IV Tiba Kembali di : UPT PKM Margo Mulyo Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
Pada Tanggal : 31 Oktober 2020 perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya.

Ka. UPT PKM Margo Mulyo Kuasa Pengguna Anggaran

Hj. Martini, SKM Hj. Martini, SKM

NIP. 19681004 198803 2004 NIP. 19681004 198803 2004

V Catatan lain-lain

VI Perhatian
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas,para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalain, dan kealpaannya.